不同中醫(yī)證候雄激素性脫發(fā)患者的皮膚鏡圖像特點

曲舒涵 趙吉平 曲天歌 尹仲衡

摘要目的：探究皮膚鏡在不同中醫(yī)證候雄激素性脫發(fā)患者皮損中的皮膚鏡圖像特征及在中醫(yī)辨證中的應(yīng)用價值。方法：選取2017年3月至2018年2月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院確診的且經(jīng)中醫(yī)辨證分別屬肝腎不足證、血熱風(fēng)燥證及脾胃濕熱證的雄激素性脫發(fā)患者120例，按證型分為3組，每組40例，每組拍攝120張皮膚鏡圖像，以毛周征、血管征、黃點征、蜂窩征為指標(biāo)，觀察3種證型患者圖像的差異。結(jié)果：脾胃濕熱組黃點征陽性率高于血熱風(fēng)燥組及肝腎不足組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。血熱風(fēng)燥組血管征陽性率高于肝腎不足組及脾胃濕熱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），脾胃濕熱組高于肝腎不足組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。肝腎不足組蜂窩征陽性率高于血熱風(fēng)燥組及脾胃濕熱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。肝腎不足組毛周征數(shù)量高于血熱風(fēng)燥組及脾胃濕熱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3組患者毛周征數(shù)量與病程正相關(guān)（r=0.369，P<0.05）。脾胃濕熱組及肝腎不足組患者毛周征數(shù)量與病程呈正相關(guān)（r=0.410，P<0.05;r=0.549，P<0.05）。結(jié)論：不同中醫(yī)證候的雄激素性脫發(fā)患者的皮膚鏡征象的陽性率及數(shù)量具有一定差異，皮膚鏡可輔助應(yīng)用于雄激素性脫發(fā)的中醫(yī)辨證治療。

關(guān)鍵詞雄激素性脫發(fā);證候;皮膚鏡

中圖分類號：R241;R275文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.01.044

雄激素性脫發(fā)（Androgenetic Alopecia，AGA）又稱脂溢性脫發(fā)或早禿，是皮膚科臨床常見的慢性進(jìn)行性疾病，多發(fā)于青年人群，表現(xiàn)為前額發(fā)際線后移和（或）頭頂部毛發(fā)逐漸稀疏減少[1]。而皮膚鏡檢查作為皮膚科常用的無創(chuàng)微觀診察技術(shù)，對AGA的早期診斷與鑒別診斷具有較高價值，AGA在皮膚鏡下可見：毛周征、黃點征、蜂窩征、血管征，其中毛周征及黃點征為AGA特異性表現(xiàn)[26]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病臨床上常見肝腎不足、血熱風(fēng)燥和脾胃濕熱3種證型[7]。本研究試圖將AGA的中醫(yī)證候與該病的皮膚鏡圖像結(jié)合，對比不同證候AGA患者的皮膚鏡征象是否存在差異性，以探究將皮膚鏡作為傳統(tǒng)中醫(yī)望診的延伸，為中醫(yī)辨證提供輔助作用的可能性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月至2018年2月于東直門醫(yī)院皮膚科及針灸科門診確診為雄激素性脫發(fā)，同時經(jīng)中醫(yī)辨證結(jié)果為肝腎不足證、血熱風(fēng)燥證或脾胃濕熱證的患者共120例。按證型分為3組，其中肝腎不足組40例，男女各20例，年齡17～45歲，平均年齡（29.0±6.1）歲，平均病程（3.7±1.9）年，皮膚鏡圖像共120張;血熱風(fēng)燥組40例，男女各20例，年齡18～41歲，平均年齡（29.4±4.6）歲，平均病程（4.0±2.0）年，皮膚鏡圖像120張;脾胃濕熱組40例，男女各20例，年齡19～41歲，平均年齡（29.0±5.2）歲，平均病程（3.4±1.3）年，皮膚鏡圖像120張;3組性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2010年版《中國臨床皮膚病學(xué)》[1]與2014年版《中國雄激素性禿發(fā)診療指南》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1）男性型脫發(fā)：早期輕者兩鬢角處脫發(fā)，前額發(fā)際處可伴有毛發(fā)脫落，隨著病情的加重，頭頂部頭發(fā)逐漸減少;脫發(fā)過程為毛發(fā)變細(xì)、變軟、變短，色澤變淡;嚴(yán)重時鬢角和頭頂?shù)拿摪l(fā)區(qū)融合成片，頭發(fā)僅存于枕部及來兩側(cè)顳部;脫發(fā)區(qū)皮膚光滑，油脂較多，可見纖細(xì)的毳毛。2）女性型脫發(fā)：前額部頭發(fā)彌漫性脫落，以致前額部頭發(fā)逐漸稀疏，發(fā)際線不變。

中醫(yī)臨床辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：參考2009年版《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》[7]，由2位中醫(yī)臨床醫(yī)師共同得出辨證結(jié)論。1）血熱風(fēng)燥證的皮損情況：頭發(fā)稀疏、變細(xì)、脫落，毛發(fā)枯黃，頭屑較多而干燥，頭皮瘙癢，癢若蟲行。伴隨癥狀：脫發(fā)程度與情緒相關(guān)，常有心煩易怒，神情抑郁，夜難安眠，口渴喜飲等;舌紅無苔或少苔。2）肝腎不足證的皮損情況：頭發(fā)稀疏變細(xì)脫落，脫發(fā)日久，見頭發(fā)明顯稀少，頭發(fā)焦黃枯燥，或間有白發(fā)，舌淡紅、苔薄。伴隨癥狀：平素用腦過度，日夜操勞，頭目眩暈，腰膝酸重，失眠多夢，伴頭昏，耳鳴。3）脾胃濕熱證的皮損情況：頭部油膩明顯，頭發(fā)細(xì)軟，稀疏、油亮、狀如涂油。伴隨癥狀：平素嗜食肥甘厚味，或伴痞滿納呆;舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，大便黏膩不爽。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合雄激素性脫發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn);2）年齡16～45歲;3）近2個月內(nèi)未經(jīng)過系統(tǒng)用藥治療;4）近2個月內(nèi)未接受過相關(guān)中藥、中成藥內(nèi)服、外用治療;5）近2個月內(nèi)未接受過針灸療法治療;6）受試者知情，自愿簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1）已確診的雄激素性脫發(fā)患者，但經(jīng)2位中醫(yī)師辨證結(jié)論不一致，或皮損情況與伴隨癥狀不能得出單一中醫(yī)證候結(jié)論，即存在證候夾雜情況的患者;2）非雄激素性脫發(fā)的其他類型的脫發(fā);3）近2個月內(nèi)曾接受或目前正在進(jìn)行治療和預(yù)防雄激素性脫發(fā)產(chǎn)品的患者;4）患有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病、免疫性疾病、內(nèi)分泌及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;5）妊娠及哺乳期婦女。

1.5脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)研究過程中自行退出者。

1.6研究方法

1.6.1設(shè)備Handyscope皮膚鏡及其對應(yīng)的手機應(yīng)用軟件，購買自德國FotoFinde公司，25倍偏振光鏡頭，單位皮膚鏡視野面積5 mm×5 mm，采集圖像后保存在與之相連的蘋果手機中。

1.6.2圖像采集1）準(zhǔn)備工作：患者靜坐3 min以上（使頭皮溫度處于穩(wěn)定狀態(tài)），暴露頭皮（頭發(fā)長者以篦子疏開）。2）拍攝位點：兩側(cè)額角（左右眉峰正上，發(fā)際線處）;2）毛旋部位。

1.6.3圖像質(zhì)量控制拍攝時采用偏振光模式，使鏡頭邊緊貼頭皮，待儀器自動調(diào)整對焦完成后即留取圖像。

1.7觀察指標(biāo)以下指標(biāo)均在偏振光模式下觀察，單位皮膚鏡視野下計算。其中毛周征為計量指標(biāo)，每例患者的毛周征結(jié)果為3處拍攝位點毛周征數(shù)目的平均值;血管征、蜂窩征、黃點征為計數(shù)指標(biāo)，一處拍攝位點出現(xiàn)相應(yīng)征象即視為該指標(biāo)陽性。4項指標(biāo)具體定義如下：1）毛周征：毛囊開口周圍色素沉著或鱗屑附著形成的褐色環(huán)。見圖1。2）血管征：頭皮部小血管呈點狀、線狀擴張、或出現(xiàn)彌漫性紅斑。見圖2。3）蜂窩征：頭皮色素沉著形成的黃色至棕色顆粒樣物質(zhì)，密如蜂窩狀。見圖3。4）黃點征：油脂在毛囊口的沉積形成的淡黃色多環(huán)狀物質(zhì)。見圖4。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，呈正態(tài)分布的應(yīng)用t檢驗或方差分析，非正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

脾胃濕熱組黃點征陽性率高于血熱風(fēng)燥組及肝腎不足組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。血熱風(fēng)燥組血管征陽性率高于肝腎不足組和脾胃濕熱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），脾胃濕熱組高于肝腎不足組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。肝腎不足組蜂窩征陽性率高于血熱風(fēng)燥組及脾胃濕熱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。肝腎不足組毛周征數(shù)量高于血熱風(fēng)燥組和脾胃濕熱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3組患者毛周征數(shù)量與病程正相關(guān)（r=0.369，P<0.05）。脾胃濕熱組及肝腎不足組患者毛周征數(shù)量與病程正相關(guān)（r=0.410，P<0.05;r=0.549，P<0.05）。見表1～5，圖5～8。

3討論

雄激素性脫發(fā)屬于皮膚科臨床常見病，一般通過詢問病史、肉眼觀察皮損形態(tài)即可明確診斷;皮膚鏡是一種介于肉眼與皮膚病理之間的非創(chuàng)傷性顯微圖像分析技術(shù)，在不損害皮膚的條件下即可觀察從表皮至真皮深部的微觀結(jié)構(gòu)或病變，近年來該技術(shù)已形成獨立的分析模式與學(xué)術(shù)體系，在皮膚科臨床用于多種疾病的輔助診斷及療效評價，其應(yīng)用日趨廣泛及成熟[911]。皮膚鏡對雄激素性脫發(fā)的早期診斷與鑒別具有較高價值，本病在皮膚鏡下可見：毛周征、黃點征、蜂窩征、血管征。其中毛周征多見于疾病早期，為毛囊周圍的褐色暈樣色素沉著，毛囊口可見輕微凹陷，對應(yīng)組織病理檢查結(jié)果為毛周的炎性細(xì)胞浸潤;血管征為毛細(xì)血管擴張引起的紅斑、線狀或點狀結(jié)構(gòu);黃點征是油脂積聚于毛囊口漏斗部引起的多環(huán)形組織;蜂窩征是皮損部位呈蜂窩狀的色素沉著[26]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕熱、血熱與肝腎不足是本病的3個重要病機與常見證型[7，1217]，因平素嗜食肥甘厚味，而脾胃運化不及，濕熱蘊結(jié)于內(nèi)，上蒸頭面;或先天稟賦、后天生活失調(diào)等各種因素導(dǎo)致陰精虧虛，不能養(yǎng)護(hù)毛發(fā);或血分生熱，損傷毛竅而發(fā)病。而它們之間又可互為因果，如濕熱日久則傷陰，而陰虧又復(fù)生熱。最后加重病情或形成不良循環(huán)。

本研究篩選出證屬脾胃濕熱、血熱風(fēng)燥及肝腎不足證且證候單一的雄激素性脫發(fā)患者，對其進(jìn)行皮膚鏡檢查，以毛周征、血管征、黃點征、蜂窩征為觀察指標(biāo)，分析3組患者的指標(biāo)差異。脾胃濕熱證組：黃點征陽性率高于肝腎不足組與血熱風(fēng)燥組，血管征陽性率高于肝腎不足組。血熱風(fēng)燥證組：血管征陽性率高于肝腎不足證組與脾胃濕熱組。肝腎不足證患者的毛周征數(shù)量及蜂窩征陽性率高于血熱風(fēng)燥組及脾胃濕熱組。將毛周征與病程進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)分組統(tǒng)計中肝腎不足組、脾胃濕熱組患者毛周征數(shù)量與病程正相關(guān);合并統(tǒng)計3組患者，毛周征數(shù)量與病程正相關(guān)。分析上述結(jié)果提示，脾胃濕熱證患者的宏觀皮損特點為頭發(fā)油膩，微觀皮膚鏡圖像表現(xiàn)為顯著的黃點征陽性，而兩者具有共同的形成基礎(chǔ)，即頭部毛囊皮脂腺的旺盛分泌，黃點的病理機制為擴大的皮脂腺開口內(nèi)所充滿的皮脂和脫落的角質(zhì)細(xì)胞[18]。

血熱風(fēng)燥證患者宏觀皮損以大量鱗屑及瘙癢為主要特征，微觀皮膚鏡像表現(xiàn)為顯著的血管征陽性。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，患者在雄激素性脫發(fā)的基礎(chǔ)上并發(fā)炎性反應(yīng)，使病變部位毛細(xì)血管擴張充血和頭皮角質(zhì)層出現(xiàn)角化不全形成鱗屑，這是血熱風(fēng)燥證的宏觀皮損與微觀皮膚鏡像的共同病理基礎(chǔ)[15，19]。毛周征及蜂窩征分別代表了毛囊周圍及頭皮部的色素沉著，色素沉著屬于黑色素增加引起的繼發(fā)性損害，臨床上長期的皮膚炎性反應(yīng)是引起色沉的重要因素[1820]，而在本研究中肝腎不足證患者的色素沉著較血熱風(fēng)燥證及脾胃濕熱證更為明顯，與傳統(tǒng)中醫(yī)“久病及肝腎”理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中皮膚色素沉著的形成機制相合，但在隨后的毛周征與病程的相關(guān)性分析結(jié)果中，肝腎不足證患者毛周征數(shù)量與病程的相關(guān)性無統(tǒng)計意義;且有既往研究認(rèn)為毛周征多發(fā)生于本病的早期[18，20]。這可能是由于本病常隱匿發(fā)病，難以準(zhǔn)確追溯患者病程，導(dǎo)致結(jié)論出現(xiàn)偏差。

證候?qū)儆谥嗅t(yī)學(xué)概念，是在獲得望、聞、問、切等四診信息的基礎(chǔ)上，對患者病生理狀態(tài)的綜合判斷，更是制定治療方案的重要依據(jù)，在精準(zhǔn)的證候辨證指導(dǎo)下的用藥能夠起到效如桴鼓的作用，但是由于中醫(yī)四診的主觀性，證候體系在近千年的發(fā)展歷程中，一直未能形成較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，影響了中醫(yī)的療效[2123]。隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的四診方法亦應(yīng)得到發(fā)展。既往已有針對本病的中醫(yī)證候與皮膚鏡圖像相關(guān)性的探究，但僅限于其中的部分證型，且并未考慮到患者的病程因素[24]。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，探究傳統(tǒng)中醫(yī)的證候與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查指標(biāo)的關(guān)聯(lián)，證實了不同證候的雄激素性脫發(fā)患者之間皮膚鏡像的差異性，其圖像能夠為中醫(yī)皮膚科臨床診斷提供輔助作用。但是皮膚鏡象與包括雄激素性脫發(fā)在內(nèi)的皮膚毛發(fā)疾病的中醫(yī)證候之間的“特異性”與“敏感性”還有待進(jìn)一步探索與驗證。將皮膚鏡引入中醫(yī)辨證體系，使之成為傳統(tǒng)望診方式的延伸，可為中醫(yī)臨床辨證提供輔助作用，讓傳統(tǒng)中醫(yī)“辨證論治”中的“司外揣內(nèi)”與“見微知著”理念得到發(fā)揚與發(fā)展。

綜上所述，雄激素性脫發(fā)不同中醫(yī)證候患者的微觀皮膚鏡像中的黃點征、血管征、蜂窩征、毛周征的數(shù)目或陽性率具有差異性，且這些微觀征象與不同中醫(yī)證候的宏觀皮損表現(xiàn)具有共同或相似的病理基礎(chǔ)與形成機制，其中黃點征對脾胃濕熱證、血管征對血熱風(fēng)燥證、蜂窩征與毛周征對肝腎不足證分別具有一定的“敏感性”。

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（2018-02-25收稿責(zé)任編輯：楊覺雄）