骨贅磨削跟腱減壓術(shù)治療慢性跟腱炎26例臨床分析

王銘

骨贅磨削跟腱減壓術(shù)治療慢性跟腱炎26例臨床分析

王銘

骨贅磨削；跟腱減壓術(shù)；跟腱炎

慢性跟腱炎臨床上較為多見，隨著社會(huì)的發(fā)展，足踝疾病越來越受到重視。我科于2009年4月—2012年8月，對26例保守治療無效的慢性跟腱炎患者應(yīng)用骨贅磨削跟腱減壓術(shù)治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病，均經(jīng)休息、理療及藥物等正規(guī)治療6個(gè)月后無效。男16例，女10例；年齡39～58歲，平均42.6歲。病程0.5～4年，平均2.8年。體重：70～98 kg，平均81.2 kg。均有跟腱止點(diǎn)腫塊，局部壓痛，踝背伸受限。X線片：均有跟骨后上角凸起，其中4例跟腱本身有病變。根據(jù)MRI顯示的混雜信號，記錄病變的位置、長度和橫斷面病變面積的百分比值（本組病例跟腱病變＜50%橫斷面直徑，長度小于6 cm）。

1.2 手術(shù)方法 俯臥位，腰麻。取跟腱附麗點(diǎn)近端后正中偏內(nèi)側(cè)弧形切口，長約3 cm。注意保護(hù)腱膜，保護(hù)腱周血供。踝跖屈使跟腱松弛，用拉鉤拉開，探查跟腱。如果有跟腱滑囊炎，可在跟腱淺層或深層分離，切除相應(yīng)滑囊，尤其是跟腱腹側(cè)的神經(jīng)血管區(qū)及粘連帶。用磨鉆磨削切除凸起增生的跟骨后上角，邊緣挫平，吸凈骨屑，以踝背伸時(shí)不碰撞摩擦跟腱為宜。C型臂透視確認(rèn)截骨滿意。在跟腱病變的部位，用15#手術(shù)刀與肌腱纖維同方向，戳穿跟腱2～3處。沖洗切口，充分止血，跟腱腹側(cè)填塞醫(yī)用膠原蛋白海綿。術(shù)后踝跖屈20°位，背側(cè)石膏托固定3周。術(shù)后第3 d開始偏振光局部照射治療。3個(gè)月內(nèi)禁止猛烈的體育活動(dòng)或勞動(dòng)，后期繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。

2 結(jié)果

本組26例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均13.4個(gè)月。術(shù)后14～31 d，平均18.3 d恢復(fù)工作；術(shù)后3個(gè)月患足完全負(fù)重行走，部分恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)；術(shù)后半年完全恢復(fù)，主觀滿意度達(dá)94%。按照AOFAS踝關(guān)節(jié)-后足功能評分、JOA評分及踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸角度進(jìn)行測評，結(jié)果見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪的AOFAS踝關(guān)節(jié)—后足評分、JOA評分及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均值比較

3 討論

跟腱病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。大量研究表明，跟腱病與跟腱過度使用或過度承受載荷有關(guān)，過度的牽伸載荷是跟腱病的最初發(fā)病因素，如過度運(yùn)動(dòng)或重復(fù)的運(yùn)動(dòng)姿勢[1]。跟腱病變發(fā)病原因復(fù)雜，就解剖因素來講，在行走步態(tài)中，跟骨內(nèi)外翻造成跟腱的橫向擺動(dòng)，使跟腱與跟骨上角發(fā)生摩擦。張文濤等[2]發(fā)現(xiàn)，跟骨上角的角度（跟骨上角后側(cè)皮質(zhì)骨與上方皮質(zhì)骨的夾角），跟骨角相對高度（跟骨角頂點(diǎn)與跟腱止點(diǎn)至跟骨距骨關(guān)節(jié)面的交界處連線的垂直距離），更能反應(yīng)跟骨上角向后突起的程度。衰老導(dǎo)致的膠原質(zhì)量改變和血運(yùn)減少可能與跟腱疾病的發(fā)病有關(guān)。

目前跟腱病變尚無統(tǒng)一的分期、分型。Puddu等基于臨床解剖病理學(xué)研究，提出了一種應(yīng)用更為廣泛的分期，1期為跟腱周圍炎；2期為跟腱周圍炎伴跟腱變性；3期為跟腱變性。由于跟腱周圍血管較少且細(xì)胞較多，炎癥與一般炎性反應(yīng)不一致，更像是一種退變形式。“跟腱周圍炎”和“跟腱變性”并非獨(dú)立實(shí)體，因此可合并存在。跟骨后滑囊和跟腱止點(diǎn)均可單獨(dú)出現(xiàn)病損，應(yīng)排除跟腱撕裂。Schepsis等將慢性跟腱病分為5種類型：⑴跟腱周圍炎，跟腱周圍組織和間隔有炎性表現(xiàn)；⑵跟腱變性，不伴有炎性反應(yīng)的無癥狀退變，區(qū)域性肌腱結(jié)構(gòu)喪失；⑶跟腱周圍炎伴跟腱變性；⑷跟骨后滑囊炎，跟骨后滑囊受到機(jī)械性刺激；⑸跟腱止點(diǎn)病，跟腱止點(diǎn)處炎性反應(yīng)。

微創(chuàng)手術(shù)治療慢性跟腱炎，采用跟后正中偏內(nèi)側(cè)弧形切口是最理想的手術(shù)入路，長度不超3 cm。切口直達(dá)小腿筋膜下，至腱周組織，注意勿損傷皮下組織。切口不會(huì)覆蓋跟腱腱旁組織，且可以建立一個(gè)腱旁-皮下皮瓣。另外，弧形切口也可起到保護(hù)皮膚皺褶的作用。踝跖屈可保持跟腱松弛，利于選擇性清理腱周炎性組織、增生的滑膜及退變的跟腱，特別是跟腱腹側(cè)的粘連帶及增生的血管神經(jīng)組織[3]。我們建議，螺旋形清理腱周組織，如果橫行清理會(huì)造成環(huán)形攣縮，需再清理。如果跟腱本身有病變，則根據(jù)MRI顯示，用15#手術(shù)刀縱形戳穿跟腱2～3處，深達(dá)病變組織，刺激組織再生，促進(jìn)炎癥修復(fù)。如果病變跟腱超過橫斷面的50%，或長度＞6 cm，需切除退變的跟腱，進(jìn)行跟腱延長或肌腱移位術(shù)[4]。應(yīng)用醫(yī)用膠原蛋白敷料填充在跟腱腹側(cè)，可消滅死腔、充分止血和減輕腱周組織粘連。因?yàn)樾g(shù)后粘連可能造成跟腱滑動(dòng)受限及切口撕裂，影響療效。磨鉆磨削跟骨后上角不能保守，術(shù)中行撞擊試驗(yàn)陰性后再停止磨削，必要時(shí)需C型臂再次透視確認(rèn)。

膠原是跟腱組織的重要結(jié)構(gòu)，膠原占肌腱干重的90%，具有傳導(dǎo)負(fù)荷、保持機(jī)械穩(wěn)定性的作用。正常的跟腱纖維母細(xì)胞和血管結(jié)構(gòu)之間的膠原纖維呈網(wǎng)絡(luò)狀排列，致密而有序[5]。膠原蛋白是動(dòng)物體內(nèi)含量最多，分布最廣的蛋白質(zhì)，是肌體的主要結(jié)構(gòu)蛋白，其具有特有的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。血管內(nèi)膜損傷后暴露出的血管內(nèi)膜下組織主要是膠原可激活局部凝血過程而生成由纖維蛋白多聚體構(gòu)成的血凝塊，與血小板一起組成牢固的血栓，控制出血[6]。醫(yī)用膠原蛋白敷料，通過大量的基礎(chǔ)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，已在臨床上用于普外科、神經(jīng)外科、骨科、婦產(chǎn)科、燒傷科等，其作用為修復(fù)、止血及填充。

[1]唐康來，陳磊.跟腱病的外科治療策略[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2012，5（4）：306-309.

[2]張文濤，王巖，盧世壁，等.微創(chuàng)治療跟腱止點(diǎn)炎的短期結(jié)果：體質(zhì)量、步態(tài)、跟骨上角對跟腱的影響[J].中國臨床康復(fù)，2005，9（10）：22-23.

[3]楊渝平，Hajo Therman，敖英芳.關(guān)節(jié)鏡治療慢性跟腱炎初步臨床效果報(bào)告[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2011,4（2）：105-109.

[4]張建中.足踝關(guān)節(jié)重建[M].北京:科學(xué)出版社,2011:144.

[5]劉玉杰，王曉，王志剛，等.慢性跟腱炎的分型與關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療[J].中國醫(yī)學(xué)雜志,2010，9（90）：2317-2319.

[6]郭煒，李榮文，董燕.醫(yī)用膠原蛋白海綿在骨科中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2003，11（1）：49.

（收稿：2012-12-20 修回：2013-02-22）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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1007-6948(2013)05-0598-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.047

河北省青縣人民醫(yī)院骨一科（青縣 062650）