擇期手術(shù)治療跟骨骨折44例臨床分析

侯著虎，王國軍，高青松 （江陵縣人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州434100）

近年以來，隨著交通事故、墜落傷等高能量損傷的增多，跟骨骨折也日益增多。跟骨骨折75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，65%伴有跟踝關(guān)節(jié)損傷。若采用非手術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不易恢復(fù)其形態(tài)，常遺留跟骨的畸形愈合，負(fù)重后疼痛等一些后遺癥。從2006年4月至2012年12月我科采用外側(cè)“L”型切口手術(shù)治療跟骨骨折41例 （44足），效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組41例44足，男32例35足，女9例9足。年齡17～51歲，平均年齡32.5歲。墜落傷28例31足，交通事故損傷8例，其他傷5例。全部為閉合性骨折。按SandersCT進(jìn)行分型［1］：Ⅱ型10足，Ⅲ型25足，Ⅳ型9足。伴有全身其他骨折共8例。其中，胸腰椎壓縮性骨折5例，股骨干骨折1例，肱骨外科頸粉碎性骨折1例，橈骨遠(yuǎn)端骨折1例。術(shù)前我們對所有跟骨骨折常規(guī)行側(cè)位、軸位X線檢查及冠狀位CT掃描，充分了解跟骨骨折后的三維結(jié)構(gòu)受損情況。術(shù)前時(shí)間為7～14d，平均9d。

1.2 手術(shù)方法

患者采取患側(cè)向上的側(cè)臥位。采用硬脊膜外麻醉或B超神經(jīng)干阻滯麻醉，在下肢止血帶作用下，選擇跟骨外側(cè)“L”型切口，切口始于外踝上方3～5cm、跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱后緣連線的中點(diǎn)，切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平，再折向前，“L”型轉(zhuǎn)角應(yīng)大于90°。至第5跖骨基底近側(cè)1cm處略向上。顯露腓腸神經(jīng)并予保護(hù)。皮膚切開時(shí)盡量做到直接切至骨膜，作銳性剝離。盡量不使用電刀，以免術(shù)后因血液循環(huán)而發(fā)生皮膚壞死。緊貼跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)，吊線牽開皮膚。在腓骨長肌腱鞘深面將跟骨外側(cè)所有軟組織連同骨膜向上掀起，形成全厚皮瓣。顯露跟骨體外側(cè)、距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面。直視下了解骨折的類型及移位程度。對不能直視跟骨塌陷程度的骨折患者，行跟骨體外側(cè)壁皮質(zhì)翻開，同時(shí)跟骨內(nèi)翻即可清晰顯露距下關(guān)節(jié)和跟骨后關(guān)節(jié)面。對恢復(fù)跟骨的長度及高度，我們采用如下幾步來使骨折快速良好的復(fù)位：一牽，大巾鉗位于跟骨結(jié)節(jié)上方，向下牽引跟腱。二撬，牽引下骨刀根據(jù)距骨關(guān)節(jié)面，撬起協(xié)助恢復(fù)后關(guān)節(jié)形態(tài)。三穿，一旦后關(guān)節(jié)面位置恢復(fù)，用2mm克式針將較大的骨塊釘在距骨上。維持復(fù)位的狀態(tài)。按照上述一牽二撬三穿操作，即可完成跟骨高度、長度、后關(guān)節(jié)面的恢復(fù)。Bohler's角、Gissan's角在C型臂X線機(jī)透視下可顯示已恢復(fù)。對于Sander's分型四型骨折外側(cè)壁膨出，跟骨增粗明顯，在克式針維持正常的復(fù)位位置時(shí)，可使用錘擊跟骨體部，使其骨質(zhì)缺損間隙消失，而不必植骨。沖洗后將跟骨鈦板塑形后置于跟骨外側(cè)面，按照三點(diǎn)固定原理，固定于跟骨前部、載距突及粗隆部。取出固定跟距骨關(guān)系的克式針后，再次沖洗后檢查內(nèi)固定牢靠情況及活動度。術(shù)后常規(guī)皮瓣下置負(fù)壓引流管引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，不使用外固定。術(shù)后即行足趾活動。術(shù)后48h左右拔除引流管。術(shù)后抗生素使用3d。術(shù)后3d行患足底滾啤酒瓶鍛煉。術(shù)后3周拆線。每月復(fù)查X關(guān)片，2～3月逐漸負(fù)重行走。

1.4 結(jié)果

本組41例44足均獲隨訪，隨訪4～15個(gè)月，平均11.5月。按Maryland足部評分系統(tǒng)［2］評價(jià)術(shù)后功能，優(yōu)40例，良3例，可1例，優(yōu)率達(dá)97.7%。所有患者跟骨Bohler's角及Gissan's角均恢復(fù)正常范圍，均未發(fā)生切口感染。

2 討 論

2.1 擇期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

目前學(xué)者們對跟骨骨折是否進(jìn)行早期的復(fù)位內(nèi)固定存在爭議［3］。在骨折發(fā)生的同時(shí)，也同樣造成了跟部軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，跟骨骨折的早期，足踝部的腫脹嚴(yán)重。跟骨粉碎性骨折的產(chǎn)生多為嚴(yán)重創(chuàng)傷，為高能量損傷，皮膚易出現(xiàn)張力性水皰。暴力的損傷加手術(shù)的軟組織剝離雙重?fù)p傷，直接增加了術(shù)后皮膚切口的壞死率。所以，我們認(rèn)為暴力的損傷加急診手術(shù)發(fā)生皮膚壞死的可能性及風(fēng)險(xiǎn)較大，傷后7～14d，待足踝部腫脹基本消退，皮膚出現(xiàn)皺褶后再手術(shù)對切口的順利愈合有明顯的提高。擇期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)就是使軟組織在傷后能夠有時(shí)間進(jìn)行部分修復(fù)，組織間水腫消退，手術(shù)空間增加，術(shù)中暴露更充分，避免了軟組織在急診手術(shù)時(shí)為了獲得更好的視野而加大切口和牽拉損傷，也避免了在損傷期與手術(shù)創(chuàng)傷的雙重打擊；更利于手術(shù)醫(yī)生的術(shù)前準(zhǔn)備，明顯減少醫(yī)療糾紛和事故，也利于降低手術(shù)難度；局部軟組織腫脹基本消退后，術(shù)中顯露、術(shù)后皮膚無張力或低張力縫合更具優(yōu)勢。Carr等［4］和Sanders［5］均認(rèn)為約在傷后7～14d，腫脹消退后為理想的手術(shù)時(shí)機(jī)。

2.2 跟骨骨折的手術(shù)操作技巧及注意事項(xiàng)

1）術(shù)中保護(hù)皮緣等軟組織。采用外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口，轉(zhuǎn)角應(yīng)盡量超過90°，操作時(shí)遵循Lim等［6］推薦的方法，充氣止血下，跟骨外側(cè)帶骨膜全層皮瓣銳性剝離，不使用電力，皮瓣吊線牽開，輔助克氏針皮瓣間斷牽引暴露手術(shù)視野，有效保護(hù)軟組織的血供防止切口皮緣壞死，外側(cè)切口可以廣泛的顯露跟骰關(guān)節(jié)面。術(shù)中保護(hù)腓腸神經(jīng)，手術(shù)刀盡量一刀見骨，將骨膜連同軟組織以及腓骨長短肌肌腱一起向上掀起，并使用絲線懸吊牽開，保護(hù)軟組織內(nèi)血液循環(huán)。

2）骨折的解剖復(fù)位。直視了解骨折的類型及移位程度，對不能直視跟骨塌陷程度的骨折患者，骨刀將跟骨外側(cè)壁皮質(zhì)翻開，同時(shí)內(nèi)翻即可清晰顯露距下關(guān)節(jié)和跟骨后關(guān)節(jié)面，骨折復(fù)位時(shí)采用一牽、二撬、三穿完成復(fù)位，必要時(shí)可使錘擊跟骨體部，使其骨質(zhì)缺損間隙消失。一牽，大巾鉗位于跟骨結(jié)節(jié)上方，向下牽引跟腱。二撬，牽引下骨刀根據(jù)距骨關(guān)節(jié)面，撬起協(xié)助恢復(fù)后關(guān)節(jié)形態(tài)。三穿，一旦后關(guān)節(jié)面位置恢復(fù)，用2mm克式針將較大的骨塊釘在距骨上。維持復(fù)位的狀態(tài)。按照上述的“一牽、二撬、三穿”操作，即可完成跟骨高度、長度及后關(guān)節(jié)面的恢復(fù)。Bohler's角Gissan1角在透視下可恢復(fù)正常。對于Sander's四型骨折，跟骨外側(cè)壁膨出，跟骨粗隆明顯，可使用簡單的錘擊暴力予以復(fù)位，使跟骨體部的骨折間隙消失，而不必植骨。

3）內(nèi)固定物的選擇與固定。跟骨板的形態(tài)及螺釘，注意鋼板放置的方向?yàn)檎欠较?，三點(diǎn)固定原則。固定載距突處的兩顆螺釘尤為重要，螺釘盡量打滿并穿過跟骨內(nèi)側(cè)壁。跟骨鋼板的應(yīng)用使復(fù)雜跟骨骨折很容易達(dá)到可靠的固下。在跟骨的內(nèi)外側(cè)壁都要有堅(jiān)強(qiáng)的支撐點(diǎn)，使跟骨外側(cè)壁與鋼板通過螺釘固定成為一個(gè)整體，給外側(cè)破損骨塊提供新的堅(jiān)強(qiáng)支撐點(diǎn)，從而達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)可靠的固定效果。為了產(chǎn)生最佳固定效果，在跟骨的外側(cè)壁使用鋼板固定時(shí)，應(yīng)遵循三點(diǎn)固定的原則，即載距突、跟骨粗隆和跟骨前部或骰骨為三個(gè)常規(guī)固定點(diǎn)，當(dāng)伴有跟骨骰關(guān)節(jié)面骨折時(shí)，常需要將骰骨也作為一個(gè)固定點(diǎn)，使骨折部穩(wěn)定。

4）對是否植骨的選擇。部分學(xué)者認(rèn)為骨缺損需植骨處理，但Letorunel等［7］認(rèn)為不需要植骨，跟骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，介于跟骨中和三角區(qū)的存在。正常少數(shù)人三角區(qū)內(nèi)骨小梁完全缺如。植骨可能妨礙關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位，且存在植骨并發(fā)癥的危險(xiǎn)。對大多數(shù)病人我們不予植骨。骨缺損明顯，在行手術(shù)復(fù)位操作時(shí)，使用錘擊可使其骨質(zhì)缺損間隙縮小，或消失，而不必植骨。

5）術(shù)后處理。術(shù)后常規(guī)做切口引流，避免切口內(nèi)積血，預(yù)防血腫，也避免了切口的廣泛滲血，防止細(xì)菌侵入引起感染。對于皮膚縫合，我們多采用全層高低褥式縫合，有效降低了因皮瓣的血供而產(chǎn)生的壞死。術(shù)后足底啤酒瓶滾動鍛煉，是為了早期重建足弓。

總之，熟悉跟骨解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，把握手術(shù)時(shí)機(jī)與入路，術(shù)中盡量做到無創(chuàng)傷輕柔操作，良好的復(fù)位技術(shù)、內(nèi)固定的選擇及術(shù)后的處理及功能鍛煉可還患者一個(gè)滿意的跟骨。

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