重比重羅哌卡因腰—硬聯(lián)合麻醉在高齡前列腺電切術(shù)中應(yīng)用的安全性

曾莉芷　周江生等

【摘要】 目的：探討高齡經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）患者應(yīng)用重比重羅哌卡因行腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）的可行性和安全性。方法：60例行TURP術(shù)的老年患者，隨機(jī)均分為CSEA組（A組）和硬膜外麻醉組（B組）。觀察兩組的感覺阻滯起效時(shí)間、麻醉效果、術(shù)中輔助用藥情況、血流動(dòng)力學(xué)變化及不良反應(yīng)。結(jié)果：A組感覺阻滯起效時(shí)間明顯快于B組（P<0.01），麻醉效果優(yōu)良率亦優(yōu)于B組（P<0.05），兩組患者麻醉后血壓均有明顯下降，兩組低血壓例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后均無(wú)頭痛發(fā)生。結(jié)論：重比重羅哌卡因CSEA用于高齡患者TURP術(shù)是安全、可行的。

【關(guān)鍵詞】 重比重羅哌卡因； 腰-硬聯(lián)合麻醉； 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)； 高齡

近年來(lái)，腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）在老年患者下腹部及下肢手術(shù)中應(yīng)用逐漸增多[1]，本研究探討高齡經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）患者應(yīng)用重比重羅哌卡因行CSEA的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取資料完整的60例患者，年齡75～94歲，體重60～85 kg，術(shù)前合并高血壓病史18例，糖尿病病史12例，呼吸系統(tǒng)疾病病史14例，本組病例中17例有兩種以上合并癥，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)局麻藥過敏史，無(wú)凝血功能障礙，隨機(jī)均分為腰-硬聯(lián)合麻醉（A組）和硬膜外麻醉（B組），各30例。兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，開放靜脈，一般情況較差者行頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測(cè)CVP。麻醉前即輸入復(fù)方乳酸鈉或琥珀酰明膠300 ml，兩組均選擇L3～4間隙穿刺。A組先行硬膜外穿刺成功后，采用針內(nèi)針法，置入25G腰穿針，見腦脊液回流通暢后，根據(jù)患者年齡、體重、ASA分級(jí)緩慢注入混合液1.8～2.2 ml（1%羅哌卡因0.8～1.2 ml+10%葡萄糖1 ml），速度為0.1 ml/s。退出腰穿針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，平臥后調(diào)節(jié)麻醉平面在T10以下，15 min后麻醉平面不足者硬膜外腔給予0.5%羅哌卡因3 ml。B組行硬膜外腔穿刺成功后，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，注入試驗(yàn)量1.5%利多卡因3 ml，觀察5 min無(wú)異常后分次緩慢注入局麻藥合劑（1%利多卡因+0.375%布比卡因）共4～10 ml。術(shù)中常規(guī)低流量鼻導(dǎo)管吸氧，維持SpO2在96%以上。麻醉中SBP低于基礎(chǔ)血壓的30%或低于90 mm Hg，給予麻黃堿10 mg。術(shù)中根據(jù)血壓及出血情況調(diào)整輸液量，必要時(shí)輸紅細(xì)胞懸液。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) （1）記錄患者麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）時(shí)的MAP、HR及SpO2值。

（2）用針刺法測(cè)定感覺阻滯平面達(dá)T10時(shí)間。（3）觀察麻醉效果：包括鎮(zhèn)痛效果、肌肉松弛度，按優(yōu)、良、差分三級(jí)。（4）觀察不良反應(yīng)，主要為低血壓、惡心嘔吐及術(shù)后頭痛等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)。已P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉后血壓均有明顯下降，與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組間各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 麻醉效果優(yōu)良率A組明顯優(yōu)于B組（P<0.05），麻醉起效時(shí)間亦明顯快于B組（P<0.01）。兩組術(shù)中低血壓例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不適感或疼痛例數(shù)A組明顯少于B組（P<0.01），見表2。兩組患者術(shù)中均無(wú)惡心嘔吐，術(shù)后隨訪3 d，無(wú)發(fā)生術(shù)后頭痛病例。B組有3例在術(shù)中出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組有12例術(shù)中有不同程度的不適感或疼痛，靜脈輔助咪達(dá)唑侖1～2 mg，芬太尼0.05～0.1 mg。

3 討論

高齡患者多合并有心肺疾患，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)極大，麻醉方式的選擇尤為重要。老年患者行TURP術(shù)宜采用椎管內(nèi)麻醉，可減少術(shù)中滲血、術(shù)后肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓的發(fā)生率[2]。前列腺的內(nèi)臟神經(jīng)來(lái)源于骶叢副交感神經(jīng)（S2～4）、胸腰部交感神經(jīng)和脊髓內(nèi)臟傳人神經(jīng)（T10～L2），阻滯平面達(dá)T10可提供完善的骨盆底和會(huì)陰部的肌肉松弛及鎮(zhèn)痛 [3]。硬膜外麻醉起效時(shí)間長(zhǎng)，且易發(fā)生骶叢神經(jīng)根阻滯不全，手術(shù)操作刺激膀胱側(cè)壁可出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膀胱穿孔。腰-硬聯(lián)合麻醉起效快，阻滯范圍廣泛，盆底組織松弛度好，更能滿足手術(shù)要求。

對(duì)高齡患者實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉最大的風(fēng)險(xiǎn)是阻滯平面過高，引起血流動(dòng)力學(xué)較大的波動(dòng)和呼吸抑制，控制麻醉平面是麻醉管理的關(guān)鍵。本組腰麻采用羅哌卡因重比重液，劑量在8～12 mg，注藥時(shí)間大于20 s，平臥后15 min內(nèi)調(diào)節(jié)麻醉平面控制在T10 范圍，并且在麻醉前30 min內(nèi)輸注琥珀酰明膠300 ml，可有效預(yù)防麻醉后血管擴(kuò)張引起的血壓下降。本研究結(jié)果顯示A組在麻醉起效時(shí)間、術(shù)中鎮(zhèn)痛、肌肉松弛度、術(shù)中輔助用藥等方面均明顯優(yōu)于B組，而且A組患者術(shù)中低血壓例數(shù)與B組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與腰麻藥的用量少、麻醉前膠體液的應(yīng)用、術(shù)中充分供氧等有關(guān)。TURP手術(shù)失血量較難估計(jì)，術(shù)中需密切監(jiān)測(cè)血壓和中心靜脈壓，適當(dāng)補(bǔ)液，必要時(shí)輸血。周子戎等[4]研究表明，只要控制好麻醉平面和術(shù)中精心管理，腰-硬聯(lián)合麻醉用于高齡患者手術(shù)是安全的。腰麻的主要并發(fā)癥為術(shù)后頭痛，新型25G筆尖樣針內(nèi)腰穿針的使用，對(duì)硬脊膜損傷小，減少了腦脊液的外漏，頭痛的發(fā)生率大為降低。術(shù)后亦可行連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能抑制膀胱痙攣性疼痛，減少出血等并發(fā)癥[5]。

羅哌卡因是一種新型酰胺類局麻藥，對(duì)心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性小，更適用于老年患者[6]。術(shù)前對(duì)全身情況要綜合評(píng)估，對(duì)重要器官原有疾病要盡量糾正。術(shù)中需保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，維持機(jī)體的氧供需平衡。本研究顯示，只要控制好麻醉平面，術(shù)中精心管理，重比重羅哌卡因CSEA用于高齡患者TURP手術(shù)是安全可行的。

參考文獻(xiàn)

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[6] 黎陽(yáng)，劉金鳳，李春蓮，等.老年經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)患者羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的量效關(guān)系[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（2）：188-189.

（收稿日期：2012-09-11） （本文編輯：車艷）