微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎臟鹿角狀結(jié)石的臨床研究

肖茂林 劉士貴 張峻

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)是新的治療上尿路結(jié)石的方法，因其微創(chuàng)、高取石率、少并發(fā)癥并且可重復(fù)取石等優(yōu)勢(shì)，在泌尿外科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛［1］。本研究 2008 年 12 月-2012 年 6 月開(kāi)展微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療上尿路鹿角狀結(jié)石 120 例,取得良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取柳州市中醫(yī)院泌尿外科 2008 年12 月-2012 年 6 月間，采用MPCNL治療的鹿角狀結(jié)石患者120 例，其中男性 68 例、女性 52 例,年齡 23～70 歲，平均 52.4 歲。左側(cè)鹿角狀結(jié)石 47 例，右側(cè) 58 例，雙側(cè) 15 例；部分鹿角狀結(jié)石 70 例(4.3±1.5)cm，完全鹿角狀結(jié)石 50 例(7.2±1.6)cm；所有患者中 88 例合并腎積水，7 例腎囊腫，7 例腎盂輸尿管交界處狹窄，5 例腎盂輸尿管重復(fù)畸形。13 例有開(kāi)放手術(shù)取石既往史，9 例曾接受體外沖擊波碎石術(shù)，20 例尿路前中段細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性。所有病人術(shù)前均行B超及KUB+IVP檢查，必要時(shí)行結(jié)石三維CT。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)患者行持續(xù)硬脊膜外麻醉，采用膀胱截石位，并于患側(cè)逆行插 5～6 F輸尿管導(dǎo)管，隨之改為俯臥位，并使腰背部成低拱形。首先，經(jīng)皮腎行穿刺、擴(kuò)張,采用B超穿刺定位 29 例。B超定位方法：手術(shù)前 1 d行B超了解患腎的結(jié)構(gòu)、結(jié)石的部位以及周圍臟器情況,測(cè)量皮膚至目標(biāo)腎盞的距離,標(biāo)記穿刺點(diǎn)，用 18 號(hào)穿刺針自B超標(biāo)記的穿刺點(diǎn)穿刺,見(jiàn)尿液流出后拔出穿刺針,置入斑馬導(dǎo)絲,順穿刺方向依次用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F18,最后推入F18 塑料Peel-away鞘，建立工作通道；從中置入F8.0/9.8 硬性輸尿管鏡,用生理鹽水灌洗液沖洗使視野清晰。用氣壓彈道或鈥激光碎石，碎石渣用灌洗液沖出或用取石鉗取出。拔除輸尿管導(dǎo)管,從腎盂順行插入F5 雙J管至膀胱,從Peelaway鞘內(nèi)置入腎造瘺管。7 d后復(fù)查腹部平片，若有殘石，行經(jīng)竇道 2 期取石，術(shù)后復(fù)查B超或KUB平片,無(wú)大塊結(jié)石殘余后拔除腎造瘺管。1 個(gè)月內(nèi)膀胱鏡下拔除雙J管。

2 結(jié)果

本組治療 135 例次，其中單通道取石 120 例(120/135,88.9%)，雙通道 15 例(15/135,11.1%)；一期碎取石 109 例，二期碎取石 18 例；清除部分鹿角狀結(jié)石平均用時(shí) 95 min，清除完全鹿角狀結(jié)石 132 min，平均清除時(shí)間為 116 min，110 例結(jié)石取凈。術(shù)后，通過(guò)B超和尿路平片復(fù)查。結(jié)果見(jiàn)表 1。

表 1 患者一般資料及手術(shù)結(jié)果

一期取凈結(jié)石者住院時(shí)間為 5～8 d，平均 6.4 d。對(duì)于術(shù)中或術(shù)后患者出現(xiàn)異常，影響對(duì)結(jié)石的取凈時(shí)，采取相應(yīng)治療后 1 周進(jìn)行二期碎石。本組病例未輸血，無(wú)結(jié)腸損傷、氣胸等大的并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

鹿角型結(jié)石是指位于腎盂、其分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石，分支占據(jù)各個(gè)腎盞的結(jié)石稱為完全性鹿角形結(jié)石，其余的稱為部分性鹿角形結(jié)石。有資料表明，未經(jīng)良好治療的鹿角形結(jié)石最終極有可能導(dǎo)致患腎功能的喪失，因此，對(duì)于鹿角形結(jié)石必須進(jìn)行積極的治療。其治療目的是解除梗阻,去除病原菌,清除結(jié)石,預(yù)防結(jié)石生長(zhǎng)繼發(fā)感染,保護(hù)腎功能［2］。

鹿角形結(jié)石的治療采用開(kāi)放手術(shù)治療容易造成腎臟缺血萎縮、輸尿管狹窄等，開(kāi)放手術(shù)結(jié)石殘余率高，易造成腎臟周圍組織嚴(yán)重粘連，給二次手術(shù)帶來(lái)較大難度，且術(shù)后腎臟功能恢復(fù)差［3］,而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)于鹿角形結(jié)石的安全性和有效性非常高［4］，

Ferstrom等［5］于 1976 年首次報(bào)道了經(jīng)皮腎穿刺取石（PCNL）手術(shù)方法。李遜等［6］于 1998 年開(kāi)始采用微創(chuàng)穿刺并取石的經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)（MPCNL），并將穿刺通道由F8 擴(kuò)至F14 或F16，并在手術(shù)中以輸尿管鏡替代傳統(tǒng)的腎鏡，這樣的改進(jìn)與創(chuàng)新，也使得該技術(shù)更為簡(jiǎn)單實(shí)用。臨床實(shí)踐表明：該方法顯著降低了腎實(shí)質(zhì)撕脫和術(shù)中大出血的幾率。之后，MPCNL的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，并可應(yīng)用于傳統(tǒng)手術(shù)難以處理的鹿角型腎結(jié)石。

MPCNL手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，易致術(shù)中出血較多，造成患者對(duì)沖洗液吸收量增加，從而加重患者心臟負(fù)擔(dān)；粉碎結(jié)石后，棲身其間的細(xì)菌釋放至組織，致熱源則吸收進(jìn)入血液循環(huán)，造成術(shù)后感染增加。而手術(shù)時(shí)間由結(jié)石的大小和性質(zhì)、碎石效率等決定的，為了縮短手術(shù)時(shí)間，臨床上可選用高效率的碎石設(shè)備處理體積較大、質(zhì)地較硬的鹿角狀結(jié)石［7］。鈥激光是常用的碎石手段，其機(jī)制不是通過(guò)機(jī)械力將結(jié)石擊成碎塊而是利用激光的能量將結(jié)石以類似于“汽化、消融”的途徑碎石，激光功率越大碎石速度就越快。大功率鈥激光快速將結(jié)石碎成粉末狀(直徑<5 mm)，無(wú)需用取石鉗，通過(guò) 16 F Peel-away鞘即可順暢排出體外，大大縮短了手術(shù)時(shí)間［8］。另外，鈥激光方向性好，使用更方便。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療腎臟鹿角狀結(jié)石，具有微創(chuàng)、痛苦小、手術(shù)時(shí)間短且術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且操作安全、結(jié)石排凈率高，值得臨床廣泛應(yīng)用［9］。

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