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    閉合型外傷性縱隔氣腫28例治療體會(huì)

    2013-03-31 02:12:29陳東祥馮勇軍
    關(guān)鍵詞:氣腫外傷性閉式

    陳東祥,馮勇軍

    何 武,李明忠 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院外科,湖北 荊州434000)

    閉合型外傷性縱隔氣腫起病急、變化快,特別是張力性縱隔氣腫可嚴(yán)重影響患者呼吸循環(huán)功能,并成為胸部創(chuàng)傷早期死亡的原因之一,往往需緊急處理。我科2009年1月至2012年8月共診治28例閉合型外傷性縱隔氣腫,外科治療效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象

    2009年1月至2012年8月我科收治的閉合型外傷性縱隔氣腫28例,其中男22例,女6例。年齡19~67歲,平均40.6歲。9例為車禍傷,13例為墜落傷,6例為鈍器擊傷。全組病例中除6例為單純性創(chuàng)傷性縱隔氣腫外,14例合并肋骨骨折,13例合并至少一側(cè)氣胸,1例合并支氣管撕裂。

    1.2 臨床表現(xiàn)

    所有病例都出現(xiàn)不同程度的胸悶、呼吸困難等癥狀,并有不同程度頸、胸部皮下氣腫及捻發(fā)音,6例患者伴休克性血壓,8例不能平臥。本組22例經(jīng)胸部CT證實(shí)縱隔內(nèi)有氣體影,心臟邊緣可見透光帶,6例患者出現(xiàn)休克性血壓,經(jīng)緊急床邊縱隔切開排氣證實(shí)。

    1.3 治療方法

    1.3.1 縱隔引流 16例患者行縱隔引流,采用0.25%利多卡因局部麻醉,在胸骨切跡上1~2cm處作長約3~4cm橫切口,依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌淺層,分開胸骨舌骨肌束,剪開氣管前筋膜,用手指沿氣管前間隙內(nèi)向下鈍性分離,達(dá)氣管隆突部位,使氣體充分溢出減壓。置入引流管或引流片,縫扎固定,或者排出氣體后切口敞開,外蓋清潔紗布。6例患者出現(xiàn)頸、胸部皮下氣腫伴休克性血壓,緊急床邊縱隔切開。

    1.3.2 胸腔閉式引流 13例患者合并有一側(cè)或雙側(cè)氣胸,行胸腔閉式引流術(shù)。局麻成功后,于患側(cè)鎖骨中線第2肋間做長約2~3cm切口,用2把彎血管鉗交替鈍性分離胸壁肌層,于肋骨上緣穿破壁層胸膜進(jìn)入胸腔,置入胸腔閉式引流管,縫扎固定。其中1例血?dú)庑亻]式引流48h,發(fā)現(xiàn)持續(xù)漏氣者,經(jīng)支氣管鏡檢查,發(fā)現(xiàn)氣管隆突上膜部撕裂約0.8cm,但X線示肺復(fù)張良好,繼續(xù)胸閉式引流,患者2周后出院。

    1.3.3 保守治療 3例少量縱隔氣腫行保守治療,1周后自行吸收。28例患者均行胸壁皮下針刺排氣,胸帶固定。

    2 結(jié) 果

    本組病例中,13例為墜落傷,9例為車禍傷,6例為鈍器擊傷。首發(fā)表現(xiàn)均為縱隔氣腫,最常見的癥狀為頸胸部皮下氣腫25例 (89.3%)、胸骨后不適3例 (10.7%)。所有病例都出現(xiàn)不同程度的胸悶、呼吸困難等癥狀,并有不同程度頸、胸部皮下氣腫及捻發(fā)音,6例患者出現(xiàn)休克性血壓,8例不能平臥。本組22例經(jīng)胸部CT證實(shí)縱隔內(nèi)有氣體影,心臟邊緣可見透光帶,6例經(jīng)緊急床邊縱隔切開排氣證實(shí)。所有患者均恢復(fù)良好,隨訪5月~2年,無縱隔氣腫復(fù)發(fā)。

    3 討 論

    閉合型外傷性縱隔氣腫多發(fā)生于胸部撞擊傷或擠壓傷,縱隔氣腫的臨床癥狀主要與縱隔積氣量、縱隔氣腫產(chǎn)生的速度及對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響的程度等因素有關(guān)。少量積氣患者可完全無癥狀,積氣較多壓力較高時(shí),患者可出現(xiàn)不同程度的胸悶、胸骨后疼痛、呼吸困難等癥狀,并有不同程度頸、胸部皮下氣腫及捻發(fā)音。大量的縱隔內(nèi)積氣或合并有張力性氣胸者,臨床表現(xiàn)常見癥狀為頸胸部皮下氣腫。若伴有嚴(yán)重呼吸困難、煩躁不安或意識(shí)模糊,甚至昏迷、血壓下降者,若不及時(shí)搶救可很快危及生命。其張力性縱隔氣腫可嚴(yán)重影響患者呼吸循環(huán)功能,并成為胸部創(chuàng)傷早期死亡的原因之一[1]。由于起病急、變化快,所以臨床處理要及時(shí)、準(zhǔn)確、有效。胸外傷者根據(jù)外傷史,頸、胸部皮下氣腫,呼吸困難等癥狀并結(jié)合影像學(xué)檢查一般可確診[2]。CT掃描具有較高的密度分辨率,對(duì)縱隔氣腫的診斷非常準(zhǔn)確和敏感[3]。本組89.3%的縱隔氣腫表現(xiàn)為頸、胸部皮下氣腫,本組6例患者出現(xiàn)頸、胸部皮下氣腫伴休克性血壓,經(jīng)緊急床邊縱隔切開排氣證實(shí)。

    縱隔氣腫的治療關(guān)鍵在于采取積極措施控制原發(fā)疾病,對(duì)合并氣胸的縱隔氣腫患者應(yīng)盡早施行胸腔閉式引流術(shù),維持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定,積極預(yù)防和處理張力性縱隔氣腫及相關(guān)并發(fā)癥[4]。許多患者隨著胸腔內(nèi)壓力下降,縱隔氣腫的程度亦可明顯減輕。本組13例患者合并有一側(cè)或雙側(cè)氣胸,行胸腔閉式引流術(shù)后治愈。但胸腔閉式引流術(shù)后胸腔引流管持續(xù)排氣,呼吸困難不能緩解,影像學(xué)提示肺復(fù)張不良者可行纖維支氣管鏡檢查,明確支氣管破裂部位,在患者全身情況允許的條件下,盡早剖胸修補(bǔ)。若支氣管鏡檢查明確支氣管裂口小于1cm,經(jīng)胸腔引流后肺能及時(shí)復(fù)擴(kuò),并可持續(xù)保持者,可行保守治療[1]。本組1例氣管隆突上膜部撕裂約0.8cm,經(jīng)保守治療,2周后出院。

    積氣量少而臨床癥狀輕者,不需特殊治療,經(jīng)臥床休息,給予抗生素及止痛、吸氧等一般處理,1周左右氣體??勺孕形铡S衅は職饽[者可胸壁皮下針刺,擠壓排氣[5]。

    閉合型外傷性縱隔氣腫,特別是張力性縱隔氣腫起病急、發(fā)展快,可嚴(yán)重影響患者呼吸循環(huán)功能,容易引起患者死亡,需緊急處理,頸、胸部皮下氣腫并結(jié)合影像檢查可確診。對(duì)于閉合型外傷性縱隔氣腫,縱隔切開引流、針刺排氣和胸腔閉式引流術(shù)等個(gè)體化綜合治療是有效的治療措施。

    [1]孫玉鶚 .胸外科手術(shù)學(xué) [M].2版 .北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:524-525.

    [2]鐘金龍,鈕海弟,徐善明,等 .創(chuàng)傷性縱隔氣腫的臨床特征分析 [J].中國臨床醫(yī)學(xué),2012,19(2):117-118.

    [3]賀新朱 .縱隔氣腫致遠(yuǎn)處軟組織內(nèi)積氣的CT表現(xiàn) [J].影像診斷與介入放射學(xué),2011,20(4):258-259.

    [4]楊為貴,黃杰,趙瀾濤,等 .閉合外傷性縱隔氣腫的外科治療 [J].臨床外科雜志,2006,14(5):304-305.

    [5]高光強(qiáng),萬國泰,孫耀昌 .外傷性縱隔氣腫 [J].中華創(chuàng)傷雜志,1992,8(3):185-187.

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