順應社會需求 培養(yǎng)基層全科醫(yī)學人才——桂林醫(yī)學院教育實踐

藍秀華，孫 莉

（桂林醫(yī)學院，廣西 桂林 541004）

2010年3月，國家發(fā)展改革委員會、衛(wèi)生部、教育部等制訂的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》中指出：到2020年通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，基本滿足“小病在基層”的人才資源要求。2011年7月，國務院發(fā)布的《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中明確提出：在我國初步建立充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一、規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務模式。這對堅持培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才的醫(yī)學院校來說，是一個難得的機遇，也是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。地方醫(yī)學院校應積極響應國家政策，充分發(fā)揮自身的醫(yī)學教育資源優(yōu)勢，全力為基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展培養(yǎng)所需人才[1]。

1 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生人才嚴重不足

根據衛(wèi)生部公布的《2010年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》可知，2010年我國擁有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構89.2萬個，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）3.3萬個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.8萬個、診所和醫(yī)務室17.3萬個、村衛(wèi)生室64.8萬個；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員共328.2萬人，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員共109.2萬人。長期以來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍整體素質不高，結構與分布不合理，尤其是西部地區(qū)表現(xiàn)更為突出。以廣西為例，在衛(wèi)生人才數量上，2008年每千人人口擁有衛(wèi)生人員數比例比全國平均比例低36.0%，每千人人口擁有衛(wèi)生技術人員數比例比全國平均比例低20.0%；在衛(wèi)生人才整體素質上，2006年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人員中，具有本科學歷者僅占總數的1.6%，?？茖W歷者占總數的17.4%[2]，2010年，具有本科學歷者也僅占其總數的6.7%[3]。

再看看我國社會經濟文化最發(fā)達的城市——上海。2010年上海經過崗位技能培訓的全科醫(yī)生有4229名，是全國擁有全科醫(yī)生最多的城市之一，但按照每萬人擁有3名全科醫(yī)生的比例計算，上海全科醫(yī)生的“缺口”仍有近3000人[4]。東部沿海經濟發(fā)達城市——溫州，2010年溫州市擁有社區(qū)衛(wèi)生技術人員5905人，而具有大專以上學歷和中級以上職稱的人員僅占 1413人，無職稱人員達3914人。2007年底，溫州市僅有296人取得在職全科醫(yī)師規(guī)范培訓合格證書[5]。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生技術人員數量嚴重不足，隊伍層次結構不合理，技術人員隊伍素質不高已成為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質量提高和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸。因此，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，提高基層醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水平，改善基層衛(wèi)生服務條件，已成為當前迫切需要解決的問題之一。

2 培養(yǎng)全科醫(yī)學人才的重要意義

全科醫(yī)學又稱家庭醫(yī)學，是醫(yī)務人員直接深入家庭向群眾提供醫(yī)療、預防、保健、康復一體化的、全面的、連續(xù)的指導與服務的一門新興醫(yī)學科學。20世紀60年代，全科醫(yī)學首先興起于美國，并相繼在其他發(fā)達國家中推行，20世紀80年代末傳入我國。全科醫(yī)學人才是為居民提供全科醫(yī)療衛(wèi)生服務的醫(yī)學人才，通稱為全科醫(yī)生，歐美等發(fā)達國家稱作家庭醫(yī)師或家庭醫(yī)生。美國的家庭醫(yī)療學會對家庭醫(yī)生的定義是：“家庭醫(yī)生是經過家庭醫(yī)療這種范圍寬廣的醫(yī)學專業(yè)教育訓練的醫(yī)生。家庭醫(yī)生具有的獨特態(tài)度、技能和知識，使其具有資格向家庭中的每位成員提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療照顧、健康維持和預防服務?！痹?011年7月發(fā)布的《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中給出的全科醫(yī)生的定義是：“全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病、多發(fā)病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的‘守門人’?！?/p>

全科醫(yī)學在我國20多年的發(fā)展歷程中，得到了國家和各級政府部門的重視和支持。目前，全科醫(yī)學的二級學科地位已確立，全科醫(yī)生的培養(yǎng)和培訓制度開始建立，全科醫(yī)學人才隊伍已具雛形，但與我國快速發(fā)展的社會政治、經濟及人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求相比，全科醫(yī)學人才缺口仍然很大。作為居民健康“守門人”的全科醫(yī)學人才，其工作主要在基層醫(yī)療衛(wèi)生領域，為居民提供診療、保健、預防、康復等服務。盡管近年來國家高度重視基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，采取了一系列政策措施來加強城市社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生的工作，著力解決民眾“看病貴、看病難”問題，但長期以來，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理、基層醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏、基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設滯后等問題，致使我國基層醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境并沒有得到多少改善，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構難以滿足民眾對優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求，從而造成了民眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務不信任、不放心，出現(xiàn)了城市“三甲”醫(yī)院人滿為患，而基層社區(qū)診所門前冷落的景象[6]。“社區(qū)醫(yī)院的大樓建得再高再漂亮，如果缺少了高水平的全科醫(yī)生，那充其量也只是一個架子而已[7]?！睋煌耆y(tǒng)計，所有到三級醫(yī)院就診的病人中，只有50.0%左右的病人真正需要?？漆t(yī)生的診治，而其中80.0%～90.0%以上病人的基本健康問題完全可由社區(qū)衛(wèi)生服務機構解決[6]。因此，順應社會需求，加快全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的執(zhí)業(yè)水平，造就一支高素質的全科醫(yī)學人才隊伍，是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質量得以提高、衛(wèi)生事業(yè)得以快速發(fā)展的關鍵，同時，這也能給我國醫(yī)學教育提供難得的機遇。

3 醫(yī)學院校是培養(yǎng)全科醫(yī)學人才的重要平臺

目前，我國全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)方式主要是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對在職?？漆t(yī)生的轉崗培訓和對農村訂單定向免費生的培養(yǎng)。通過對基層在職?？漆t(yī)生的轉崗培訓來培養(yǎng)全科醫(yī)生，這與發(fā)達國家的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式相一致。在美國，要想成為全科醫(yī)生，除了需要經過4年的醫(yī)學院學習培訓外，還需接受全科醫(yī)生的培訓項目。全科醫(yī)生培訓項目以臨床技能訓練為主，著重培養(yǎng)解決社區(qū)常見健康問題的能力，在培訓結束后還要參加嚴格的考試才能成為全科醫(yī)生。而英國全科醫(yī)生的培養(yǎng)，是經醫(yī)學院學習獲得醫(yī)學學士學位后，在醫(yī)院經過1年的臨床訓練，然后再經過皇家全科醫(yī)學學院為期3年（前兩年在醫(yī)院，后1年在社區(qū)）的訓練，通過考試后方能成為全科醫(yī)生。

我國社會經濟的快速發(fā)展及民眾生活水平的不斷提高，對全科醫(yī)學提出了巨大的需求，因此，我國政府采取多種方法，建立多種形式的培養(yǎng)體系來培養(yǎng)全科醫(yī)生，這不僅順應了時代發(fā)展的需要，同時還促進了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

作為醫(yī)學人才培養(yǎng)基地的高等醫(yī)學院校，應面向未來，著手建立高水平的全科醫(yī)學體系，大力培養(yǎng)高素質的全科醫(yī)學人才。因為全科醫(yī)學人才作為居民健康的“守門人”，這不僅需要掌握臨床、預防、康復等醫(yī)學科學知識和技能，還需要擁有強烈的人道主義精神和濃厚的人文情懷。盡管目前我國有十多個省、市的高等醫(yī)學院校開展了醫(yī)學本科的全科醫(yī)學教育，但還遠不能滿足民眾的巨大需求以及我國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，應有更多的高等醫(yī)學院校加入到培養(yǎng)高素質全科醫(yī)學人才的行列中，研究和探索全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)。

全科醫(yī)學是一門面向社區(qū)與家庭，融臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會科學相關內容于一體的綜合性醫(yī)學學科。全科醫(yī)學教育并不是臨床醫(yī)學教育的簡單化，它是以人為中心，以維護和促進人的健康為目標，集診療、預防、保健、康復、護理以及計劃生育指導等于一體的教育。因此，各高校應在對臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的基礎上，創(chuàng)新全科醫(yī)學人才培養(yǎng)模式，整合校內各學科資源，加強對全科醫(yī)學學科和師資隊伍的建設，為培養(yǎng)高素質、高水平的全科醫(yī)學人才創(chuàng)造良好條件。

《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》中指出：高等醫(yī)科院校應以衛(wèi)生需求為導向，優(yōu)化學科專業(yè)設置和人才培養(yǎng)結構，加強全科醫(yī)學學科建設，加快基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)，著力提高醫(yī)學教育質量。地方醫(yī)學院校的人才培養(yǎng)主要面向基層，服務大眾，培養(yǎng)基礎理論扎實、實踐能力強的高素質應用型醫(yī)學人才。發(fā)展全科醫(yī)學、培養(yǎng)大量合格的全科醫(yī)學人才離不開地方醫(yī)學院校的全力參與。因此，地方醫(yī)學院校應緊緊抓住這難得的歷史機遇，充分利用和發(fā)揮自身優(yōu)勢，研究和探索全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)模式，整合校內外醫(yī)學教育資源，加強學科建設，創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，逐步形成具有自身特色的學科發(fā)展方向，不斷提高人才培養(yǎng)質量。

4 全科醫(yī)學教育的探索與實踐

我院依托省級醫(yī)學院校這一優(yōu)質醫(yī)學教育資源，在為基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才的基礎上，根據國家的戰(zhàn)略需求，及時加強了全科醫(yī)學學科建設，推進了全科醫(yī)學的教育進程，創(chuàng)新了全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)模式，從而加快了全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)。

4.1 瞄準國家戰(zhàn)略需求，促進學校良性發(fā)展

2009年1月，我國通過的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（簡稱《新醫(yī)改》）中指出：要大力發(fā)展農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；以維護居民健康為中心，為居民提供疾病預防控制和一般常見病、多發(fā)病、慢性病的初級診療服務?！缎箩t(yī)改》方案提出：在新的歷史時期，國家要建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應保障體系，形成全方位的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。這就對我國的醫(yī)學教育提出了新的要求，明確向醫(yī)學院校提出需要大批既懂得醫(yī)學知識和技能，又具備公共衛(wèi)生知識、法律和社會管理等學科方面知識的應用型醫(yī)學人才。這些人才主要面向基層，為大眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。醫(yī)學院校是培養(yǎng)醫(yī)學人才，進行醫(yī)學科學研究的主陣地，其培養(yǎng)的人才工作在全國各地的醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線上，是國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主力軍和推動者，是居民健康的保護人。為此，學校在遵循醫(yī)學教育規(guī)律的基礎上，根據國家的醫(yī)療方針政策以及新時期社會經濟的發(fā)展，及時調整專業(yè)結構、優(yōu)化課程體系、改變教學模式、引入新的教育教學方法和教學手段；大力引進高層次人才、組建教學科研團隊，探索高素質醫(yī)學人才的培養(yǎng)；充分發(fā)揮自身科研平臺的優(yōu)勢，鼓勵專家學者積極參與科學研究，為醫(yī)學及診療技術的進步提供動力，為高素質人才培養(yǎng)提供知識源泉；發(fā)揮自身優(yōu)勢，為基層培養(yǎng)和培訓大批實用型臨床醫(yī)學人才。

4.2 開展全科醫(yī)學教育研究，加強全科醫(yī)學學科建設

培養(yǎng)全科醫(yī)學人才離不開全科醫(yī)學教育，全科醫(yī)學教育是一項集臨床、預防、康復和人文等專業(yè)于一體的教育，是一項復雜的系統(tǒng)工程。近年來，我院大力開展全科醫(yī)學教育研究，積極組織教師學習國家醫(yī)療衛(wèi)生政策，了解國內外全科醫(yī)學教育的進展情況，鼓勵教師積極探索基層醫(yī)療衛(wèi)生人才和全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)模式，目前已有8項省廳級、校級研究課題獲批準立項。在師資隊伍建設上，我院采取了一系列政策措施，加強了拔尖人才隊伍建設和學科帶頭人、學術骨干及其團隊建設，遴選了一批學科帶頭人和學術帶頭人。為開展全科醫(yī)學教育，我院專門配備了一批教學經驗豐富的臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生及流行病學等專業(yè)教師，并不定期地派教師參加省內外全科醫(yī)師學習的培訓，以提高他們的業(yè)務能力；鼓勵臨床教師承擔全科醫(yī)學教學任務，開展全科醫(yī)學科學研究。我院從2010年開始增設了五年制臨床醫(yī)學（全科醫(yī)學方向）專業(yè)。

4.3 加強臨床實踐基地的建設，積極開展社區(qū)實踐教學

實踐教學環(huán)節(jié)是醫(yī)學教育中非常重要的環(huán)節(jié)，醫(yī)學生不僅要具備扎實的基礎理論知識和專業(yè)技能，而且還要有較強的動手操作能力和實踐能力。我院建立了由實驗教學、案例分析、專題討論、見習教學、臨床技能培訓、畢業(yè)論文設計、社會實踐、科技競賽、創(chuàng)新科研等共同組成的實踐體系，減少了理論課學時，并使理論課與實踐教學學時比例達1：0.7。我院充分發(fā)揮校本部和附屬醫(yī)院的教學資源優(yōu)勢，加強了對基礎和臨床知識的融合。從學生進入學校的第一天開始，我院就對學生進行了醫(yī)學教育介紹，讓學生了解醫(yī)學誓言并進行宣誓。從大學一年級開始，安排學生每年利用寒暑假到家鄉(xiāng)所在地的醫(yī)院、預防疾控中心進行見習，宣傳公共衛(wèi)生知識或進行社會調查；在大二時安排學生到學校附近的社區(qū)醫(yī)院、教學醫(yī)院進行見習，讓學生進入臨床一線，接觸實際病例并參與一定的社區(qū)保健宣傳，了解醫(yī)院運作，感受醫(yī)生職業(yè)，體驗醫(yī)生與病人的交流，接受醫(yī)德醫(yī)風的熏陶。每年我院都以醫(yī)學生臨床技能大賽、省級醫(yī)學生臨床技能大賽和全國醫(yī)學生臨床技能大賽為載體，強化臨床技能訓練和考評，以加強對學生綜合能力的培養(yǎng)。

4.4 培養(yǎng)農村訂單定向免費生

從2010年開始，我院開始招收臨床醫(yī)學專業(yè)全科醫(yī)學方向的定向免費生。對于全科醫(yī)學方向的學生，學校積極探索新的人才培養(yǎng)模式，改革原有的教育教學方法，培養(yǎng)高素質的全科醫(yī)學人才。

在人才培養(yǎng)目標上，我院明確提出培養(yǎng)“面向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，在知識、能力以及各方面素質上都比較優(yōu)異的、‘以病人為中心’的、服務基層的、適應現(xiàn)代社會健康理念的全科醫(yī)學骨干人才”的理念。

在課程體系上，我院以臨床醫(yī)學專業(yè)開設的課程為基礎，增加了公共衛(wèi)生、預防醫(yī)學和人文社科等方面的課程和學時。

在教學內容上，我院改變了傳統(tǒng)以單門課程授課的知識傳授方式，通過以器官為中心、以問題為導向的方式來組織基礎和臨床方面的理論和實驗教學，并在此過程中培養(yǎng)學生的綜合能力。加強實踐教學環(huán)節(jié)，學生經過一年半的基礎理論知識學習后，開始進入臨床學習。臨床學習擬安排三年半的時間，前兩年在“三甲”教學醫(yī)院各科室進行輪轉學習，以掌握各病種的診療方法；后一年半在社區(qū)醫(yī)院、預防疾控中心學習，以掌握衛(wèi)生保健、預防等知識和技能。

在人才培養(yǎng)模式上，我院主要采取全科醫(yī)學骨干人才培養(yǎng)模式，實行小班化教學，教學方式靈活多樣，著重培養(yǎng)全科醫(yī)學人才的人文素質、動手操作能力和實踐能力、人際交往溝通能力，使他們具有健康的理念，成為基層衛(wèi)生機構的領導者和創(chuàng)新者以及醫(yī)療衛(wèi)生改革的推動者。

4.5 培訓基層在職醫(yī)療衛(wèi)生人員

當前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生整體學歷層次不高，高職稱人員較少，年齡結構老化嚴重，專業(yè)不突出，這些都是制約我國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關鍵，也是居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務不信任、不放心的緣故。因此，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在職醫(yī)生的專業(yè)培訓，提高其綜合素質和診療技術十分迫切。我院根據區(qū)衛(wèi)生廳、教育廳的部署，積極發(fā)揮學校醫(yī)學教育資源的優(yōu)勢，建立全科醫(yī)學人才培養(yǎng)和培訓基地、全科醫(yī)生轉崗培訓基地，為學校所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、城鎮(zhèn)醫(yī)院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，提供全科醫(yī)生轉崗培訓、全科醫(yī)師骨干培訓和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生培訓以及資質認證等，從而推進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務人員的崗前培訓，有效提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的整體水平。

4.6 鼓勵和引導醫(yī)學畢業(yè)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作

多年來，我院始終堅持服務基層、培養(yǎng)應用型醫(yī)學人才的辦學方向，為地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)輸送了一批又一批高素質的醫(yī)學人才。廣大畢業(yè)生胸懷祖國、服務大眾，扎根基層、勤勤懇懇、心系民眾疾苦，為地方經濟建設和社會發(fā)展、公共衛(wèi)生安全做出了巨大的貢獻，是我國醫(yī)療戰(zhàn)線的主力軍之一。一直以來，用人單位都對我院培養(yǎng)的畢業(yè)生評價較高，認為他們基礎扎實、專業(yè)水平高、肯吃苦、勤奮有干勁，且經過多年的歷練，他們中的大多數已成為本省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的中堅力量及骨干。

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