老年糖尿病患者低血糖的原因與防治策略

張 丹 （常州市第七人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 常州213011）

隨著人們對(duì)健康意識(shí)的加強(qiáng)和健康體檢的廣泛普及，許多老年人被明確診斷為2型糖尿病，開始接受口服藥物或胰島素治療以控制血糖，在此過程中低血糖的發(fā)生率并不低?，F(xiàn)對(duì)我院2005年1月至2012年6月住院治療的53例低血糖患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組53例患者均明確診斷為2型糖尿病，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)以2010年版《中國2型糖尿病防治指南》為準(zhǔn)，即接受藥物治療的糖尿病患者，血糖水平≤3.9mmol／L就屬低血糖范疇［1］。其中男性13例，女性40例。年齡62～90歲。糖尿病病程為1周～40年?？诜幬镏委熣?2例，皮下注射胰島素者11例。發(fā)作時(shí)血糖濃度0.9～3.6mmol／L。

1.2 藥物性原因

35例為口服降糖藥引起，占66.04%，其中促泌劑類藥物25例，促泌劑與雙胍類聯(lián)用10例；11例因皮下注射胰島素引起，占20.75%；4例為患者自購藥物所致，占7.55%；其余3例原因不明，占5.66%。

1.3 誘因

進(jìn)食減少或延遲進(jìn)食25例，腹瀉、嘔吐10例，藥物過量12例，藥物配伍使用不當(dāng)3例，原因不明3例。

1.4 臨床表現(xiàn)

以交感神經(jīng)興奮癥狀為主的患者僅占17例，主要表現(xiàn)為心悸、出汗、饑餓感等；以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的患者高達(dá)36例，其中18例以昏迷就診，14例表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊，3例表現(xiàn)為失語、肢體無力，1例表現(xiàn)為煩躁不安、行為異常。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸

所有患者一經(jīng)確診立即給予靜脈推注50%葡萄糖20～40ml，以后根據(jù)臨床癥狀及血糖監(jiān)測結(jié)果持續(xù)靜脈滴注5%～10%葡萄糖溶液直至患者意識(shí)轉(zhuǎn)清、低血糖癥狀完全消除，其中僅有1例女性患者因昏迷時(shí)間長達(dá)9h才被送診，延誤了治療時(shí)機(jī)而最終死亡，其余52例患者血糖均調(diào)整平穩(wěn)而出院，部分患者暫時(shí)停用降糖藥，其余患者經(jīng)調(diào)整降糖藥劑量后血糖控制良好。

2 討 論

低血糖癥是指血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol／L而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合征，可因多種病因所引起，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，癥狀表現(xiàn)有較大的個(gè)體差異。它是臨床常見的疾病之一，也是糖尿病治療過程中經(jīng)常出現(xiàn)的急性并發(fā)癥之一，若處理不及時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡［2］。這一概念主要針對(duì)的是非糖尿病患者而言，糖尿病低血糖是指糖尿病患者在藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者不適甚至生命危險(xiǎn)，也是糖尿病達(dá)標(biāo)的主要障礙［1］。Cryer等［3］推薦，接受藥物治療的糖尿病患者在血糖濃度≤3.9mmol／L時(shí)應(yīng)注意有可能發(fā)生低血糖。這一數(shù)值接近吸收后血糖水平的低限，也接近激活生理性血糖反向調(diào)節(jié)機(jī)制的血糖閾值。

據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［4］顯示，老年藥物性低血糖癥其死亡率達(dá)10.0%，并有22.5%的患者遺留不同程度的腦損害。本組病例中1例患者因昏迷時(shí)間長達(dá)9h，造成了不可逆的腦損害，最終導(dǎo)致死亡。因此，在糖尿病的治療過程中不能一味強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化治療控制血糖，如何避免低血糖事件的發(fā)生也是重點(diǎn)之一。

本組資料顯示，老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見原因是藥源性，誘因以飲食因素為首，同時(shí)提示老年人發(fā)生低血糖時(shí)，典型的交感神經(jīng)興奮癥狀并不多見，大部分是以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴，容易被誤診為腦血管疾病。因此對(duì)于接診意識(shí)障礙的患者時(shí)，不能忽視有存在低血糖的可能，急診快速末梢血糖測定可以在第一時(shí)間明確診斷。

針對(duì)低血糖的一系列原因和誘因，可以采取相應(yīng)的防治策略。①胰島素或胰島素促泌劑：應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量，老年患者的血糖控制目標(biāo)需適當(dāng)放寬，不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)“達(dá)標(biāo)”。②飲食不規(guī)律或進(jìn)食過少：指導(dǎo)患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥劑量，甚至?xí)簳r(shí)停用，盡可能事前考慮到這種可能從而提前做好準(zhǔn)備，家屬應(yīng)起到協(xié)助、監(jiān)督的作用。③出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、感染等情況時(shí)：加強(qiáng)自我監(jiān)測意識(shí)，根據(jù)血糖水平相應(yīng)減少或增加降糖藥的劑量，最好經(jīng)?？漆t(yī)師指導(dǎo)，同時(shí)注重空腹和餐后血糖的監(jiān)測。④很多老年患者由于缺乏相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，盲目相信偏方，加上報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)的錯(cuò)誤引導(dǎo)，常常不惜花費(fèi)較多金錢去購買所謂的“特效藥”，奢望可以根治糖尿病。對(duì)此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心解釋，正確引導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)健康知識(shí)的普及、宣傳，提高患者及其家屬對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)。⑤反復(fù)發(fā)生低血糖：應(yīng)根據(jù)病人的具體情況制定個(gè)體化降糖方案，必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)。⑥對(duì)于既往有過低血糖事件的老年人，應(yīng)積極預(yù)防夜間低血糖、無癥狀低血糖的發(fā)生，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)調(diào)高。

總之，老年人由于自身抵抗力下降，往往同時(shí)合并高血壓病、心臟病或肝腎功能不全等多種疾病。在治療糖尿病的過程中易于發(fā)生低血糖事件，而臨床癥狀常常不典型，容易造成漏診、誤診，反復(fù)發(fā)生低血糖又可降低患者的防御機(jī)制，故應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，降低死亡率，否則將造成不可逆的損害。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) .中國2型糖尿病防治指南 ［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：33.

［2］陸再英，鐘南山 .內(nèi)科學(xué) ［M］.7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：794－798.

［3］Cryer PE，xelrod L，Grossman AB，et al.Evaluation and management of adult hypoglycemic oisorders：an endocrine society clinical practice guideline ［J］.J Clin Endocrinol Metab，2009，94 （3）：709－728.

［4］張海雄.120例老年2型糖尿病患者藥物性低血糖的相關(guān)因素分析 ［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30（7）：70－71.