右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉用于腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)的臨床觀察

劉濤　初茂霞

【摘要】 目的：研究右美托咪定持續(xù)輸注用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的安全性和可行性。方法：選擇擇期ASA I～Ⅱ級LC患者40例隨機分成觀察（右美托咪定復(fù)合靜脈全麻組）、對照組（靜脈全麻），各20例。觀察組在麻醉誘導插管前10 min靜脈泵注右美托咪定0.5μg/kg（用生理鹽水稀釋至4μg/ ml），繼以0. 4μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束。兩組患者誘導、麻醉方法相同。兩組術(shù)中均連續(xù)監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率 （HR）、心電圖（ECG）和脈搏氧飽和度（SpO2 ）及呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）。記錄麻醉前（T0）、氣管插管后5 min（T1）、氣腹后30 min（T2）、術(shù)畢時（T3）的MAP、HR，并于T0、T2、T3時間點抽取肘靜脈血，用放免法測定血漿腎上腺素（E）、內(nèi)皮素（ET）、血管緊張素-Ⅱ水（AngⅡ）平。記錄患者清醒時間、撥管時間、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)及兩組異丙酚的用量。結(jié)果：對照組T1、T2、T3時點MAP和HR明顯增高，而同時點觀察組較基礎(chǔ)值輕度增高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者SpO2變化差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；血漿腎上腺素（E）、內(nèi)皮素（ET）、血管緊張素-Ⅱ（AngⅡ）水平，對照組較觀察組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）；兩組患者清醒、拔管時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組異丙酚用量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定持續(xù)輸注聯(lián)合全憑靜脈麻醉用于LC，有效抑制了手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，減少了全麻藥物的用量，維持了血流動力學的穩(wěn)定，不影響患者的清醒、拔管時間，右美托咪定持續(xù)輸注用于LC是安全可行的。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定； 麻醉； 硬膜外； 脊椎； 腹腔鏡； 精索靜脈曲張

腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)，具有切口小、出血少、明顯縮短手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，越來越被臨床選用。本科將右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）用于腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報導如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期施行腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎手術(shù)40例。體檢：陰囊內(nèi)可觸及曲張的血管團，平臥時消失或減輕。術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查診斷為原發(fā)性精索靜脈曲張。患者年齡15～42歲，平均26.7歲；體重 55～74 kg，平均65.3 kg。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無重要臟器疾病和內(nèi)分泌疾病。隨機分成觀察組（CSEA組）、對照組（GA組），各20例。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g，患者人室后開放上肢靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液8～10 ml/kg。常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）。CSEA組選擇L3～4椎間隙行硬膜外穿刺，確認成功后，腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)腔行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，針尖達蛛網(wǎng)膜下隙后，抽出針芯，見腦脊液流出即注入腰麻液（腰麻液配方：0.75%卡因布比1.4 ml+腦脊液1 ml），注藥時間20～30 s，硬膜外頭向置管3.5 cm后翻身平臥，通過調(diào)節(jié)體位控制麻醉平面上界在T6左右。常規(guī)面罩吸氧，在麻醉平面固定后、手術(shù)開始前10 min靜脈泵注右美托咪定0.5μg/kg（用生理鹽水稀釋至4μg/ml），繼以0.4μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束。對照組應(yīng)用咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、芬太尼3～4μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈誘導后行氣管插管。麻醉維持應(yīng)用丙泊酚80μg/kg.min、瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg.min微量泵注，間斷推注維庫溴銨，術(shù)中根據(jù)麻醉深淺調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼輸注速度。若收縮壓低于麻醉前的30%，則靜脈注射麻黃堿5～10 mg；若心率低于60次/分，則靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 觀察指標 （1）記錄麻醉前（T0）、氣腹后5 min（T1）、氣腹后15 min（T2）、術(shù)后15 min（T3）的SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2；（2）觀察組應(yīng)用Ramsay評分評估患者術(shù)中鎮(zhèn)靜程度（1分：患者焦慮、躁動不安；2分：患者配合，有定向力、安靜；3分：患者對指令有反應(yīng)；4分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分：嗜睡，無任何反應(yīng)），并記錄以上各時間點的Ramsay評分。（3）記錄兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)情況及血管化性藥物的使用情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以 （x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前ASA分級、年齡、體重、手術(shù)時間、人工氣腹時間、術(shù)中出血量均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 血流動力學變化 與T0時相比，觀察組T1時SBP、DBP略有升高，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1、T2時PETCO2升高（P<0.05）。對照組T1、T2時SBP、HR高于T0（P<0.05），DBP顯著升高（P<0.01）。組間相比，對照組T1、T2時SBP、HR高于觀察組 （P<0.05），DBP顯著升高（P<0.01）。見表2。

2.3 觀察組Ramsay評分 T0點時Ramsay評分為（2.0±0.0），T1、T2、T3各時間點分別為（3.5±0.6）、（4.3±0.8）、（1.8±0.8），T1、T2時間點Ramsay評分與T0點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 圍術(shù)期不良反應(yīng) 觀察組和對照組術(shù)中發(fā)生竇性心動過緩分別為6例和3例，阿托品用量分別為（0.41±0.35）mg和（0.38±0.14） mg，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組、對照組術(shù)中發(fā)生低血壓分別為4例和2例，麻黃素用量分別為（10.2±5.4）mg和（9.8±4.7） mg，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后切口疼痛明顯少于對照組（P<0. 05），對照組有4例患者出現(xiàn)蘇醒期躁動。見表3。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇以快速短效、能解除人工氣腹不適、避免CO2氣腹性生理變化為原則[1]。腹腔鏡手術(shù)中的人工氣腹致大量CO2經(jīng)腹膜吸收，可出現(xiàn)高碳酸血癥、腹內(nèi)壓增加、膈肌上抬、氣道壓增加等反應(yīng)，對呼吸、循環(huán)有一定的影響[2]；且CO2對膈肌的刺激，可有肩背放射性疼痛[3]。腹腔鏡手術(shù)要求麻醉深度恰當、肌肉松弛、過程平穩(wěn)、患者安靜、術(shù)野清晰，并盡量消除或減輕人工氣腹對呼吸、循環(huán)的影響，最大程度地降低對心肺功能的干擾，保證術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)[4]。因此，以往認為腹腔鏡手術(shù)只有選用全麻才能確保安全。

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，麻醉醫(yī)師對于腹腔鏡CO2，氣腹對生理干擾及腹腔鏡技術(shù)對麻醉要求有了較好的認識。腹腔充氣后，腹主動脈受壓，通過交感神經(jīng)的作用，致血管收縮，外周血管阻力升高，同時由于二氧化碳快速吸收所導致的高碳酸血癥等多方面因素的影響，血壓、心率會相應(yīng)升高。人工氣腹使膈肌上抬而引起總肺順應(yīng)性下降，潮氣量下降，呼吸死腔量增大，加上CO2經(jīng)腹膜吸收，可導致高二氧化碳血癥。

本文將CSEA應(yīng)用于腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)，由于交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯，使小動脈擴張，周圍阻力下降，而且由于交感神經(jīng)部分被阻滯，迷走神經(jīng)相對亢進，血壓、心率均有所降低，從而對抗了氣腹對循環(huán)方面的不利影響。CSEA患者保留自主呼吸，可以通過增加呼吸頻率加大分鐘通氣量而得以代償。同時由于CSEA肌肉松弛度良好，使氣腹所致的高腹內(nèi)壓相應(yīng)下降，增加腹內(nèi)容量，在氣腹壓不過高時能容納較大量的CO2，更有利于暴露術(shù)野[5]，縮短手術(shù)時間，減少CO2的吸收。

右美托咪定是第二代純α2腎上腺素能受體激動劑，作用時間短、不良反應(yīng)小，有較高的選擇性，其與α2、α1腎上腺素能受體結(jié)合的比例為1620∶1，與α2腎上腺素能受體的親和力是可樂定的8倍。右美托嘧定α2受體選擇性高、半衰期短2.3 h，是純的強效α2受體激動劑，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用明顯強于第一代腎上腺素激動劑可樂定，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮的作用而逐漸用于麻醉手術(shù)中[6]。右美托咪定作為麻醉輔助藥，能夠安全有效地用于各種椎管內(nèi)麻醉和局部麻醉。

右美托咪定抑制了中樞交感神經(jīng)發(fā)放沖動，使交感神經(jīng)張力降低及迷走神經(jīng)活動性增強，并激動交感神經(jīng)末梢的突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放及降低血漿中兒茶酚胺濃度。在藥效學上主要表現(xiàn)出血壓和心率下降，有效地維持術(shù)中患者心血管能的穩(wěn)定[7]。同時，其能產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜作用，有利于消除患者術(shù)中的緊張、焦慮等不良情緒反應(yīng)，消除術(shù)中的不適感。右美托咪定在產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)靜的同時伴隨記憶力的減退，具有一定的順行性遺忘作用，能消除患者對麻醉和手術(shù)操作等的不良記憶[8]。

右美托咪定輔助CSEA應(yīng)用于腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)，CSEA的鎮(zhèn)痛和麻醉效果可以滿足手術(shù)需要，且費用低、操作簡單、起效快、不良反應(yīng)少、術(shù)后恢復(fù)快，避免了全麻操作復(fù)雜、對人體生理干擾大、價格昂貴、術(shù)后恢復(fù)慢和有CO2吸收殘留致高碳酸血癥的風險。同時右美托咪定可以降低血漿皮質(zhì)醇及兒茶酚胺濃度，減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)[9]，有利于維持患者血流動力學的穩(wěn)定。麻醉醫(yī)師術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測，對麻醉和氣腹可引起的生理干擾加強認識和合理操作，充分調(diào)動機體的代償功能，右美托咪定輔助CSEA應(yīng)用于精索靜脈曲張結(jié)扎手術(shù)有其合理性和實用性。

參考文獻

[1] 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學[M]. 第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：636-799.

[2] 胡志向，高玉亮，韓希文，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)不同麻醉方法對應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12（5）：438-440.

[3] 王志剛，趙鑫，田新民.微創(chuàng)外科麻醉學[M].呼和浩特：內(nèi)蒙古人民出版社，2006：142.

[4] 胡志向，葛秀娟，李夢良，等.老年患者腹腔鏡直腸癌術(shù)后硬膜外麻醉與靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果及對血氣的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（2）：160-163.

[5] 張溪英，童易如.嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理[J].中華麻醉學雜志，2001，21：241.

[6] 趙慧琴，吳城，肖旺頻，等.右美托咪定輔助臂叢和頸淺叢神經(jīng)阻滯在老年人肩部手術(shù)的臨床研究[J].中國藥物與臨床，2010，10（12）：1374-1376.

[7] 李煜，張永福，賴國忠，等.右美托咪定對腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期血兒茶酚胺及血流動力學的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（2）：119-122.

[8] 劉玲，紀風濤，劉付寧，等.右美托咪定對老年患者腰一硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)靜效應(yīng)[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（1）：49-51.

[9] 郝靜，吳浩，馬正良，等.右美托咪定對后腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中血流動力學的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（3）：215-219.

（收稿日期：2012-08-30） （本文編輯：車艷）