舒芬太尼對(duì)羅哌卡因坐骨神經(jīng)阻滯效果的影響

姜景衛(wèi)，毛桂琴，毛美娟

舒芬太尼對(duì)羅哌卡因坐骨神經(jīng)阻滯效果的影響

姜景衛(wèi)，毛桂琴，毛美娟

目的：觀察舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因混合液在超聲引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)阻滯的效果。方法：擇期行下肢手術(shù)的40例患者隨機(jī)分成舒芬組和對(duì)照組，在超聲引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)阻滯，舒芬組給予含舒芬太尼10μg的0.5%羅哌卡因溶液25 mL，對(duì)照組給予單純0.5%羅哌卡因溶液25 mL。結(jié)果：舒芬組感覺阻滯起效時(shí)間、感覺完全阻滯時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間較對(duì)照組快（P＜0.05），鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論：舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)阻滯，可明顯縮短感覺阻滯起效時(shí)間、感覺完全阻滯時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。

舒芬太尼；超聲；坐骨神經(jīng)阻滯；羅哌卡因

超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉能滿足膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)要求[1]。舒芬太尼是一種人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，是芬太尼N-4位取代的衍生物，具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用及透過細(xì)胞膜和血腦屏障能力，能較好維持心血管功能。2011年11月—2012年5月我們通過觀察舒芬太尼對(duì)超聲引導(dǎo)下以羅哌卡因行坐骨神經(jīng)阻滯效果，旨在探討其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行小腿、踝部、足部手術(shù)的患者40例，男28例，女12例；ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。年齡21～75歲，平均45歲，身重指數(shù)（BMI）18～25 kg/m2。隨機(jī)分為舒芬組（S Group）和對(duì)照組（C Group），每組20例。均經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審批，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、嚴(yán)重心腦肺腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者、穿刺部位有感染者，不配合、操作不順利者等。

1.2 治療方法 麻醉前30 min常規(guī)肌注魯米那100 mg，阿托品0.5 mg。常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(NBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(Sp02)。鼻導(dǎo)管吸氧，氧氣流量2 L/min。坐骨神經(jīng)阻滯：取患肢向上的側(cè)臥位，選擇臀橫紋下入路。探頭長(zhǎng)軸與股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)連線平行進(jìn)行掃描，可見高回聲坐骨神經(jīng)纖維在大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)間股方肌淺面，呈“微笑征”。采用平面內(nèi)技術(shù)，用腰麻穿刺針在探頭的外側(cè)1 cm處進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下至坐骨神經(jīng)周圍，緩慢推藥，使藥液包繞坐骨神經(jīng)呈“甜圈征”。股神經(jīng)阻滯：選擇腹股溝入路，用探頭長(zhǎng)軸在腹股溝一致的方向可見股動(dòng)脈及股靜脈，將探頭向外移，在動(dòng)脈的外側(cè)可見股神經(jīng)纖維呈高回聲像。采用平面內(nèi)技術(shù)從探頭的外側(cè)1 cm處進(jìn)針，直視進(jìn)針路線及注藥過程，讓藥液浸潤(rùn)在股神經(jīng)周圍也呈“甜圈征”。若阻滯時(shí)有異感或注射痛，則及時(shí)調(diào)整進(jìn)針位置。兩組均在SonoSite S-NerveTM超聲(選定頻率5～10 MHz)引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯，先進(jìn)行股神經(jīng)阻滯，藥量為單純0.5%羅哌卡因溶液15 mL，然后行坐骨神經(jīng)行阻滯，S Group為含10 μg舒芬太尼0.5%羅哌卡因溶液25 mL，C Group為單純0.5%羅哌卡因溶液25 mL。阻滯完成后由另一名醫(yī)生每5 min觀察下肢感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯效果，直至阻滯后30 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前（T0）、阻滯后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、20 min（T4）、25 min（T5）、30 min（T6）的MAP、HR、SpO2及Ramsay評(píng)分。同時(shí)記錄坐骨神經(jīng)的深度及局麻藥中毒、頭暈、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸抑制等不良反應(yīng)。術(shù)后次日隨訪鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、患者滿意度，術(shù)后1個(gè)月隨訪是否有神經(jīng)損傷。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 感覺阻滯用針刺法分三級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)：0=無變化，1=疼痛減輕，2=無疼痛。運(yùn)動(dòng)亦分三級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)：0=無變化，1=運(yùn)動(dòng)肌力減弱，2=無法運(yùn)動(dòng)。感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，為從注藥完畢至針刺麻醉區(qū)域皮膚感覺評(píng)分為1分的時(shí)間；感覺完全阻滯時(shí)間，為從注藥完畢至針刺麻醉區(qū)域皮膚痛覺消失的時(shí)間；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，為從注藥完畢到運(yùn)動(dòng)評(píng)分為1分的時(shí)間；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯成功時(shí)間，為注藥完畢到下肢無法運(yùn)動(dòng)的時(shí)間；鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，為從感覺阻滯成功時(shí)到病人感覺手術(shù)切口疼痛的時(shí)間。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（1～6分）：1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分為入睡、對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件，對(duì)觀察數(shù)據(jù)中計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)處理，計(jì)量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差()表示。組內(nèi)比較以配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較以單因素方差分析。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

兩組性別、年齡、體重、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中液體出入量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。術(shù)中血壓、脈搏變化不大(P＞0.05)。兩組均未出現(xiàn)局麻藥中毒、頭暈、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸抑制等不良反應(yīng)。術(shù)后隨訪，S Group滿意度為95%，高于C Group的90%但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后1個(gè)月隨訪，均未見神經(jīng)損傷。兩組同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組一般情況比較(,n=20)

表1 兩組一般情況比較(,n=20)

S Group C Group性別(男/女) 14/6 14/6年齡（歲）44±18 45±17體重（kg）61±8 62±7 BMI（kg/m2）22.1±2.9 21.9±3.0 ASA分級(jí)1.5±0.6 1.4±0.7

S Group感覺阻滯起效時(shí)間、感覺完全阻滯時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間較對(duì)照組快（P＜0.05），鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者阻滯效果比較(，min)

表2 兩組患者阻滯效果比較(，min)

注：與C Group相比，aP＜0.05

n S Group C Group 20 20感覺阻滯起效時(shí)間4.1±1.0a5.1±1.9感覺完全阻滯時(shí)間10.2±3.1a13.0±5.0運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間6.5±2.3a8.6±3.8鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間595±126a513±112

3 討論

與傳統(tǒng)解剖學(xué)定位及神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯相比，超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯具有更安全更有效的特征[2]。本研究采用超聲引導(dǎo)下臀橫紋下入路進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯，同時(shí)采用雙盲法，盡可能減少人為因素對(duì)神經(jīng)阻滯效果的影響。本研究選擇對(duì)象為標(biāo)準(zhǔn)體重，坐骨神經(jīng)的深度在(3.3±0.5)cm，選定頻率5～10 MHz，能清楚顯示坐骨神經(jīng)，保證了研究阻滯的成功率，并避免了神經(jīng)損傷。

舒芬太尼屬于阿片類藥物，脂溶性極強(qiáng)、鎮(zhèn)痛效能大、作用時(shí)間長(zhǎng)，用于椎管內(nèi)麻醉，可增加麻醉效能及延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間[3]。于泳浩等[4]報(bào)道，舒芬太尼能明顯改善羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果，阻滯完善率增加，感覺阻滯時(shí)間延長(zhǎng)。羅哌卡因作為一種新型的酰胺類局麻藥，具有安全性好、阻滯時(shí)間長(zhǎng)，已廣泛用于外周神經(jīng)阻滯麻醉[5]。本研究采用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因行坐骨神經(jīng)阻滯，顯示了舒芬太尼能增強(qiáng)羅哌卡因的阻滯效果?，F(xiàn)在很多研究結(jié)果認(rèn)為，舒芬太尼提高外周神經(jīng)阻滯效果和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間的機(jī)制除中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)痛機(jī)制外，可能的途徑有對(duì)外周神經(jīng)末稍的阿片受體產(chǎn)生直接作用，發(fā)揮類似局部麻醉藥物的普通鎮(zhèn)痛藥理作用，如增強(qiáng)Ca2+的傳導(dǎo)及降低感覺神經(jīng)元K+傳導(dǎo)速度。還可以明顯減少人體外周感覺神經(jīng)末梢興奮性遞質(zhì)P物質(zhì)的釋放量，可結(jié)合外周神經(jīng)膜表面阿片結(jié)合蛋白，沿著神經(jīng)末梢播散到硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔結(jié)合脊髓后角的阿片受體，而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。此外，它也可能通過外周血管進(jìn)入血液循環(huán)，作用于中樞阿片受體，可能產(chǎn)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等副作用。本研究采用舒芬太尼10 μg是比較合適的劑量[6]，未觀察到頭暈、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸抑制等不良反應(yīng)，兩者同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分無差異。術(shù)后隨訪S Group有1例、C Group有2例，因緊張害怕不是很滿意。

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（收稿：2013-02-02 修回：2013-05-12）

（責(zé)任編輯 李文碩）

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A

1007-6948(2013)05-0587-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.040

浙江省江山市人民醫(yī)院麻醉科（江山 324100）