連續(xù)性血液凈化治療頑固性心力衰竭的研究進展

胡斌

近年來，血液凈化技術有了迅猛發(fā)展，連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)的應用范圍日益廣泛，從單純替代腎臟功能擴展到非腎臟病領域，故有人提出了一個更確切的名詞-連續(xù)性血液凈化(CBP)。CBP是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱，包括連續(xù)性動（靜）靜脈血液濾過、連續(xù)性動（靜）靜脈血液透析、連續(xù)性動（靜）靜脈血液透析濾過、動（靜）靜脈緩慢連續(xù)性超濾、連續(xù)性高通量透析、高容量血液濾過、連續(xù)性血漿濾過吸附、日間連續(xù)性腎臟替代治療等多項技術。目前CBP已越來越廣泛地應用于急性腎衰竭及腎外其他危重病患者的救治，是治療學的一項突破性進展。對利尿劑和血管擴張劑無反應的頑固性心力衰竭患者，多合并左心室結構和功能的改變，CBP能平穩(wěn)清除水分、溶質(zhì)并保持血液動力學穩(wěn)定，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的惡性循環(huán)，在頑固性心力衰竭的治療中具有良好的應用前景。

1 頑固性心力衰竭

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，指癥狀持續(xù)且對各種藥物治療反應較差的充血性心力衰竭[1-2]，是臨床常見而又難治的心臟疾病，其病死率一直居高不下。2007年中國發(fā)表《慢性心力衰竭診斷和治療指南》，難治性心力衰竭被劃分為慢性心衰第 4 階段，指出應進行特殊干預治療[3]。目前國內(nèi)外許多學者采用了多種綜合性措施，在常規(guī)應用藥物治療的基礎上應用主動脈內(nèi)氣囊反搏術、植入心臟起搏器使心臟再同步化、體外循環(huán)支持、干細胞移植等方式，但其預后仍較差［4］。頑固性心力衰竭患者左心室舒張功能減退的原因多是水、鈉潴留及高血壓導致，此外體內(nèi)水、電解質(zhì)失衡、某些炎癥介質(zhì)的稀釋也可以引起血流動力學變化，使心臟結構發(fā)生變化，導致左心室舒張期順應性下降，左心室充盈減少。頑固性心力衰竭患者同時存在血流動力學和神經(jīng)內(nèi)分泌變化，使交感神經(jīng)興奮，腎上腺兒茶酚胺分泌增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，血管加壓素、心房利鈉肽、緩激肽以及多種炎性細胞因子[白細胞介素 1（IL-1）、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等]分泌增多。雖然初期代償在一定程度內(nèi)可減輕血流動力學改變給機體帶來的不利影響，但更重要的是加重了血流動力學的紊亂，導致機體外周血管收縮，擴大細胞外液容量，使腎血流量減少，腎內(nèi)血流阻力增加，腎內(nèi)血流重新分布、腎小球濾過率下降，最終導致水鈉潴留，形成心臟重構，從而造成惡性循環(huán)[5]。

2 CBP特點及治療方式

目前，臨床上常用的CBP技術有連續(xù)性動脈靜脈血液濾過(CAVH)，連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)，連續(xù)性動脈靜脈血液透析(CAVHD)，連續(xù)性靜脈靜脈血液透析(CVVHD)，連續(xù)性動脈靜脈血液透析濾過(CAVHDF)，連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)，緩慢連續(xù)性超濾(SCUF) ，連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）,高容量血液濾過（HVHF），日間腎臟連續(xù)性替代（DCRRT）等。溶質(zhì)清除:CAVH、CVVH、SCUF通過對流原理，CAVHD、CVVHD通過彌散及少量對流，CAVHDF、CVVHDF通過彌散及對流。CBP治療所需硬件包括:雙腔導管、循環(huán)管路、簡易血泵及相應的安全報警設備(或CBP機器)、無菌置換液、生物相容性的高通量濾器［6］。

而國內(nèi)外應用最廣泛的CBP模式為CVVH（頸內(nèi)靜脈或股靜脈）。優(yōu)點：（1）不需要動脈穿刺，從而避免了動脈血管通路的各種并發(fā)癥；（2）加用血泵，可使血流量保持在 150 mL/min以上，從而減少濾器凝血和抗凝藥的用量；（3）增加了溶質(zhì)清除率[7]。原理：是利用高通量濾過膜的兩側壓力差，通過超濾的方式清除過多的水份，對流的原理清除大、中、小溶質(zhì)。方式：目前各參數(shù)指標尚無統(tǒng)一標準，綜合國內(nèi)多家醫(yī)院報道，置換液多采用南京軍區(qū)南京總院配方，根據(jù)患者實際情況調(diào)整電解質(zhì)濃度，置換液流量 2～3 L／h，血流量 150～250 mL／min，脫水量 70～500 mL／h[根據(jù)患者入量及中心靜脈壓(CVP)、血壓、全身水腫情況調(diào)整]，持續(xù) 2～12 d。另外，CBP還能清除血液中具有心血管活性的中分子炎癥介質(zhì)及心肌抑制因子，進而改善血流動力學的狀態(tài)[8-9]。

3 臨床應用

近年來，隨著CBP技術的日趨成熟，其臨床應用范圍已經(jīng)擴展到腎臟病以外的其他領域。血液過濾及血液透析在治療頑固性心力衰竭方面顯示出良好的療效[10]。CBP技術在治療頑固性心力衰竭方面，其超濾與呋塞米（速尿）相比，有效血容量的改變更為穩(wěn)妥，可以精確控制容量，電解質(zhì)和酸堿平衡以及各種生化異常，對藥物治療無效及準備接受心臟移植的患者具有非常良好的療效[11]。

CBP作為一種新技術，具有以下優(yōu)勢：(1)有效清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)；(2)清除血液中的內(nèi)毒素；(3)清除心肌抑制因子，改善心肌功能；(4)改善膿毒血癥相關的免疫麻痹作用；(5)清除組織水腫，改善組織氧利用；(6)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡，清除代謝產(chǎn)物。CBP能連續(xù)、緩慢、等滲地清除體內(nèi)的水分（主要是組織間液）和溶質(zhì)，滲透濃度變化小，更符合生理狀況，使患者可耐受的脫水量更大，且在嚴重休克或液體超負荷狀態(tài)下去除大量液體時，也能保持血流動力學穩(wěn)定，保證機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定［12］，同時還可以降低腎上腺髓質(zhì)的活性，提高微循環(huán)和細胞的攝氧能力以及對組織氧的利用率，對頑固性高血壓和低血壓均有較好的改善，可提高難治性心力衰竭的治療效果；可使對利尿劑反應很差的終末期心力衰竭患者排除過多的水分，消除全身水腫，增加腎臟血流，恢復患者對利尿劑的反應性［13］；可持續(xù)、緩慢地大量清除溶質(zhì)和水，總清除量大，具有更好的溶液控制能力，血流動力學穩(wěn)定；可清除具有心血管活性的中分子炎性介質(zhì)、大分子物質(zhì)、心肌抑制因子和過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，有助于打斷心力衰竭的惡性循環(huán)，使左心室容量負荷下降，減輕心肌纖維化，穩(wěn)定左心室功能［14］；可清除體內(nèi)一些藥物抗體，恢復抗心力衰竭藥物治療的反應［15］；通過CBP可以使患者不受輸液量的限制，提供靜脈所需的營養(yǎng)物質(zhì)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)［16］。在合并嚴重感染、全身炎癥反應綜合征（SIRS）以及多器官功能衰竭（MODS）的難治性心力衰竭患者中，CBP不僅對心力衰竭有很好的緩解作用，而且還能對原發(fā)疾病起到很好的治療作用。近年研究結果證實，CBP具有強大的對流和彌散作用，可有效地清除大量中分子物質(zhì)，包括相當數(shù)量的炎性介質(zhì)，從而減輕應激狀態(tài)下炎性反應，有效地控制SIRS的發(fā)展，改善MODS患者的預后；臨床觀察到MODS患者應用CBP治療后，并沒有出現(xiàn)加劇血流動力學不穩(wěn)定的現(xiàn)象，相反血管活性藥物用量減少，血壓上升，心率下降，循環(huán)穩(wěn)定［17］。CBP還能明顯調(diào)節(jié)免疫功能紊亂，重建機體免疫系統(tǒng)穩(wěn)定狀態(tài)，在調(diào)節(jié)免疫功能失常中起重要作用。近年來，頑固性心力衰竭的治療指導中已將CBP作為一種輔助手段以贏得寶貴時間等待心臟移植［7］。

4 討論

隨著科學技術的進步，CBP不斷發(fā)展與提高，新技術不斷問世，人工生物腎小管的研究使CBP不僅具有腎臟濾過功能，而且具有腎小管溶質(zhì)轉運、代謝和內(nèi)分泌等各種特性。CBP過通過對流與彌散相結合，可持續(xù)、緩慢、大量清除溶質(zhì)和水，明顯改善水、鈉潴留，同時能清除大、中、小分子物質(zhì)，具有血流動力學穩(wěn)定，保持水、電解質(zhì)平衡等特點，從而可以改善頑固性心力衰竭患者心肌收縮與舒張功能，對經(jīng)藥物聯(lián)合治療效果較差的頑固性心力衰竭患者具有一定的治療效果。但由于CBP經(jīng)常需要持續(xù)抗凝，有營養(yǎng)物質(zhì)及藥物等有益物質(zhì)的丟失，費用昂貴，且目前國際和國內(nèi)尚未建立應用CBP技術治療頑固性心力衰竭的統(tǒng)一標準及治療模式，鑒于治療環(huán)境、經(jīng)濟成本投入的局限性，且CVVT治療頑固性心力衰竭的療效很大程度上取決于其他重要臟器尤其是腎臟的損害程度。同時，我們不主張采用短時、間斷的血液凈化治療頑固性心力衰竭，因該類患者心臟基礎差，短時間內(nèi)清除大量水分，可導致患者血流動力學不穩(wěn)定，反而增加患者病死率。故CBP尚不能作為長期的治療手段應用于臨床，CBP廣泛應用于治療頑固性心力衰竭尚待進一步探討。

CBP作為一種新技術，為心力衰竭患者的救治提供了非常重要的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，即使在低血壓的條件下也能應用。打破以往以單器官或系統(tǒng)為中心的傳統(tǒng)專科界限，提倡互相滲透和協(xié)作，是當今心力衰竭領域的任務之一。對于此種治療方式病理生理機制及長期預后尚缺乏隨機大樣本、前瞻性的研究。但CBP技術通過強大的對流和彌散能力清除頑固性心力衰竭患者體內(nèi)多余水分和各種炎性介質(zhì)、打斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性循環(huán)的同時，能夠保持機體血流動力學穩(wěn)定，具有不可比擬的強大優(yōu)勢，隨著臨床應用的不斷推廣及大規(guī)模臨床研究的開展，在不久的將來CBP技術必將更廣泛的應用于頑固性心力衰竭的治療中。

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