盆腔器官脫垂的研究進(jìn)展

張 鵬，鄧燕杰*

（大連市婦幼保健院，遼寧 大連 116033）

盆腔器官脫垂的研究進(jìn)展

張 鵬，鄧燕杰*

（大連市婦幼保健院，遼寧 大連 116033）

對盆底臟器脫垂疾?。ê喎QPOP）的臨床診斷和癥狀學(xué)進(jìn)行調(diào)查研究，評估該疾病對日常生活的影響及治療后臨床療效的觀察；能夠客觀反映POP程度的國際量化分期系統(tǒng)，在臨床研究中應(yīng)用較為廣泛；引起POP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的預(yù)防措施；POP的治療方式，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療的適應(yīng)癥及適用人群，比較了傳統(tǒng)手術(shù)方式的利與弊，論述了現(xiàn)較為流行的網(wǎng)片修補(bǔ)技術(shù)的不足，展望了新興的盆底重建外科學(xué)的發(fā)展前景及臨床應(yīng)用價(jià)值。

盆腔器官脫垂；危險(xiǎn)因素；定量評估；治療；網(wǎng)片修補(bǔ)

盆腔器官脫垂（pelvic organs prolapse, POP）是一種女性盆底功能障礙性疾病，是中老年婦女的常見病、多發(fā)病，是一個重要的健康問題。POP對其日常工作和生活帶來了極大的不適和精神上的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響女性的健康和生活質(zhì)量。隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重，POP越來越引起人們的重視。POP包括陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂、子宮脫垂等為主要病癥的一組婦科疾病，可以單獨(dú)部位發(fā)生也可復(fù)合部位發(fā)生。盡管只有癥狀較重的患者才采用手術(shù)進(jìn)行治療，但在北美的一項(xiàng)研究顯示，80歲以前的成年女性由于POP或壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)需要手術(shù)治療的人數(shù)就達(dá)到11.1%，而在這些手術(shù)治療的患者中，接近1/3的患者復(fù)發(fā)并需要1次以上的修復(fù)手術(shù)[1-2]。

1 POP的診斷及國際量化分期（Pelvic Organ Prolapse Quantitive分期，POP-Q分期）

POP的診斷和調(diào)查研究是由陰道檢查及癥狀問卷調(diào)查兩部分組成[3]。

陰道檢查：美國Bump教授在1995年提出的盆腔器官脫垂量化分期系統(tǒng)（pelvic organ prolapse quantification, POP-Q）[4]，目前已應(yīng)用在50%的臨床研究中。POP-Q系統(tǒng)是唯一已達(dá)到國際認(rèn)可的生殖道的分類系統(tǒng)[5]。其分別利用陰道前、后壁及頂端上的2個解剖點(diǎn)（前壁2點(diǎn)Aa、Ba，后壁2點(diǎn)Ap、Bp，頂部2點(diǎn)C、D）與處女膜平面之間的關(guān)系來界定 POP程度，同時記錄陰道總長度（total vaginal length, tvl）、會陰體( perineal body, pb)長度、陰裂（genital hiatus, gh）長度情況?？陀^描述了盆腔器官的位置，對脫垂作出量化及分期。POP-Q九格表可以根據(jù)各個部位的具體數(shù)值客觀清楚地反映POP的程度，并直觀地畫出脫垂的圖形。進(jìn)行POP-Q分期檢查時應(yīng)囑患者盡可能排空膀胱和直腸，因?yàn)樵龃蟮陌螂缀椭蹦c影響脫垂的程度，以脫垂達(dá)到日常活動時最大程度（如Valsalva動作、咳嗽等）時脫垂最遠(yuǎn)端的部位距離處女膜緣的正負(fù)值計(jì)算。目前臨床上最常采用的體位是仰臥膀胱截石位，既可避免立位測量的不便，又可得到較為準(zhǔn)確的測量數(shù)據(jù)。

癥狀調(diào)查：評估臨床癥狀嚴(yán)重程度及對患者日常生活質(zhì)量的影響，同時可以反應(yīng)給予臨床治療后的療效如何。目前應(yīng)用較為廣泛的是脫垂生活質(zhì)量量表(Prolapse Quality of Life，P-QOL)，反映患者泌尿系統(tǒng)癥狀、腸道癥狀和性生活情況等，從情感、睡眠、社交、體力活動等多個方面評價(jià)POP對日常生活的影響，從而更精確地評價(jià)盆腔器官的功能及手術(shù)效果。將陰道檢查和癥狀調(diào)查問卷結(jié)合起來，將主觀感覺和客觀癥狀結(jié)合起來，早期發(fā)現(xiàn)早期治療，更新治療方式，提高手術(shù)技巧，從而達(dá)到改善患者的生活質(zhì)量的目的。

2 POP的相關(guān)危險(xiǎn)因素

POP的發(fā)生與年齡的增加和絕經(jīng)狀態(tài)明顯相關(guān)。隨著年齡的增長及絕經(jīng)，引起雌激素減少或缺乏，使盆底筋膜等支持結(jié)構(gòu)開始退行性變，變的薄弱，松弛甚至萎縮，加上年長，肌張力低下。年齡與絕經(jīng)互為交互促進(jìn)POP的發(fā)生。雌激素是保持盆底的組織結(jié)構(gòu)、張力、膠原含量、血供以及神經(jīng)再生的必需的重要因素之一，絕經(jīng)后雌激素水平分泌迅速減少，膠原和彈性纖維的形成下降，生殖道支持組織分解代謝后不能修復(fù)從而使盆底器官發(fā)生脫垂。Swift的研究[6]提示絕經(jīng)后女性POP-Q分期的程度明顯高于絕經(jīng)前女性。

大量研究證明，分娩尤其是陰道分娩是發(fā)生POP的高危因素之一，且隨著分娩次數(shù)的增加而加重。妊娠本身也是POP的致病因素。妊娠和陰道分娩會損傷盆底神經(jīng)和肌肉，以及膠原纖維功能[7-8]。

此外，不同種族POP的發(fā)生率不同，易發(fā)生脫垂的部位也不同[9]。除了盆底結(jié)構(gòu)的損傷會導(dǎo)致POP以外，腹內(nèi)壓的不斷增加也會導(dǎo)致或加重POP，POP的危險(xiǎn)隨腹腔內(nèi)壓力的增加而增加。從事重體力勞動的女性發(fā)生嚴(yán)重POP的可能性明顯高于從事其他工作種類的女性，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)依次為：重體力勞動者＞家庭主婦＞服務(wù)業(yè)＞技術(shù)行業(yè)＞管理行業(yè)[10]。體質(zhì)量也是POP的危險(xiǎn)因素之一，有報(bào)道肥胖（BMI＞30）的女性 POP的發(fā)病率較 BMI＜25的女性升高（OR=1.40）[11]。因?yàn)槿私?jīng)常處于直立的姿勢，脫垂的程度也可能隨著時間而進(jìn)展，但Pearce等人研究，根據(jù) POPQ判斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有發(fā)現(xiàn)一天中上午和下午脫垂程度有差異[12]。Badalian和 Rosenbaum最近一項(xiàng)研究表明，在 FPFD（female pelvic flour dysfunction,FPFD），包括POP患者中平均維生素D水平較低，增加維生素D水平可降低FPFD的危險(xiǎn)[13]。還有一些學(xué)者認(rèn)為POP具有一定的遺傳傾向性。

3 POP的治療

包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

非手術(shù)治療包括盆底肌肉訓(xùn)練、子宮托、針刺或電磁刺激療法、生物反饋療法和中藥調(diào)理和針灸等。非手術(shù)治療可以作為高危人群的預(yù)防和保健措施，適合所有輕度POP患者，也可用于輔助POP手術(shù)治療后的盆底肌肉康復(fù)治療。盆底肌肉訓(xùn)練又稱 Kegel鍛煉，于1948年首次由美國婦科醫(yī)生Arnole Kegel[14]在診治中年婦女 SUI時提出，它是指讓患者有意識地對以恥骨肌、肛提肌為主的盆底肌群進(jìn)行自主性、重復(fù)性收縮和放松鍛煉，藉以強(qiáng)化盆底肌肉收縮功能，恢復(fù)衰弱、松弛的盆底肌，增強(qiáng)支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉張力，從而達(dá)到防治SUI與POP的目的，同時也增強(qiáng)了性滿意程度和性反應(yīng)能力，它是一種主動盆底康復(fù)的方法。具體方法：做緊縮肛門運(yùn)動，用力收縮盆底肌肉3 s以上，然后放松相應(yīng)的時間，連續(xù)做15～20 min/次為一組，每日2～3組鍛煉；或者不刻意分組，自選時段每天做150～200次，6～8周為1個療程。輔助生物反饋治療效果優(yōu)于自身鍛煉。子宮托是一種支持子宮和陰道壁并使其維持在陰道內(nèi)而不脫落的工具。將子宮托放入陰道內(nèi)以減輕脫垂程度，給盆底相關(guān)結(jié)構(gòu)提供支持，并能減輕膀胱和直腸壓迫，但需要持續(xù)的護(hù)理和正規(guī)的隨訪。生物反饋療法和生物電刺激療法通過調(diào)節(jié)大腦的可塑性使患者有意識或無意識地進(jìn)行Kegel運(yùn)動，并不斷強(qiáng)化，以達(dá)到盆底功能的修復(fù)。非手術(shù)治療可以部分緩解病情較輕的患者的臨床癥狀，且需要患者長期不間斷的物理或藥物治療，復(fù)發(fā)率高[15]。

手術(shù)治療：綜合生活要求、生育要求及全身狀況等多方面因素可以考慮手術(shù)，個體化治療。POP有多種手術(shù)方式，可以經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔及腹腔鏡進(jìn)行。治療POP有兩個原則：既要維持陰道的長度和深度，又要維持膀胱和腸道的功能。POP傳統(tǒng)的手術(shù)治療包括：陰式子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、曼市手術(shù)等，在治療子宮、陰道前后壁脫垂有一定療效但預(yù)后問題日益突出。傳統(tǒng)手術(shù)多是將薄弱的組織反復(fù)加固，不但可能扭曲或損害解剖結(jié)構(gòu)，無法改善陰道上端缺陷，而且術(shù)后陰道不適和疼痛，陰道縮窄影響其性功能。據(jù)金玲[16]等報(bào)道傳統(tǒng)術(shù)式不能降低穹窿脫垂和陰道后壁膨出復(fù)發(fā)率，總復(fù)發(fā)率高達(dá) 54.1%。1994年DeLancey提出了陰道支持結(jié)構(gòu)的3個水平理論，即在水平方向上將陰道支持軸分為3個水平[17]。第1水平：頂端支持結(jié)構(gòu)，由主韌帶—宮骶韌帶復(fù)合體垂直支持子宮下段、陰道上1/3，是盆底最主要的支持力量;第2 水平：水平支持結(jié)構(gòu)，由恥骨宮頸筋膜附著于兩側(cè)鍵弓形成白線和直腸陰道筋膜肛提肌中線，水平支持膀朧、陰道上2/3和直腸；第3水平：遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)，恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠(yuǎn)端延伸融合于會陰體，支持尿道遠(yuǎn)端。隨著對盆底解剖研究認(rèn)識的深入、手術(shù)器械改進(jìn)以及生物材料的發(fā)展，基于整體理論及吊床理論，有學(xué)者提出盆底修復(fù)手術(shù)的目的不僅僅是修補(bǔ)缺陷，還應(yīng)實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)重建和組織替代。近年來，網(wǎng)片修補(bǔ)在治療POP中得到廣泛的應(yīng)用，并取得了較好的臨床效果[18]。2004年，法國Cosson教授提出了Prolift全盆底修復(fù)網(wǎng)片系統(tǒng)[19]，短期臨床效果得到了充分肯定，該術(shù)式強(qiáng)調(diào)了骨盆底作為一個整體，保持其完整性和解剖復(fù)位的重要性，既修補(bǔ)了缺陷，又保持了陰道的長度和寬度。陰道加用合成網(wǎng)片能有效提高解剖治愈率，但其并發(fā)癥不容忽視。我國應(yīng)用人工合成網(wǎng)片治療POP約有十余年的歷史，包括初期的IVS、小網(wǎng)片到近年來常用的大孔徑單股編織聚丙烯網(wǎng)片及套盒，如強(qiáng)生公司的Gynecare Mesh，ProliftTM等[20]。隨后出現(xiàn)Elevate、Prosima網(wǎng)片，因無需體外穿刺，無需穿過閉孔及骶棘韌帶，無皮膚切口、神經(jīng)、血管副損傷機(jī)會小等優(yōu)點(diǎn)，一度受到同行專家的青睞。隨著網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)的廣泛應(yīng)用，該技術(shù)所引起的并發(fā)癥也隨之顯現(xiàn)，最常見的并發(fā)癥為網(wǎng)片侵蝕和感染。不管網(wǎng)片產(chǎn)品怎樣的升級，都沒有明顯的降低網(wǎng)片暴露、侵蝕、皺縮等并發(fā)癥的發(fā)生率[21]。其它并發(fā)癥為出血或血腫形成、臀肌或會陰的疼痛、瘺管形成、性生活質(zhì)量下降等。嫻熟的手術(shù)技巧和對盆腔解剖結(jié)構(gòu)的深刻理解是降低術(shù)后并發(fā)癥的主要原因之一，術(shù)中盡可能保留器官和加固組織,而非切除,陰道是一個器官,不能再生,手術(shù)中避免切除陰道黏膜防止陰道變短和性交困難，縫合時注意組織保存和無張力技術(shù)，可使手術(shù)后疼痛降到最低。2008年和2010年美國食品和藥品管理局（FDA）連續(xù)兩次發(fā)布了關(guān)于經(jīng)陰道網(wǎng)片的警告，在業(yè)界內(nèi)引起了震動，人們開始意識到問題的嚴(yán)重性。也有人推薦應(yīng)用可延遲吸收的生物網(wǎng)片，但其牢靠性及遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚待進(jìn)一步研究[21]。根據(jù)目前研究初步表明網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)能夠降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，重建盆底功能，但何種補(bǔ)片材料更佳、手術(shù)的中遠(yuǎn)期療效等尚有待于長期隨訪的大規(guī)模多中心、前瞻性的隨機(jī)對照研究加以驗(yàn)證，以得到全面客觀的評價(jià)。手術(shù)后患者生活質(zhì)量改善情況應(yīng)該是評價(jià)手術(shù)成功與否及手術(shù)價(jià)值最重要的因素之一，是所有新的臨床方法的研究終點(diǎn)之一。

4 結(jié)論

總之，婦科泌尿?qū)W和女性盆底重建外科學(xué)是目前新興學(xué)科，對各種觀念、理論和技術(shù)尚需不斷理解、實(shí)踐和發(fā)展。POP病因復(fù)雜，治療方式多樣，目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后復(fù)發(fā)、并發(fā)癥、合成網(wǎng)片的排斥和侵蝕及手術(shù)費(fèi)用高等問題尚亟待解決。目前對該病的治療方式及療效還需要大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究及長時間的隨訪資料進(jìn)一步論證。在對POP流行病學(xué)研究，進(jìn)一步關(guān)注其預(yù)防及早期治療，盡量使其源頭得到控制，為了提高廣大婦女的生活質(zhì)量，日常生活中應(yīng)當(dāng)注意：①降低體質(zhì)量，減少吸煙，減少飲用含有咖啡因的飲料；②解除慢性腹壓增加的因素：負(fù)重過多和用力，積極治療慢性增加腹壓性疾病如咳嗽、便秘等以減少對盆底功能的影響；③攝入足夠的水份，并且養(yǎng)成正確的排尿習(xí)慣；④調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加水和膳食纖維素?cái)z入；⑤養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，以保證腸蠕動規(guī)律而排便時不需過分用力；⑥提倡適齡生育，避免生育過多、過密。科學(xué)合理的產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練對產(chǎn)婦形體的恢復(fù)和盆底組織功能的恢復(fù)起到顯著的促進(jìn)作用；⑦ Kegel 鍛煉可作為女性健身運(yùn)動在社區(qū)中普遍推廣。

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Research Progress of Pelvic Organ Prolapse

ZHANG Peng, DENG Yan-jie*
（Dalian Maternal and Child Health Hospital, Dalian 116033, China）

The main content of this thesis includes: Pelvic organ prolapsed disease (POP) investigation of the clinical diagnosis and symptoms, it used to assess the impact of the disease and the clinical curative effect of daily life. Pelvic Organ Prolapse Quantitive is widely used in clinical research, and it can objectively reflect the degree of POP. Through our understanding of the risk factors associated to formulate corresponding measures for the prevention of POP.POP treatment consists of non operation treatment and operation treatment, their indications and applicable crowd. This paper compares the advantage and disadvantage of the traditional operation mode, discusses the mesh repair technical complications, This article looks forward to the development prospect of reconstructive pelvic surgery emerging science and clinical application value.

pelvic organs prolapsed; risk factors; pelvic organ prolapse quantitive; treatment; mesh repair

R711.2

：A

：1008-2395(2013)06-0046-04

2013-11-15

張鵬（1987-），女，醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：婦科腫瘤及微創(chuàng)。

鄧燕杰（1963-），女，博士，主任醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤及微創(chuàng)。