氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的診斷與治療

盧穗琳　戚德峰　劉冠炤　單熾昌　曾國華

[摘要] 目的 探討氯胺酮（K粉）所引發(fā)的以下尿路癥狀為主要表現(xiàn)的膀胱炎的診斷與治療。方法 方便選取2008年11月—2016年4月因吸食“K粉”導致氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的患者40例，首先戒斷氯胺酮，服用α受體阻滯劑和M受體阻滯劑對癥治療，同時保護肝腎功能，根據(jù)膀胱刺激癥狀和膀胱攣縮的程度采用透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注，和（或）麻醉狀態(tài)下以生理鹽水作為灌注液，進行水壓擴張膀胱術(shù)；灌注前應常規(guī)行膀胱黏膜活檢；癥狀嚴重者可行回腸膀胱擴大術(shù)治療。結(jié)果 40例患者經(jīng)對癥治療后，下尿路刺激癥狀緩解，其中血尿消失最快最明顯，但尿頻尿急緩解較慢。隨訪1年，只有2例患者由于不能完全杜絕K粉的濫用，出現(xiàn)癥狀反復。 結(jié)論 氯胺酮相關(guān)性膀胱炎可能是一種以下尿路刺激癥狀為主要表現(xiàn)的膀胱功能損害，其病理結(jié)構(gòu)與間質(zhì)性膀胱炎相類似，運用上述治療原則處理，治療效果滿意，值得進一步應用和推廣。

[關(guān)鍵詞] 氯胺酮；藥物濫用；尿路炎性損害；診斷與治療

[中圖分類號] R694 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（b）-0007-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the diagnosis and treatment of ketamine cystitis， which mainly presents lower urinary tract symptom. Methods 40 cases of ketamine abusers from November 2008 to April 2016 were convenient selected. Firstly stopping or reducing the abuse of ketamine， and then taking antispasmodic drugs such as α-receptor blockers and M receptor blocker， liver and modulating kidney function were protected at the same time. Cystectasia with sodium hyaluronate solution was used to alleviate lower urinary tract syndromes in patients with ketamine cystitis. Saline was used to be irrigating fluid for cystectasia. Bladder biopsy should be performed before the surgery. For those suffering from severe symptoms， ileum augmentation cystoplasty may be necessary. Results After receiving symptomatic treatment of the 40 patients， lower urinary tract symptoms were relieved， including the most apparent and fastest disappearance of hematuria， while the frequency and urgency of emiction relieved slowly. Only 2 cases reversed the symptoms after follow-up for one year due to their addiction to ketamine. Conclusion Ketamine associated cystitis， similar to interstitial cystitis， might be a kind of inflammatory process involving the upper and lower urinary tract. Using the above treatment principle， the treatment effect is satisfactory， and it is worth application and the promotion.

[Key words] Ketamine； Drug abuse； Inflammatory damage in urinary tract； Diagnosis and treatment

該院從2008年11月—2016年4月共收治40例因吸食氯胺酮（K粉）致膀胱功能損害出現(xiàn)嚴重下尿路癥狀者。入院后完善相關(guān)檢查，給予停用“K粉”同服抗炎、解痙、保護肝腎功能等藥物治療，F(xiàn)27外鞘的膀胱電切鏡取病變的膀胱粘膜，根據(jù)膀胱刺激癥狀和膀胱攣縮的程度采用透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注和（或）生理鹽水水壓擴張膀胱術(shù)。經(jīng)過上述治療原則后，患者癥狀明顯改善，療效較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究共方便選取40例，男性28例，女性12例。平均年齡28.6歲。40例患者均有長期吸食K粉史，時間為2～5年。多數(shù)為經(jīng)鼻直接吸食粉末，偶爾將K粉兌入飲料、酒精飲用（常與其他毒品混用）。部分患者間斷混用其他毒品，如搖頭丸、麻古、大麻、可卡因、止咳水等。就診患者均因尿頻、尿急、尿痛及下腹疼痛而就診，病程1～3個月，下尿路癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難和急迫性尿失禁。其中29例尿頻、尿急程度嚴重，白天排尿間隔時間最短者約5 min，平均間隔約15 min，夜尿約10～20次，尿量25～100 mL/次，嚴重影響生活質(zhì)量。7例男性患者合并嚴重的排尿困難，出現(xiàn)排尿等待及尿程延長，其中由于明顯的排尿疼痛而不敢排尿，需采取蹲姿排尿2例。endprint

1.2 實驗室檢查

40例患者尿常規(guī)均發(fā)現(xiàn)有紅細胞，尿中紅細胞形態(tài)一致，戒用毒品期間，血尿可逐漸減輕。40例患者尿培養(yǎng)未見細菌生長，尿抗酸桿菌檢查均為陰性。11例血常規(guī)提示中到重度貧血。12例患者出現(xiàn)腎功能損害，7例肝功能有不同程度損害。

1.3 尿動力學檢查

32例行尿動力學檢測（余8例患者因尿道異?；蚱渌蛩夭荒芘浜蠙z查），功能性膀胱容量平均約為48.6（20～103）mL，最大尿流率為3.7～9.8 mL/s，殘余尿量0～14 mL。檢查提示尿流率低下，膀胱過度敏感不穩(wěn)定，逼尿肌無抑制收縮。尿道壓常因逼尿肌收縮活躍而無法檢測。

1.4 影像學檢查

40例患者行CT檢查，其中6例提示雙腎實質(zhì)及集合系統(tǒng)未見異常，重建顯示雙側(cè)輸尿管通暢；14例膀胱壁彌漫不均勻增厚，膀胱腔縮小，增強掃描膀胱壁均勻強化（見圖1），5例慢性炎癥改變，膀胱癌待排，建議活檢；9例膀胱壁至三角區(qū)可見菜花樣高團塊，向膀胱腔凸出，邊界清，基底寬，該部膀胱內(nèi)壁回聲不清晰。后方回聲衰減不明顯，不隨體位移位，膀胱占位與血塊相鑒別（見圖2）。9例膀胱攣縮，上尿路雙腎積水（見圖3、圖4），6例B超檢查，提示膀胱充盈一般，14例欠佳。靜脈腎盂造影檢查表現(xiàn)為腎盂、腎盞積水擴張，輸尿管全程擴張，膀胱呈小容量攣縮狀態(tài)。

1.5 膀胱鏡檢查

11例患者行膀胱鏡檢見尿道粘膜充血，無新生物，全膀胱慢性粘膜下充血明顯，血管擴張，三角區(qū)有絨毛狀新生物生長，雙側(cè)輸尿管開口良好，用活檢鉗夾取部分新生物送病理，創(chuàng)面少量滲血。病理提示：送檢組織符合腺性囊性膀胱炎。其余9例患者活檢見膀胱內(nèi)大量暗紅色血塊，膀胱壁有大小不一的潰瘍面，膀胱頂存大量增生面，潰瘍面及增生面有大量血塊附著，潰瘍面有點狀出血。病理提示送檢組織表面部分上皮鱗狀化生，部分表面見潰瘍，上皮下為炎性肉芽組織，其內(nèi)有較多嗜酸性粒細胞浸潤，部分區(qū)域可見鈣化，呈慢性炎癥改變。部分患者的活檢組織為纖維及炎性肉芽組織，表面可見壞死及潰瘍，其內(nèi)有較多嗜酸性粒細胞浸潤及灶性鈣化，呈慢性炎癥改變。特殊染色：抗酸（-）、六胺銀（-）、periodic acid-schiff stain（-）、alcian blue stain（-）。

1.6 治療原則

首先應立即停止使用“K粉”。非手術(shù)治療主要包括口服藥物、膀胱水擴張、膀胱內(nèi)藥物灌注、對癥處理等治療。可給予諾仕帕解痙，α受體阻滯劑如哈樂、可多華等可改善排尿癥狀，M受體阻滯劑如舍尼亭等能緩解膀胱過度活動；利用透明質(zhì)酸鈉等藥物行膀胱灌注治療，根據(jù)患者下尿路癥狀和膀胱攣縮程度決定是否需要行膀胱水擴張治療，治療過程如下：灌注液位于恥骨聯(lián)合上方80 cm，首次灌注不宜超過300 mL，以后逐漸加量至450 mL，觀察液體滴速，如液體滴速明顯變緩或停止，說明膀胱內(nèi)壓力接近或達到最大值，擴張維持20 min，10 min后進行第2次擴張。術(shù)后留置尿管，并予以夾閉尿管定期開放。術(shù)后3～4 d，待血尿基本消失后，經(jīng)留置導尿管灌注透明質(zhì)酸鈉40 mg/50 mL，直至下尿路癥狀明顯緩解為止。癥狀嚴重，反復治療無效者采用膀胱擴大術(shù)和腸代膀胱術(shù)。

2 結(jié)果

20例患者經(jīng)治療后，下尿路刺激癥狀緩解，其中血尿消失最明顯且最快，尿頻、尿急癥狀緩解較慢。緩解程度與濫用K粉持續(xù)時間相關(guān)，濫用歷史越短，緩解及逆轉(zhuǎn)程度越大。使用膽堿能受體阻滯劑如奧昔布寧或托特羅定后，3例LUTS癥狀改善較快。透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注治療6例癥狀緩解，9例患者在腰硬聯(lián)合麻醉下，采用F27外鞘的膀胱電切鏡取病變的膀胱黏膜活檢，并采用生理鹽水作為灌注液進行水壓擴張膀胱，2例患者的膀胱容量僅30 mL行回腸膀胱擴大術(shù)擴大膀胱容量，術(shù)后患者的生活質(zhì)量和腎功能得到明顯改善，隨訪1年，只有2例患者由于不能杜絕“K粉”的濫用，出現(xiàn)癥狀反復。

3 討論

“K粉”等新型毒品的主要成份是氯胺酮，近年來，其作為一種新型的“娛樂性藥物”在年輕人群中日益流行濫用[1]。1978年Siegel[2]首先報道了美國舊金山和洛杉磯市的氯胺酮濫用病例。氯胺酮是一種合成的具有鎮(zhèn)靜作用的非巴比妥類化合物，為中樞神經(jīng)抑制劑，也是一種高效麻醉劑。氯胺酮可提供快速和深度麻醉，可在短時間內(nèi)恢復，精神錯亂是其常見的不良反應，而氯胺酮的精神不良反應是導致其被濫用的基本因素[3]。氯胺酮是最常用的三大毒品之一，其濫用的主要人群是青少年，而且濫用者的年齡有低齡化傾向，與該研究的患者相符合。以往的研究多集中在氯胺酮濫用對神經(jīng)精神系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的損害，近年來，氯胺酮濫用引起的泌尿系統(tǒng)損害也逐漸受到關(guān)注[4]。該研究的患者均有不同程度的肝腎功能損害，且與病史中患者吸食K粉時間及密度的長短有正相關(guān)，此與氯胺酮藥物本身的作用機制相一致。氯胺酮進入人體后，主要在肝微粒體內(nèi)的細胞色素P450進行代謝：70%～90%的氯胺酮通過尿液排泄，代謝產(chǎn)物主要包括去甲氯胺酮、脫氫去甲氯胺酮和葡萄醛酸苷結(jié)合物，大部分代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液排出[5]。大宗流行病學調(diào)差發(fā)現(xiàn)，長期吸食K粉與下尿路損傷密切相關(guān)，有研究報道20%～30%吸食氯胺酮的患者伴有下尿路癥狀[6]。在該研究中發(fā)現(xiàn)，就診患者均訴有明顯的尿頻、尿急、尿痛及下腹疼痛等下尿路癥狀，外院以“膀胱炎”或“前列腺炎”進行抗炎治療，癥狀反復。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)大量的白細胞，提示泌尿系感染，尿培養(yǎng)均未見細菌及結(jié)核菌生長。輔助檢查提示有泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的改變，14例出現(xiàn)膀胱粘膜潰瘍，9例出現(xiàn)膀胱攣縮，甚至出現(xiàn)上尿路的雙腎積水，尿流動力學檢查方面出現(xiàn)功能性膀胱容量減少，膀胱過度活動癥和急迫性尿失禁等。膀胱鏡檢查提示膀胱壁均有潰瘍及粘膜彌漫型點狀出血符合間質(zhì)性膀胱炎的診斷標準。Colebunders等[7]認為氯胺酮相關(guān)性膀胱炎發(fā)生具有明顯的藥物依從性，每日或每周使用者，基本在6～12個月可出現(xiàn)下尿路癥狀。該研究結(jié)果與之類似。研究報道24 h尿鉀濃度的測定對于氯胺酮相關(guān)性膀胱炎患者疾病嚴重程度和治療效果的判定具有良好的診斷價值[8]。因此，該研究建議當懷疑為氯胺酮性膀胱炎時，可進行尿24 h鉀檢測及尿毒品（氯胺酮）測試，提早確診，減少因抗生素的經(jīng)驗性使用而造成的不良反應。endprint