中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革的實(shí)踐與體會(huì)

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)作為中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，是中醫(yī)藥院校高年級(jí)醫(yī)學(xué)生的必修課程。廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院作為高等中醫(yī)藥院校的附屬醫(yī)院，同時(shí)又是省級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，承擔(dān)著各批次中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的理論和臨床教學(xué)任務(wù)。然而，腫瘤內(nèi)科學(xué)又與心血管、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科等普通內(nèi)科不一樣，因其病種特殊的病理生理基礎(chǔ)和腫瘤不同于其他疾病的固有特征，腫瘤內(nèi)科疾病往往涉及多個(gè)學(xué)科，而晚期惡性腫瘤病人則常合并多器官功能障礙甚至衰竭。因此，中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)的教學(xué)對(duì)教學(xué)者提出了更高的要求。為此，筆者嘗試對(duì)傳統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)教學(xué)方法進(jìn)行改革，以腫瘤內(nèi)科的常見、多發(fā)病種為引導(dǎo)，采用理論與實(shí)踐相結(jié)合的形式，依托病例導(dǎo)入式教學(xué)法和小組教學(xué)法，更新考核方式，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，注重學(xué)生整體思維的培養(yǎng)和多學(xué)科間的溝通與聯(lián)系，強(qiáng)化教學(xué)效果，提高教學(xué)質(zhì)量。

1 強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐相結(jié)合，優(yōu)化教學(xué)時(shí)間配置

中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)課程由理論課和臨床見習(xí)課組成。傳統(tǒng)的教學(xué)法采用集中時(shí)間教授理論課，全書教授完畢后進(jìn)行臨床見習(xí)的方式進(jìn)行。這種傳統(tǒng)的教學(xué)安排過于呆板，學(xué)生往往在理論課學(xué)習(xí)的時(shí)候?qū)Σ》N缺乏最基本的感性認(rèn)識(shí)，而當(dāng)進(jìn)入臨床見習(xí)的階段時(shí)卻早已將理論課知識(shí)忘得一干二凈。這種教學(xué)時(shí)間的安排使得學(xué)生的學(xué)習(xí)效果不甚理想，學(xué)習(xí)積極性也因此而大打折扣，嚴(yán)重影響了該學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量。為了進(jìn)一步加深理論與實(shí)踐的結(jié)合，讓學(xué)生在接受了相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)后能在短時(shí)間內(nèi)對(duì)病種形成感性認(rèn)識(shí)，筆者對(duì)授課時(shí)間進(jìn)行了有機(jī)調(diào)整，在一個(gè)病種的理論課程講授完畢后2～4天即安排該病種的臨床見習(xí)。總授課時(shí)間不變，只調(diào)整時(shí)間安排。這種簡單的時(shí)間配置的優(yōu)化對(duì)學(xué)科的教學(xué)產(chǎn)生了相當(dāng)大的良性促進(jìn)作用。優(yōu)化后的時(shí)間配置有利于學(xué)生在理論課程結(jié)束后對(duì)該病種進(jìn)行一定的消化吸收，并對(duì)即將進(jìn)行的臨床見習(xí)做一些必要的準(zhǔn)備；同時(shí)，又保證了學(xué)生在臨床見習(xí)時(shí)對(duì)該病種理論知識(shí)的熟悉程度。這種時(shí)間配置的優(yōu)化，充分利用了短時(shí)重復(fù)增進(jìn)記憶的原理，采取合理的時(shí)間配置為學(xué)生的學(xué)習(xí)提供便利，受到廣大學(xué)生的普遍歡迎，大大提高了教學(xué)質(zhì)量。

2 病例導(dǎo)入式教學(xué)法和小組教學(xué)法有機(jī)結(jié)合，確保每位學(xué)生都積極參與到學(xué)習(xí)中來

病例導(dǎo)入式教學(xué)是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)的有力手段，黃文[1]等將其應(yīng)用于八年制醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)教學(xué)中。筆者在臨床見習(xí)實(shí)踐課授課過程中，采取小組教學(xué)法和病例導(dǎo)入式教學(xué)法相結(jié)合的模式，將學(xué)生分成3～4人/組，每次見習(xí)以2～3組為宜。臨床見習(xí)課授課老師有針對(duì)性地選取相對(duì)典型的病例，學(xué)生以組為單位在既定時(shí)間內(nèi)共同完成從病史采集、病歷書寫、臨床診斷、鑒別診斷、治療方案的全過程的醫(yī)療實(shí)踐，組內(nèi)同學(xué)之間應(yīng)相互補(bǔ)充，多方斟酌，盡臻完善。每組完成后各組間進(jìn)行相互查閱、討論和質(zhì)疑、修改并記錄。最后由老師進(jìn)行逐一點(diǎn)評(píng)。全部完成后學(xué)生要對(duì)本次的見習(xí)進(jìn)行全面回顧，發(fā)現(xiàn)自己在基礎(chǔ)知識(shí)、實(shí)戰(zhàn)技術(shù)、臨床思維等方面的不足，總結(jié)自己在醫(yī)療實(shí)踐中的錯(cuò)誤與疏漏，并書寫見習(xí)心得。

這種見習(xí)方式要求學(xué)生充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，在見習(xí)前盡可能地熟悉某一病種的流行病學(xué)、病因誘因、發(fā)病機(jī)制、病理生理基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、中醫(yī)分型、中西醫(yī)治療方案等基礎(chǔ)知識(shí)，且要求學(xué)生對(duì)西醫(yī)“視、觸、叩、聽”和中醫(yī)“望、聞、問、切”四診基本技能熟練掌握；同時(shí)還要求學(xué)生初步掌握與患者進(jìn)行有效溝通的技巧與能力。通過全過程的臨床實(shí)踐、各組間的質(zhì)疑討論和老師有針對(duì)性的點(diǎn)評(píng)與講解，幫助學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身存在的不足，查漏補(bǔ)缺，引導(dǎo)學(xué)生逐步形成條理清晰、客觀全面的診療思路。小組教學(xué)，更保證了每一名學(xué)生都有參與實(shí)踐的機(jī)會(huì)，調(diào)動(dòng)每一名學(xué)生的積極性，鍛煉每一名學(xué)生獨(dú)立的臨床思維。

3 中西醫(yī)并重，切實(shí)體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合

中西醫(yī)結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)課程的一大特色，在理論教學(xué)和臨床見習(xí)的過程中，筆者始終堅(jiān)持以中西醫(yī)并重為宗旨。從病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、鑒別診斷、診斷分型、治療方案的確立等各個(gè)過程，分別從中醫(yī)和西醫(yī)兩個(gè)方面進(jìn)行全面闡述，并積極抓住中醫(yī)西醫(yī)間的切合點(diǎn)，讓學(xué)生體會(huì)到中醫(yī)西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)體系在同一疾病上的應(yīng)用；并鼓勵(lì)學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，挖掘中醫(yī)西醫(yī)之間新的切合點(diǎn)。特別是在診療方案的確立過程中，引導(dǎo)學(xué)生熟練掌握某一疾病的中醫(yī)和西醫(yī)診斷與治療流程，并在實(shí)踐過程中，因勢(shì)利導(dǎo)，因人而異，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇最科學(xué)有效且最適合患者的個(gè)體化治療方案。

4 橫向聯(lián)系，引導(dǎo)多學(xué)科全面發(fā)展

腫瘤內(nèi)科疾病的診斷與治療，常常涉及多個(gè)學(xué)科[2]，如普通內(nèi)科學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)、放射治療學(xué)、藥理學(xué)等，以及多種臨床操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺、深靜脈穿刺置管等；合并多個(gè)其他系統(tǒng)疾病的患者或腫瘤晚期出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移合并多器官功能衰竭的患者，則更甚。筆者在中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)的教學(xué)過程中，充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，在理論課授課的過程中，積極為學(xué)生講解與該病種有關(guān)的影像學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)等知識(shí)，講解各種有關(guān)的穿刺術(shù)的基本技能和注意事項(xiàng)；在臨床見習(xí)過程中，則鼓勵(lì)學(xué)生在臨床實(shí)踐過程中充分運(yùn)用理論課中學(xué)到的多學(xué)科知識(shí)，如學(xué)習(xí)閱讀CT/MRI片、參與各種穿刺操作、學(xué)習(xí)處理腫瘤合并其他器官疾病時(shí)的處理等。如此，以腫瘤內(nèi)科某一病種為基點(diǎn)，輻射臨床多個(gè)學(xué)科和多種臨床操作；又通過多個(gè)病種的反復(fù)學(xué)習(xí)與實(shí)踐，不斷強(qiáng)化這些多學(xué)科知識(shí)和臨床操作的技能技巧，從而不斷強(qiáng)化中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)的教學(xué)效果，提高教學(xué)質(zhì)量。

5 更新考核方式，注重思維培養(yǎng)

傳統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)的考核方式以閉卷筆試為主，多以單一的考核方式考核學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握情況，對(duì)學(xué)生的實(shí)戰(zhàn)能力則無暇顧及；這種情況下，學(xué)生應(yīng)付考試的方法則多以死記硬背為主。為了達(dá)到更好的教學(xué)效果，以更好地培養(yǎng)學(xué)生成為適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需求的新時(shí)代醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才為出發(fā)點(diǎn)，更多地關(guān)注于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。為此，筆者大膽更新了考核方式，將傳統(tǒng)的閉卷考試更新為”理論+臨床實(shí)踐+思維培養(yǎng)的綜合考試。理論考試得分僅占學(xué)生考試總分的40%，而臨床實(shí)踐和思維培養(yǎng)各占30%。臨床實(shí)踐得分來自于每一個(gè)病種的臨床見習(xí)，要求學(xué)生積極參與實(shí)踐的全過程，具有良好的醫(yī)患溝通能力，在病史采集、病歷書寫、診斷與鑒別診斷、臨床操作等過程中提出自己獨(dú)到的見解，熟練掌握臨床實(shí)踐的各項(xiàng)基本技能。思維培養(yǎng)則是通過活生生的病例來整體考察學(xué)生的臨床思維能力，綜合考查學(xué)生將理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐的能力。這種綜合的考核模式不再僅僅專注于理論，而是將理論與臨床有機(jī)地結(jié)合起來，更多地關(guān)注學(xué)生將理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐的能力，不僅減輕了學(xué)生的精神壓力又調(diào)動(dòng)了學(xué)生動(dòng)手動(dòng)腦的積極性，提高了醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力，訓(xùn)練了他們的臨床思維，為他們成為真正的一線臨床醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)的教學(xué)改革是一項(xiàng)長期的、系統(tǒng)的的工程[3]，意義非常重大，所面臨的困難與障礙也很多，如有限的教學(xué)資源和不斷增長的教學(xué)需求之間的矛盾、傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式和與時(shí)俱進(jìn)的培養(yǎng)要求之間的矛盾等。筆者從上述幾個(gè)方面進(jìn)行了一些嘗試，但很顯然還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。提高教學(xué)者的知識(shí)儲(chǔ)備與業(yè)務(wù)素養(yǎng)、更新教學(xué)方法、豐富教學(xué)形式和內(nèi)容、加強(qiáng)與外單位的溝通與合作等都是可行的改革切入點(diǎn)，但均需以強(qiáng)大的人力、物力、財(cái)力和時(shí)間投入為支撐。中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)教改之路，任重而道遠(yuǎn)，筆者仍將不斷更新思維、與時(shí)俱進(jìn)，同時(shí)借助現(xiàn)代不斷發(fā)展進(jìn)步的教育教學(xué)手段，不斷豐富中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)課程的內(nèi)涵與外延，提高教學(xué)質(zhì)量，為國家培育基礎(chǔ)扎實(shí)、條理清晰、技能過硬且具有創(chuàng)新思維的新時(shí)代醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，促進(jìn)國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步和發(fā)展繁榮。

[1]黃文,鄭健.“典型病例導(dǎo)入式”在臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,(6):113-114.

[2]蘭東強(qiáng),劉騫.多學(xué)科協(xié)作綜合治療腫瘤的思考[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2011,(2):342-343.

[3]華危持,張錚.衛(wèi)生高職院校創(chuàng)新教育體系建設(shè)研究[J].職業(yè)教育研究,2013,(2):30-32.