穿針治療下脛腓分離的療效觀察

郗勇 孫德舜

穿針治療下脛腓分離的療效觀察

郗勇 孫德舜

目的 穿針治療單純下脛腓分離的效果。方法 回顧自2008年10月～2013年10月治療的單純下脛腓分離患者60例, 其中保守治療28例, 下脛腓穿針32例；并對(duì)60例患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后半年踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。結(jié)果 術(shù)后隨訪10～24個(gè)月,穿針治療無斷針現(xiàn)象發(fā)生, 無踝關(guān)節(jié)融合現(xiàn)象發(fā)生, 治療組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組。結(jié)論 穿針治療單純下脛腓損傷取得良好的效果。

穿針；石膏固定；下脛腓分離；療效觀察

單純下脛腓聯(lián)合損傷是一種常見的踝部損傷,通常發(fā)生在旋前-外旋和旋前-外展型踝關(guān)節(jié)骨折脫位,少部分發(fā)生在旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折脫位。對(duì)于下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定的病例應(yīng)積極治療, 以防踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定造成疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［1］。作者自2008年10月～2013年10月對(duì)60例下脛腓分離患者分兩組治療后進(jìn)行療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例, 男42例, 女18例。年齡18～60歲, 平均40.5歲；治療組(閉合穿針)32例；保守治療(石膏外固定)28例, 對(duì)兩組患者BMI進(jìn)行對(duì)比。并對(duì)兩組分別從性別、年齡、BMI方面進(jìn)行檢驗(yàn)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 入院后先治療危及生命的合并傷,術(shù)前常規(guī)查踝關(guān)節(jié)正、側(cè)、軸位片, 必要時(shí)查CT、MRI以確定損傷程度。

治療組(穿針治療)：患者在硬膜外麻醉下, 切開或經(jīng)皮取2.5 mm克氏針自外踝尖上1.5 cm處, 與向下與水平面呈45°夾角, 向后與冠狀面呈30°夾角, 穿透4層皮質(zhì)。取第二枚2.5 mm克氏針取第一枚克氏針稍近端略呈夾角穿透3、4層皮質(zhì)。整復(fù)固定下脛腓聯(lián)合時(shí), 應(yīng)將踝關(guān)節(jié)置于背屈位, 以保持踝穴應(yīng)有的寬度, 避免踝穴過窄, 影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d預(yù)防感染。麻醉消失以后即可開始行足趾及膝關(guān)節(jié)的活動(dòng), 并扶雙拐下地不負(fù)重行走。6 周去除外固定, 行踝關(guān)節(jié)全面的功能鍛煉, 并下地逐漸負(fù)重行走。視骨折愈合的具體情況于術(shù)后6～8 周拔除克氏針, 加強(qiáng)功能鍛煉力度,以促進(jìn)功能恢復(fù)。

對(duì)照組(石膏外固定)：經(jīng)手法復(fù)位后, 行U型石膏外固定, 固定6～8周, 后行下地功能鍛煉, 促進(jìn)功能恢復(fù)。

2 治療結(jié)果

兩組共60例, 經(jīng)10～24個(gè)月的隨訪。在整個(gè)治療過程中無斷釘(斷針)現(xiàn)象的發(fā)生；無發(fā)生踝關(guān)節(jié)融合現(xiàn)象。

在術(shù)后3個(gè)月采用Baird-Jackon標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法評(píng)定療效。見表1。

經(jīng)SPSS檢驗(yàn), 兩組患者之間存在明顯差異, 治療組從優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組；兩組經(jīng)卡方檢驗(yàn)P<0.05, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后1年進(jìn)行采用Baird-Jackon標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法評(píng)定療效。見表2。

表1 術(shù)后3個(gè)月評(píng)分

經(jīng)SPSS檢驗(yàn), 兩組患者之間存在明顯差異, 治療組從優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組；兩組經(jīng)卡方檢驗(yàn)P<0.05, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組患者治療后分別于3個(gè)月和1年, 經(jīng)Baird-Jackon標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效, 穿針治療明顯優(yōu)于石膏外固定組；兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié), 下脛腓聯(lián)合是構(gòu)成踝關(guān)節(jié)的重要組成部分。踝關(guān)節(jié)正常功能恢復(fù), 必須給予良好的復(fù)位和可靠的固定及積極主動(dòng)地進(jìn)行功能鍛煉。下脛腓聯(lián)合采用螺釘或者脛腓鉤等固定方式容易產(chǎn)生剪切力從而產(chǎn)生斷釘、踝關(guān)節(jié)融合等, 影響踝關(guān)節(jié)功能的各種并發(fā)癥［3］。

下脛腓聯(lián)合由脛腓骨遠(yuǎn)端以及下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體共同構(gòu)成, 下脛腓韌帶復(fù)合體位于脛骨遠(yuǎn)端的腓切跡和腓骨遠(yuǎn)端的粗隆之間, 與脛腓骨一起形成踝穴包囊距骨體。下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體由四部分組成, 骨間韌帶、下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶及下脛腓橫韌帶保持著下脛腓聯(lián)合的完整性, 并且承載軸向, 旋轉(zhuǎn)、側(cè)向的應(yīng)力［4］。下脛腓生物力學(xué)要求：下脛腓聯(lián)合是一個(gè)微動(dòng)的彈性關(guān)節(jié), 生理狀態(tài)下各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng), 并傳遞和調(diào)節(jié)腓骨的負(fù)重比例［5］。

Ebrabeim等［6］認(rèn)為固定下脛腓聯(lián)合的絕對(duì)指證是對(duì)腓骨和內(nèi)踝固定后仍存在下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定。Friden等［7］認(rèn)為下脛腓聯(lián)合不僅維持踝關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系、更是傳遞應(yīng)力并調(diào)節(jié)腓骨負(fù)荷比例的重要解剖結(jié)構(gòu), 單純的下脛腓分離亦可影響踝關(guān)節(jié)的負(fù)重應(yīng)力傳遞和調(diào)節(jié)機(jī)制, 造成負(fù)重時(shí)距骨外翻增加、導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)正常負(fù)重狀態(tài)和踝穴的正常結(jié)構(gòu)發(fā)生改變, 進(jìn)而產(chǎn)生疼痛、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

下脛腓的治療, 根據(jù)踝關(guān)節(jié)解剖及生理結(jié)構(gòu)的特殊性,應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定,恢復(fù)踝穴的穩(wěn)定?？耸厢樇饶軌蜻_(dá)到固定下脛腓解剖關(guān)系的要求, 又能在彈性固定的條件下下脛腓仍然存在微動(dòng)；如此不但促進(jìn)下脛腓愈合更符合下脛腓聯(lián)合的生理結(jié)構(gòu),其次有效的減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。由于穿針角度向上與水平面呈45°夾角, 其次由于克氏針沒有螺紋和光滑的圓柱狀結(jié)構(gòu), 在下脛腓移動(dòng)過程中充分的減小剪切力, 大大減小了斷釘(斷針)的發(fā)生機(jī)會(huì)。在輕微負(fù)重的狀態(tài)下能夠讓下脛腓的固定更加牢固；從解剖結(jié)構(gòu)上看腓骨與脛骨的后半部分重疊,穿針向后與冠狀面呈30°夾角, 能夠保證克氏針能夠在骨干的部分都能夠固定牢固。

［1]李庭, 蔣協(xié)遠(yuǎn), 王滿宜, 等.不合并踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓分離.中華骨科雜志, 2004, 24(6):372-375.

［2]馬元璋.關(guān)節(jié)骨折：經(jīng)皮撬撥復(fù)位, 內(nèi)固定和縫合.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1982:150.

［3]王亦璁, 劉沂, 姜保國(guó), 等.骨與關(guān)節(jié)損傷.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009:1515-1516.

［4]Ebraheim NA, Taser F, Shafiq Q, et al.Anato mical evaluation and clinical importance of the tibiofibular syndesmosis ligaments.Surg Radiol Anat, 2006,28(2):142.

［5]Beumer A, Valstar ER, Garling EH, et al.Kinematics of the distal tibiofibular syndesmosis:radiostereometry in 11normal ankles.Acta Orthop Scand, 2003,74(3):337.

［6]Ebrabeim NA, Mekhail AO, Gargasz SS, et al.Ankle fractures involving the fibula proximal to the distal tibiofibular syndesmosis.Foot Ankle Int, 1997,18:513-521.

［7]Friden B, Hreinsson J, Hovatta O.Birth of a healthy infant after invitro oocyte maturation and ICSI in a woman with diminished ovaeian response: case report.Human Reprod, 2005,20(9):2556-2558.

R684.7

A

1674-9308(2013)04-0018-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2013.04.009

123000 章丘市第四人民醫(yī)院(郗勇)；章丘市中醫(yī)醫(yī)院(孫德舜)