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    新醫(yī)改背景下慢性非傳染性疾病防控策略研究

    2013-12-03 07:36:06呂菊紅高建民楊培榮王紅林
    衛(wèi)生軟科學(xué) 2013年12期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)療衛(wèi)生公共衛(wèi)生防控

    鄧 峰,呂菊紅,高建民,屈 蒙,楊培榮,王紅林,楊 彪

    (1.寶雞市疾病預(yù)防控制中心,陜西 寶雞 721006;2.寶雞市中心醫(yī)院,陜西 寶雞 721008;3.西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院,陜西 西安 710049)

    我國正在深化醫(yī)改工作,也面臨著慢性非傳染性疾病的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在新醫(yī)改背景下如何有效應(yīng)對慢病防控嚴(yán)峻形勢,值得深入研究探討。

    1 研究背景

    1.1 慢性非傳染性疾病定義

    慢性非傳染疾性疾?。∟oninfectious Chronic Disease NCD)(以下簡稱“慢病”)指從發(fā)現(xiàn)之日起算超過3個(gè)月的非傳染性疾病。這類疾病具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長、服務(wù)需求大”等特點(diǎn)。當(dāng)前主要指:心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等[1]。

    1.2 國內(nèi)外慢病防控形勢

    隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展,人類疾病譜、人口結(jié)構(gòu)模式、生活行為方式及環(huán)境因素等發(fā)生了重大變化,慢病已成為威脅人類健康的首要因素并成為全球共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[2]。WHO調(diào)查研究顯示,2008年全球有5700萬人死于慢病,占所有死亡人數(shù)的 63%。中國政府公開資料顯示:我國確診的慢病患者已超過2.6億人,因慢病導(dǎo)致的死亡已占總死亡的 85%,全國因慢病過早死亡占早死總?cè)藬?shù)的 75%,慢性病造成的疾病負(fù)擔(dān)占我國總疾病負(fù)擔(dān)的70% ,如不采取強(qiáng)有力措施,未來20年,中國40歲以上人群中主要慢病患者人數(shù)將增長一到兩倍,慢病導(dǎo)致的負(fù)擔(dān)將增長80%以上。

    1.3 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

    WHO研究發(fā)現(xiàn),20%的慢病發(fā)生在高收入國家,而80 %的慢性病死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家,可見中低收入國家由慢病造成的死亡更加嚴(yán)重[3]。李鵬通過對 8個(gè)國家的慢病流行趨勢綜述研究發(fā)現(xiàn),慢病流行與收入相關(guān),雖然低收入國家慢病死亡構(gòu)成比不高,但是其死亡率很高。因此,中低收入國家面臨了新舊公共衛(wèi)生的雙重挑戰(zhàn)[4]。2008年中國第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn),與2003 年第三次調(diào)查結(jié)果比較,慢病患病率上升5個(gè)百分點(diǎn),城市慢病患病率明顯高于農(nóng)村,但是值得注意的是,與 2003 年比較,農(nóng)村慢病患病率增長幅度明顯高于城市,因此,農(nóng)村慢病需要引起關(guān)注。筆者研究也發(fā)現(xiàn)我國農(nóng)村地區(qū)慢病患病率增長速度明顯高于城市,兩者患病率之間的差距在縮小[5]。慢病防控研究與實(shí)踐是一個(gè)漸進(jìn)的過程,目前國際上首推Wagner1998年提出的慢性病保健框架(Chronic Care Model,CCM)又稱瓦格納衛(wèi)生保健模型[6]。由于我國該項(xiàng)工作總體起步較晚,與國際上先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)相比存在較大差距。如何構(gòu)建符合中國實(shí)際、科學(xué)、高效的慢病防控策略值得深入研究。

    1.4 新醫(yī)改政策框架分析

    黨中央、國務(wù)院對新醫(yī)改工作高度重視,據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委官網(wǎng)顯示,自2009年新醫(yī)改啟動至今,中共中央、國務(wù)院及國務(wù)院相關(guān)部門先后下發(fā)新醫(yī)改相關(guān)配套文件50多部。我國新醫(yī)改的基本思路是:通過醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)體系健全、體制機(jī)制完善,建立一套高效運(yùn)轉(zhuǎn)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,保障城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)需求。慢病防控是一項(xiàng)復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程,研究制訂科學(xué)有效的慢病防控策略必須與新時(shí)期經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展有關(guān)政策緊密結(jié)合。我國現(xiàn)行慢病防控策略存在諸多問題,這些問題的解決既需要政府重視,更需要體制和機(jī)制改革與創(chuàng)新。由國家統(tǒng)一部署的新一輪醫(yī)改為我國改革與完善慢病防控相關(guān)策略提供了難得機(jī)遇。

    2 我國現(xiàn)行策略問題分析

    “健康中國2020”公共衛(wèi)生部分的戰(zhàn)略研究歷時(shí)8個(gè)月,集中了200 多位專家的智慧,對公共衛(wèi)生相關(guān)問題以及防控策略執(zhí)行現(xiàn)狀進(jìn)行了深入的分析,其中對多個(gè)慢病防控現(xiàn)狀進(jìn)行了描述,有專家將其總結(jié)為8 個(gè)方面問題[7]:(1)慢病控制策略缺乏宏觀調(diào)控,很多公共政策不能有效保護(hù)健康、促進(jìn)健康,反而助長與慢性病相關(guān)的危險(xiǎn)因素的流行;(2)把針對一般人群的危險(xiǎn)因素防控作為慢病預(yù)防控制的主要目標(biāo),與慢病控制直接相關(guān)的控制危險(xiǎn)因素的政策綜合來看,完全沒有顯示效果,危險(xiǎn)因素流行甚至處于失控狀態(tài);(3)針對慢病的早期發(fā)現(xiàn),雖然部分開展的項(xiàng)目取得了很好的效果,但是從相關(guān)指標(biāo)看,總體上也是無效的;(4)針對慢病病人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中,醫(yī)療第一,缺乏對病人危險(xiǎn)因素控制的指導(dǎo),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員在數(shù)量和能力上都與目前慢病要求的服務(wù)模式不相適應(yīng);(5)健康教育和健康傳播缺乏頂層設(shè)計(jì),健康教育新的理論、新的技術(shù)、新的手段方面明顯不足;(6)基本監(jiān)測系統(tǒng)缺位,且監(jiān)測基本沒有反饋結(jié)果, 腫瘤登記等質(zhì)量存在很大的問題,基本不能為預(yù)防控制服務(wù);(7)衛(wèi)生部門對公共產(chǎn)品部分定位不清, 有些應(yīng)該由政府買單的項(xiàng)目明顯缺失;公共資源使用不合理, 不符合提供均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)的原則;(8)過去幾十年中,基層衛(wèi)生系統(tǒng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)的能力建設(shè)不足, 人才匱乏。

    3 國外主要經(jīng)驗(yàn)梳理

    3.1 政府負(fù)有主導(dǎo)責(zé)任

    從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看,為實(shí)現(xiàn)社會福祉凈增長,政府干預(yù)是一項(xiàng)十分必要的手段。也就是說,如果存在市場失靈,或者“健康公平性”這一社會目標(biāo)無法通過其他方法實(shí)現(xiàn),政府就有理由介入。全球經(jīng)驗(yàn)表明,至少有三種市場失靈為政府必須對慢病及其危險(xiǎn)因素干預(yù)提供充足理由:(1)外部性:二手煙帶給他人的健康危害,醉駕導(dǎo)致的交通事故死亡的外部成本高昂;(2)信息不對稱:人們并不總是完全知曉不健康生活方式,如吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動和飲食不當(dāng)對健康的影響,他們也可能受到食品和煙酒業(yè)散播的刻意扭曲的信息的誤導(dǎo);(3)非理性行為:兒童、青少年甚至有時(shí)候成人往往不考慮他們當(dāng)前選擇對其將來的長遠(yuǎn)影響,比如吸煙。

    3.2 部門協(xié)作十分重要

    盡管不能徹底消除慢病對人們健康的威脅,但是很多預(yù)防性慢病干預(yù)措施非常經(jīng)濟(jì)、有效[8]。而且防治效果的顯現(xiàn)通常比人們預(yù)想的時(shí)間要短得多。來自英國的最新證據(jù)表明,減少吸煙和暴露于二手煙能很快產(chǎn)生健康和經(jīng)濟(jì)效益,在短短的一年時(shí)間內(nèi),心血管病發(fā)生率下降,與之相伴隨的醫(yī)療費(fèi)用也同時(shí)降低[9]。在芬蘭,消除導(dǎo)致慢病危險(xiǎn)因素后的2到7年內(nèi)就可以看到明顯的效果,即便是對于老齡人群,這些措施也同樣能夠發(fā)揮作用[10]。這些措施的有效實(shí)施需要政府相關(guān)部門的密切協(xié)作,而非衛(wèi)生部門或衛(wèi)生系統(tǒng)獨(dú)立完成。

    3.3 基層是居民健康的“守門人”

    巴西實(shí)行嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診流程及實(shí)力較強(qiáng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),使得巴西居民的健康狀況接近中等發(fā)達(dá)國家水平[11]。英國面對慢病威脅,加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)從“治病救人”為主向“預(yù)防優(yōu)先”轉(zhuǎn)型,取得了顯著成效。該國以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為堅(jiān)實(shí)支撐的“金字塔”狀醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為居民就近提高健康水平提供了可能[12]。意大利注重以全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè),突出預(yù)防和健康干預(yù)保護(hù)措施等[13]。國外相關(guān)情況啟示我國,應(yīng)采取有效措施加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力建設(shè),讓基層有能力承擔(dān)起城鄉(xiāng)居民健康“守門人”職責(zé)。

    4 新醫(yī)改背景下慢病防控策略構(gòu)建

    4.1 確立一個(gè)共同目標(biāo)

    現(xiàn)階段,各級政府、相關(guān)部門、衛(wèi)生系統(tǒng)及社會相關(guān)方面等應(yīng)確立一個(gè)共同的目標(biāo),即“居民健康”。圍繞居民健康目標(biāo),梳理政府間、部門間、衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部及社會相關(guān)方面職責(zé)與任務(wù),這樣有利于形成共識、凝聚合力、提高績效。而慢病是目前影響居民健康水平的首要因素,需要相關(guān)方面共同努力予以防控。

    4.2 提高組織層級

    慢病與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展緊密相聯(lián),慢病的防控工作已經(jīng)超出了衛(wèi)生部門的范疇,政府在國家層次上采取全面和綜合行動是成功的關(guān)鍵[14]。在現(xiàn)有工作基礎(chǔ)上,以提高居民健康水平為目標(biāo),在中央政府層面建立以國務(wù)院總理或分管衛(wèi)生工作副總理為主任的“全民健康委員會”,由發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)等相關(guān)部門為成員單位,下設(shè)辦公室在衛(wèi)生計(jì)生委,負(fù)責(zé)相關(guān)日常工作組織與協(xié)調(diào)。要求各級政府也要成立相應(yīng)組織機(jī)構(gòu),將全民健康工作的組織領(lǐng)導(dǎo)提升到一個(gè)新層次?,F(xiàn)階段主要抓好影響居民健康的首要因素—慢病防控工作,以后隨著疾病譜變化,以健康為目標(biāo),適時(shí)調(diào)整具體防治重點(diǎn)領(lǐng)域。

    4.3 建立協(xié)助機(jī)制

    在21世紀(jì),相互依賴和信息的突起形成了這樣一個(gè)環(huán)境:組織和部門的界線更多是概念而非事實(shí)上的區(qū)別[15]。慢病防控是一項(xiàng)復(fù)雜社會系統(tǒng)工程,在我國衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費(fèi)用總體有限的情況,亟待建立政府間、部門間、各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間及社會相關(guān)方面的大協(xié)作機(jī)制,通過健全協(xié)作性管理機(jī)制,發(fā)揮資源和資金綜合效能,提高防控績效。如將慢病防控融入所有政策,見表 1。降低價(jià)格以促進(jìn)水果和蔬菜等健康產(chǎn)品營銷,增加不健康產(chǎn)品(包括香煙、酒類以及兒童快餐)的社會和經(jīng)濟(jì)成本,改進(jìn)初級衛(wèi)生保健系統(tǒng),開展社區(qū)干預(yù)行動等。

    4.4 綜合施策干預(yù)危險(xiǎn)因素

    針對每個(gè)危險(xiǎn)因素,往往會有一系列有效的干預(yù)措施可供選擇。實(shí)施干預(yù)時(shí),建議最好多管齊下,綜合實(shí)施,以爭取獲得最大的健康產(chǎn)出,見表2。

    首先,可以考慮解決食鹽攝入過量問題。我國應(yīng)盡快制定國家減鹽戰(zhàn)略(綜合措施),以收獲可以“輕而易舉”獲得的公共衛(wèi)生成果;其次,盡快推進(jìn)控制酗酒的干預(yù)措施,我國加強(qiáng)了對酒駕的查處已取得了社會公認(rèn)的顯著成效;第三,控制吸煙。目前最為重要的是加強(qiáng)公共場所禁煙的執(zhí)法,尤其是醫(yī)療服務(wù)場所,同時(shí),可考慮提高煙草稅和零售價(jià)。有研究顯示,假如我國2009年的煙草稅調(diào)整從生產(chǎn)價(jià)格延伸到零售價(jià)格,那么香煙的零售價(jià)將會提高 3.4%,這一變化估計(jì)將會使大約 70萬煙民戒煙并避免因吸煙導(dǎo)致的過早死亡[16]?;蛘撸绻覈鴮⒚堪銦煹臒煵萏胤N稅提高1元(即從目前平均零售價(jià)的40%提到50%左右),按照“-0.50”的價(jià)格彈性推算,預(yù)計(jì)將挽救380萬人的生命,醫(yī)療費(fèi)用將降低22.8億元,并將給我國經(jīng)濟(jì)帶來102.7億元的生產(chǎn)力收益[17]。因此,綜合施策、全社會參與將是慢病防控策略的優(yōu)選路徑,見表2。

    表1 健康納入所有政策防控慢病的策略

    表2 針對慢病的優(yōu)先干預(yù)措施

    4.5 多措并舉強(qiáng)基層

    從國外已有的成功經(jīng)驗(yàn)看,依靠基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將初級衛(wèi)生保健工作做扎實(shí)是慢性病防控工作的有效舉措。(1)國務(wù)院醫(yī)改辦應(yīng)根據(jù)我國實(shí)際,借鑒國際經(jīng)驗(yàn),制定我國不同區(qū)域(如東、中、西部)衛(wèi)生資源配置總體標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)衛(wèi)生資源規(guī)劃制定的頂層指導(dǎo)和約束力度,防止局部醫(yī)療衛(wèi)生資源慣性盲目擴(kuò)張。各地應(yīng)科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃,研究制定控制公立醫(yī)院規(guī)模盲目擴(kuò)張的政策措施,將嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)落到實(shí)處。(2)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和各級各類專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員、設(shè)備、資產(chǎn)、運(yùn)行等狀況進(jìn)行調(diào)查摸底,按照新醫(yī)改及相關(guān)政策確定的職能,重新核定編制標(biāo)準(zhǔn)。(3)根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和各級各類專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源現(xiàn)狀,結(jié)合未來發(fā)展趨勢,制定加強(qiáng)相關(guān)機(jī)構(gòu)的中、長期發(fā)展計(jì)劃,力爭通過3~5年努力,讓基層真正強(qiáng)起來,讓各級各類專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有能力提供較高的慢病防控等公共衛(wèi)生服務(wù)水平。

    4.6 提升相關(guān)項(xiàng)目在慢病防控中協(xié)同作用

    鑒于一人可能患有多種慢病以及其他疾患,當(dāng)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí),采取“針對所有疾病”全局觀十分關(guān)鍵。應(yīng)充分利用當(dāng)前我國新醫(yī)改的契機(jī),力促不同的衛(wèi)生項(xiàng)目間的協(xié)同、整合,以期形成多贏局面。如婦幼項(xiàng)目與慢病:妊娠期間要禁煙和禁酒,保證充足的營養(yǎng),使母親和胎兒更加健康,有助于降低嬰兒死亡率;治療妊娠期間出現(xiàn)的疾患(高血壓、高血糖癥)不僅能降低孕產(chǎn)婦死亡率,而且對懷孕女性長遠(yuǎn)健康產(chǎn)生積極影響;婦幼項(xiàng)目可以幫助提高女性對宮頸癌的認(rèn)識、檢測宮頸癌的早期體征和癥狀等等。

    4.7 建立新型慢病管理服務(wù)模式

    “慢病管理金字塔”模式已經(jīng)被許多國家采用,這種模式也值得我國借鑒和采納,以重塑我國衛(wèi)生服務(wù)提供組織,改善慢病患者臨床管理質(zhì)量[18]。這種模式由以下部分組成:自我管理支持、服務(wù)提供設(shè)計(jì)、決策支持、臨床信息系統(tǒng)。另一種值得我國借鑒的模式是“疾病管理計(jì)劃”,一種慢病是否應(yīng)納入“疾病管理計(jì)劃”,它必須符合相關(guān)篩選標(biāo)準(zhǔn):高發(fā)病率、高費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量有待提高、有循證的管理指南、需要多學(xué)科合作,而且通過患者自我管理可以改善治療和健康效果等[19]。

    4.8 將慢病防控貫穿于生命全過程

    一些重要的生物危險(xiǎn)因素起源于生命初期并開始產(chǎn)生負(fù)面影響,這種影響將貫穿人們的整個(gè)生命過程甚至是危害下一代。在生命的各個(gè)時(shí)期開展生活方式的調(diào)整能降低慢病發(fā)生的危險(xiǎn)。我國可以逐步應(yīng)用生命全過程策略,利用生命各階段出現(xiàn)的機(jī)遇,預(yù)防和控制慢病,見表3。

    表3 NCD防控的生命全過程策略

    未來,結(jié)合我國實(shí)際,通過實(shí)施行之有效的慢病防控策略,我國可以避免相當(dāng)部分的慢病負(fù)擔(dān),有效降低或遏制慢病對居民健康的危害,不斷提升城鄉(xiāng)居民健康水平。我國若能有效應(yīng)對慢病挑戰(zhàn),將成為全球成功典范,不但會對我國目前正在深化的醫(yī)改產(chǎn)生積極作用,而且會對世界慢病防控工作產(chǎn)生巨大影響。

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