澳大利亞藥品津貼計劃及其對完善我國基本藥物監(jiān)管方式的啟示

劉 揚

（首都醫(yī)科大學，北京 100069）

“基本藥物”的概念是世界衛(wèi)生組織于1977年提出的，2002年經(jīng)過修訂后的定義為：“基本藥物”是滿足人民群眾重點衛(wèi)生保健需要的藥物，并具有與國家公共衛(wèi)生狀況相關(guān)、在有效和安全方面有依據(jù)、成本—效益較優(yōu)的特點。具體地說，作為基本藥物首先必須安全、有效、性價比高；其次應(yīng)該供應(yīng)充足、劑型合適、質(zhì)量保證、藥品信息豐富、個人和社區(qū)都負擔得起[1]?；舅幬镏贫仁鞘澜缧l(wèi)生組織向發(fā)展中國家推行的一種醫(yī)療保健制度。我國基本藥物制度作為國家藥物政策體系的重要組成部分，是新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點之一?；舅幬锸褂昧看蟆⒏采w面廣，保障其藥品安全是我國藥監(jiān)部門的重要工作。衛(wèi)生部等部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》第十七條要求，“加強基本藥物質(zhì)量安全監(jiān)管，完善基本藥物生產(chǎn)、配送質(zhì)量規(guī)范，對基本藥物定期進行質(zhì)量抽檢，并向社會及時公布抽檢結(jié)果。加強和完善基本藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，建立健全藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處置機制，完善藥品召回管理制度，保證用藥安全”。所以對于我國而言,吸取世界其他國家藥品安全監(jiān)管經(jīng)驗并以此完善我國的基本藥物監(jiān)管方式就具有十分重要的意義。

1 澳大利亞藥品津貼計劃（Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS）

澳大利亞并沒有實施基本藥物制度（Essential Drug Policy），也沒有 WHO定義上的基本藥物目錄（Essential Drug List）。澳大利亞通過PBS制度來達到與基本藥物制度相似的效果，即降低患者經(jīng)濟負擔、增強藥物可及性等。雖然沒有傳統(tǒng)意義上的基本藥物制度，然而澳大利亞的PBS制度在藥物審批、處方要求等各方面都對完善我國的基本藥物監(jiān)管方式具有借鑒意義。

澳大利亞于1954年啟動藥品津貼計劃（ PBS），為國民在藥房購買的處方藥提供補貼（患者去醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在取得合格的處方之后持處方去藥店取藥），其目的在于使消費者以最低的價格獲得高效的藥品。澳大利亞藥品津貼計劃提供的藥品包括臨床廣泛應(yīng)用的主要藥品，這些藥品都屬于處方藥，患者必須持有合格處方者開具的處方才能獲得，在澳大利亞市場上的1400種藥品中包含了600種，這些藥品以2100種商品名銷售。由于進入PBS的藥物才能得到全民健康保險的報銷，因此盡管PBS對藥品價格進行管制，但藥廠都盡力成為PBS目錄藥品生產(chǎn)企業(yè)。PBS制度的特點是：許多藥品都得到政府的補償；對無法自我診斷和自我治療的疾病用藥首先考慮補償；患者以政府補貼價格購買PBS藥品，2013年規(guī)定，一般患者最多給付36.10澳元，社?；颊叩墓哺端絻H為5.90澳元[2]。PBS對一般人群和脆弱人群區(qū)別對待，脆弱人群享受更低的共付比例，其消費占 PBS的80%?？梢哉f，PBS目錄相當于澳大利亞的基本藥物目錄，政府通過對PBS藥物進行津貼補償?shù)姆绞浇档蚉BS藥物價格從而擴大藥物的可及性，減輕患者負擔。

1.1 PBS藥物審批程序

PBS基本藥品目錄由澳大利亞聯(lián)邦政府衛(wèi)生與老年保健部每年確定4次。進入PBS的藥物必須經(jīng)過嚴格的審批程序。首先，向藥物福利指導(dǎo)委員會(PBAC)進行咨詢，藥品生產(chǎn)商必須書面告知PBAC秘書處其申請意圖，PBAC秘書處就會向其提供關(guān)于信息申報以及相關(guān)事件要求的信息。同時對藥品企業(yè)來說，其生產(chǎn)的藥品必須屬于澳大利亞官方注冊治療藥物目錄或者得到 PBAC的積極推薦。其次，遞交申請。藥品生產(chǎn)企業(yè)必須填寫申請表格同時提交證據(jù)證明其藥品符合PBAC關(guān)于PBS藥物的申請指南。再次，溝通交流。在申請?zhí)峤恢?，PBAC秘書處會向申請企業(yè)提供一份評估結(jié)果報告。第四，做出反饋。藥品企業(yè)可能會得到來自藥品使用委員會(DUSC)以及經(jīng)濟學委員會(ESC)的研究建議并且需要對這些建議做出反饋，并將該反饋以書面的形式提交 PBAC秘書處。第五，就申請結(jié)果與PBAC進行溝通。提交申請和相關(guān)材料之后，PBAC秘書處將會把其決定結(jié)果以口頭和書面的方式反饋給生產(chǎn)企業(yè)，并且在6周之后將結(jié)果在其網(wǎng)站上公布。申請企業(yè)可以在得知結(jié)果之后公示結(jié)果之前與PBAC秘書處進行一次溝通。第六，提交價格細節(jié)和其他文本。在PBAC對藥物進行審核之后，藥物福利價格委員會（PBPA）秘書處將會就價格與生產(chǎn)企業(yè)進行溝通。第七，達成分擔風險的協(xié)議。這種風險分擔協(xié)議是由代表澳大利亞政府的衛(wèi)生與老年保健部官員和藥品生產(chǎn)企業(yè)之間達成。在這種協(xié)議中，企業(yè)可能會同意當藥品的使用比例到某一約定限度時便降低藥品的價格。第八，再次確認價格。第九，正式的列入目錄通知。在以上項目完成之后，衛(wèi)生與老年保健部會正式通知企業(yè)，并根據(jù)法律完成相關(guān)注冊工作。

1992年后，申請人提交將其產(chǎn)品列入PBS的申請時，要同時提供一份完整的藥物經(jīng)濟學的分析報告,注明具體數(shù)據(jù)優(yōu)勢以及證據(jù)，如藥效成本以及安全性等。澳大利亞衛(wèi)生部下屬的藥物評價部門(PES)，會對申請納入PBS的產(chǎn)品技術(shù)報告進行詳細評估，核實經(jīng)濟學評價中涉及的各項費用，然后將評審意見提交給經(jīng)濟學委員會(ESC)，由ESC對每個申請藥品的臨床療效、數(shù)據(jù)質(zhì)量、假設(shè)合理性和經(jīng)濟學評價模型等方面做出評價，并上報給藥物福利指導(dǎo)委員會(PBAC)。PBAC將根據(jù)ESC的意見和自身討論的結(jié)果，向聯(lián)邦衛(wèi)生部提出建議，由聯(lián)邦衛(wèi)生部決定該藥是否可被列入PBS的報銷范圍。澳大利亞是第一個規(guī)定藥品進入報銷目錄必須提供藥物經(jīng)濟學指標的國家。如果新藥每增加一個人年的成本小于3.7萬澳元，就可推薦納入基本藥品目錄；如果新藥每增加一個人年的成本大于7萬澳元，一般拒絕納入基本藥品目錄。對藥品進行成本效果評價始于1992年，之后遴選的基本藥品都進了成本效果分析，占基本藥品的 37%。通過嚴格的審核程序和談判過程，澳大利亞政府可以成功地控制藥品價格，尤其是新藥的價格，因為政府作為一個大的買家，通過集中統(tǒng)一采購，具有強大的談判能力和實力，可以有效地降低藥品價格。據(jù)統(tǒng)計，澳大利亞藥品的價格比經(jīng)濟合作與開發(fā)組織（Organization for Economic Co-operation and Development，OECD）國家的藥品平均價格低30%～40%。進入該目錄之后，允許生產(chǎn)者或者經(jīng)銷商按正常定價進行銷售；一些被認為是國內(nèi)臨床所必需的治療藥品，政府實施價格補貼，以保證藥品制造商的利益，并保證市場供應(yīng)[3]。

1.2 PBS處方要求

澳大利亞的全科醫(yī)生和牙醫(yī)主要開基本藥品，醫(yī)生所開處方藥中 93%屬于藥品津貼計劃的基本藥品目錄。全科醫(yī)生使用藥品津貼計劃基本藥品時出現(xiàn)毒副作用，要求及時上報衛(wèi)生部的藥品評價委員會，報告使用統(tǒng)一制定的表格。

澳大利亞的藥品生產(chǎn)經(jīng)銷企業(yè)以海外藥品的分支機構(gòu)為主體，藥品研究開發(fā)以海外母公司為主。澳大利亞國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)主要從事來料加工，進行藥品的分裝、發(fā)貨和營銷，建立了嚴格的生產(chǎn)流通和適用的管理制度。只有執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能銷售處方藥，而且處方藥的銷售必須憑醫(yī)生處方。

安全方面，澳大利亞政府設(shè)立了國家處方處，規(guī)范醫(yī)生處方行為，學術(shù)推廣，為普通醫(yī)生提供客觀的處方信息，出版澳大利亞藥物手冊、治療指南等，并為醫(yī)學院學生、初級醫(yī)生和護士提供教育。具體而言主要是從以下幾方面對藥物的安全進行規(guī)范：

1.2.1 針對處方者

第一，資格要求。PBS藥物只能由符合《1953國家健康法案》的醫(yī)生、牙醫(yī)、驗光師、助產(chǎn)士以及護士開具。

第二，嚴格的PBS藥物處方格式要求。對于PBS藥物只能由特定的處方格式開具，包括：（1）個人化處方表格：印有該醫(yī)生的姓名、職稱、聯(lián)系方式以及處方者號碼（與藥品福利相關(guān)聯(lián)），只提供給有medicare提供者號碼的醫(yī)生。（2）非個人化表格（空白表格）：只有在緊急情況下才可以使用（如個人化處方表用完）。（3）代理醫(yī)生表格：印有該代理醫(yī)生的姓名、處方者號碼、電話以及執(zhí)業(yè)地點。同時，對于不同的處方者其所能使用的處方格式也不盡相同。比如醫(yī)生可以通過以上所有的處方格式開具PBS藥物，牙醫(yī)和助產(chǎn)士只能通過個人化處方表格和非個人化表格（空白表格）開具PBS藥物，驗光師只能使用個人化表格開具PBS藥物。

對于PBS處方進行格式化的最大意義在于使得每一張?zhí)幏蕉紭擞刑幏介_具者的處方者號碼，使得藥店可以確定該處方是由合法的醫(yī)生開具。即使在緊急情況下，處方者只能使用非個人化處方表格時，也要標明自己的處方者號碼，這就使得所有的PBS藥物都可以保證由具有合法資質(zhì)的處方者開具，從處方的開具環(huán)節(jié)進行安全保證。

在澳大利亞，以上各種格式的PBS處方表格都是由政府免費提供，在處方表格快用盡時可以向澳大利亞醫(yī)療保險文具辦公室提出申請，同時澳大利亞政府也要求處方者不能隨意過量表格，以避免不必要的浪費。

第三，處方內(nèi)容的要求。除了對處方格式進行要求以外，澳大利亞對于PBS藥物的處方行為也進行嚴格的要求，比如PBS藥物處方只有在上文所述的處方者開具時才有效；PBS藥物處方上必須有患者的姓名，藥店只能向處方上姓名患者提供藥物；一個PBS處方只能針對一個患者；一個處方者在一天之內(nèi)只能向一個患者開具一張PBS處方；除了官方要求藥物之外，一張PBS處方上最多可以有三種藥物，PBS藥物和非PBS藥物不能開在同一張?zhí)幏缴稀?/p>

除此之外，對于PBS藥物處方還包括很多細節(jié)性要求，比如必須以不可擦去的筆跡由處方者親筆書寫；記錄處方者的姓名地址，患者的姓名地址和權(quán)利類型；標明名稱、種類、劑量、強度、數(shù)量以及使用說明；標明哪些是不可以用別的品牌代替的；簽名、當天日期。

第四，對于PBS藥物本身進行分類要求。除了以上針對所有PBS藥物處方的要求之外，澳大利亞對于PBS藥物本身也進行了不同的區(qū)分。首先將PBS藥物分為兩個大類：無限制藥物和限制藥物。無限制藥物是指在治療使用上沒有限制的藥物，限制藥物是指只能針對特殊的治療開具的藥物。限制藥物又分為兩類：官方要求藥物和非官方藥物（簡化）。官方要求藥物的使用要預(yù)先得到澳大利亞醫(yī)療保險部門（Medicare）的允許，而非官方藥物（簡化）不要求預(yù)先得到澳大利亞醫(yī)療保險部門（Medicare）的允許，但要記錄官方精簡碼。

1.2.2 對于限制藥物的規(guī)定

所有的合格PBS藥物處方者都可以開具限制藥物。但是不同于無限制PBS藥物，對于限制藥物有更加嚴格的規(guī)定：

第一，官方要求藥物。如果處方者想要開具官方要求藥物處方就必須預(yù)先得到澳大利亞醫(yī)療保險部門Medicare的允許。也就是說某一處方者如果開具有關(guān)官方要求藥物的處方，就必須先將處方提交到澳大利亞醫(yī)療保險部門Medicare，由其對處方進行審查。在審查通過之后，Medicare會將處方返還給患者或者處方開具者。未經(jīng) Medicare同意，藥店不得向患者提供官方要求藥物。同時，對于官方要求藥物處方的格式與內(nèi)容也有嚴格的要求，比如每一種官方要求藥物必須開在官方處方表格上，一張表格只能有一種藥物。

第二，非官方藥物（簡化）。非官方藥物（簡化）的開具同樣需要特定的處方，但是與官方要求藥物不同。非官方藥物（簡化）的處方不需要提前得到Medicare的同意，但必須有4位官方簡化碼，沒有這一號碼就是無效處方。每一種非官方藥物（簡化）都有其專屬的官方簡化碼，處方者必須在處方上明確標示該藥物的官方簡化碼，如果一張?zhí)幏缴衔礃嗣鬟@一官方簡化碼即為無效處方，藥店不得向患者提供相應(yīng)藥物。

所有向 Medicare提交的處方申請都必須包含所以下所有信息：一張?zhí)幏街荒荛_具一種藥物；必須由處方者手寫完成；明確標明處方者的姓名、地址、電話以及處方者號碼；注明在何種情況下可以用其他品牌代替；有效的簽名、日期。關(guān)于藥物最高數(shù)量和重復(fù)使用次數(shù)的規(guī)定。如果缺乏必要信息要被退回補正。如果關(guān)于限制藥物的處方是通過電話的方式獲得Medicare同意的，Medicare必須通過電話向處方者提供同意碼，只有標明同意碼的處方才是有效的。

澳大利亞對于PBS藥物開具的最高數(shù)量和重復(fù)使用次數(shù)都有專門的規(guī)定，同一種PBS所允許的最高數(shù)量和反復(fù)使用次數(shù)的指導(dǎo)意見由藥物福利指導(dǎo)委員會(PBAC)提出。PBS藥物只要不超過規(guī)定的最高額就可以重復(fù)開出，如果較少量的藥物就足以治療疾病就不可以開具最高額，應(yīng)當在處方中明確膠囊、片劑的數(shù)量。如果處方者認為應(yīng)當增加最高額度其必須重新填寫官方藥物處方（重新填寫處方時仍然必須遵守所有上述關(guān)于處方開具的規(guī)定）。同時處方者不能隨意增加處方藥物數(shù)量，只有當癥狀與PBS計劃中所列的情況相符合時才能夠準許數(shù)量的增加。關(guān)于增加處方中藥物數(shù)量的批準只能針對某一患者的特定藥物，并不代表處方者給以隨意增加對該患者其他處方的藥物數(shù)量。

在緊急情況下，處方者可以致電給藥品經(jīng)銷商要求提供PBS藥物，藥品經(jīng)銷商必須在7d之內(nèi)補送處方。這一規(guī)定也同樣適用于限制藥物。根據(jù)規(guī)定，某些PBS藥物是可以免費提供給處方者的，特別是在緊急情況下免費提供給患者。但是如果處方者想要獲得該類藥物，需要填寫緊急藥物預(yù)訂表，只有提供合格的表格才可以得到該類藥物。同時對于這類藥物的數(shù)量也有規(guī)定，處方者所預(yù)訂的藥物不得超過規(guī)定的最高限額[4]。

2 澳大利亞PBS對我國的啟示

2.1 在藥物遴選時引入經(jīng)濟性評價指標

就我國目前而言在確定進入基本藥物目錄的藥品時主要考量的標準是藥物的價格。藥品生產(chǎn)企業(yè)為了進入基本藥物目錄往往在投標時以較低的價格競標，這就使得基本藥物的價格較低，但是相應(yīng)的利潤空間也較小。藥品生產(chǎn)企業(yè)為了追求利潤，在較低的價格限制之下往往會通過降低藥材質(zhì)量、改變藥物生產(chǎn)工藝等方式壓低成本，導(dǎo)致藥品達不到治療效果。所以對我國而言可以借鑒澳大利亞PBS經(jīng)驗，在遴選基本藥物時引入經(jīng)濟評價指標，要求藥品企業(yè)提供經(jīng)濟學分析報告，將其作為目錄遴選的一個考量標準。通過對藥品的成本、價格、效果以及可及性等各個指標進行經(jīng)濟學的綜合分析，將符合經(jīng)濟學評價指標的藥物納入基本藥物目錄。通過這種方式就可以將一些雖然價格較高但通過綜合經(jīng)濟學考量依然能夠降低藥品費用的藥物納入到基本藥物的范圍之中，給藥品生產(chǎn)企業(yè)留有合理的利潤空間，避免其為了盲目追求低價格而在生產(chǎn)中出現(xiàn)種種違規(guī)的降低成本的情況。

2.2 完善基本藥物的招標與審批環(huán)節(jié)

目前我國對基本藥物在大部分省市都實現(xiàn)了統(tǒng)一招標，由各醫(yī)院專家和衛(wèi)生行政部門負責人共同組成招標委員會，通過統(tǒng)一的招標從每種藥物中選擇3～5個品牌匯編成招標目錄。這種模式有利于監(jiān)管與招標的規(guī)范進行，但仍存在一些不足。比如，仍然缺乏較為詳細的具有統(tǒng)一指導(dǎo)意義的招標規(guī)范，缺乏監(jiān)督規(guī)范，同意導(dǎo)致暗箱操作，同時缺乏完整的信息監(jiān)控與反饋系統(tǒng)等[5]。

所以我國應(yīng)當借鑒澳大利亞PBS藥物審批的經(jīng)驗，將基本藥物的審批與遴選制度化與規(guī)范化，更進一步的完善招標與審批環(huán)節(jié)的具體的規(guī)范，使得藥品生產(chǎn)企業(yè)、衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構(gòu)之間形成嚴格的程序鏈條，對每一個環(huán)節(jié)所要提交的材料數(shù)據(jù)進行明確的要求。同時對于招標審批時的所有數(shù)據(jù)和細節(jié)進行數(shù)據(jù)化統(tǒng)一管理并對社會進行公開，在最大程度上增強招標審批各個環(huán)節(jié)的透明度，避免暗箱操作情況的發(fā)生。

2.3 對醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員進行嚴格地規(guī)范化管理

從上文中對澳大利亞 PBS藥物使用的介紹可以發(fā)現(xiàn)，澳大利亞對于PBS藥物在使用環(huán)節(jié)的規(guī)范化要求是相當細致的，對PBS藥物的各個使用環(huán)節(jié)都進行了嚴格而細致的規(guī)定，這一點是非常值得我國借鑒的。在我國基本藥物在使用階段，特別是在基層醫(yī)療機構(gòu)的使用過程中缺乏詳細的規(guī)范化要求，使得基本藥物在流通使用階段存在很大的問題與隱患。比如，我國《藥品管理法》第四章“醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量管理”和第九章“法律責任”的部分，都未能對醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量監(jiān)管設(shè)定內(nèi)容系統(tǒng)、缺乏指向明確、責任明晰的規(guī)則。現(xiàn)實中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)往往未按要求、比例配備和使用基本藥物，或者是在基本藥物進貨、驗收、儲存、調(diào)配等環(huán)節(jié)管理中，沒有嚴格遵循法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的要求，從而影響了基本藥物質(zhì)量乃至影響患者用藥安全[6]。因此，對于我國而言除了在藥物的審批、生產(chǎn)等環(huán)節(jié)需要加強監(jiān)管之外，在基本藥物的最終環(huán)節(jié)——使用環(huán)節(jié)要進行更加謹慎和規(guī)范的監(jiān)管。通過規(guī)范化地方式明確在使用環(huán)節(jié)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的各項義務(wù)，將操作規(guī)范詳細化，這樣才能真正保證基本藥物的安全性。

[1]錢麗萍,劉 佳,張新平.中印基本藥物和合理用藥政策比較[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2003,(6):381-383.

[2]AUSRILIAN GOVERNMENT DEPARTMENT OF HEALTH.About the PBS[EB/OL].[2013-09-22].http://www.pbs.gov.au/info/ab out-the-pbs#What_is_the_PBS.

[3]AUSRILIAN GOVERMENT DEPARTMENT OF HEALTH.Supplying Medicines-What Pharmacists Need to Know [EB/OL].[2013-09-22].http://www.pbs.gov.au/info/healthpro/exp lanatory-notes/section1/Section_1_3_Explanatory_Notes.

[4]AUSRILIAN GOVERMENT DEPARTMENT OF HEALTH .Prescribing Medicines-Information for PBS Prescribers [EB/OL].[2013-09-22].http://www.pbs.gov.au/info/healthpro/exp lanatory-notes/section1/Section_1_2_Explanatory_Notes.

[5]張 娜.國內(nèi)外基本藥物制度建立與推行模式的比較研究——以中印兩國對比為例[C].石家莊:中國藥學會學術(shù)年會暨第八屆中國藥師周論文集,2008.

[6]羅 迪,宋華琳.國家基本藥物質(zhì)量監(jiān)管中存在的問題及對策[J].中國衛(wèi)生政策研究,2013,6(3):22-25.