椎體支柱塊聯(lián)合椎弓根后路釘棒系統(tǒng)治療陳舊性胸腰段脊柱壓縮骨折

陳超 謝國華 陸根華 楊建平

?臨床醫(yī)學?

椎體支柱塊聯(lián)合椎弓根后路釘棒系統(tǒng)治療陳舊性胸腰段脊柱壓縮骨折

陳超 謝國華 陸根華 楊建平

目的 探討椎體支柱塊聯(lián)合椎弓根后路釘棒系統(tǒng)治療陳舊性胸腰段脊柱壓縮骨折的臨床療效。方法2011年7月～2013年5月本科收治陳舊性胸腰段脊柱壓縮骨折患者12例( 病程>3個月), 采用脊柱后路正中切口, 應用并經(jīng)傷椎椎弓根雙側(cè)置入椎體支柱塊配合椎弓根后路釘棒系統(tǒng)對傷椎復位、內(nèi)固定治療。結(jié)果患者術(shù)后疼痛明顯緩解, 操作未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥, Cobb角較術(shù)前明顯減少, 傷椎高度恢復良好, 胸腰段后突畸形得到改善, 經(jīng)過3～12個月隨訪, 遠期傷椎高度無丟失, Cobb角無改變, 無疼痛復發(fā)。結(jié)論 在嚴格掌握手術(shù)適應證的前提下, 椎體支柱塊聯(lián)合椎弓根后路釘棒系統(tǒng)在后路手術(shù)中創(chuàng)傷較小, 操作簡單, 能顯著增加椎體前中柱的抗壓穩(wěn)定性及恢復傷椎椎體高度, 糾正脊柱后凸畸形, 治療效果好。

脊柱骨折；胸腰椎；椎體支柱塊

胸腰椎骨折通常由于外力造成骨質(zhì)連續(xù)性的破壞。在青壯年患者中, 高能量損傷是其主要致傷因素,如車禍、高處墜落傷等。老年患者由于本身存在骨質(zhì)疏松, 致傷因素多為低暴力損傷, 如滑倒、跌倒等。在臨床較為常見。陳舊性胸腰椎骨折一般因早期治療效果欠佳, 導致后突畸形, 不僅影響外觀,還常伴有神經(jīng)功能損害、胸背部疼痛和繼發(fā)腰椎過度前凸等系列改變。常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷三科2011年7月～2013年5月應用經(jīng)傷椎椎弓根雙側(cè)置入椎體支柱塊配合椎弓根后路釘棒系統(tǒng)治療胸腰段脊柱壓縮骨折12例, 后凸畸形矯正和神經(jīng)減壓, 神經(jīng)功能均有不同程度恢復?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例, 致傷原因：車禍傷2例, 高處墜落傷4例, 骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮骨折6例。性別：男8例, 女4例；年齡48～72歲, 平均56歲。受傷時間為3～8個月, 均為陳舊性單一椎體骨折。節(jié)段：T11～L2, 胸椎7例, 腰椎5例, 椎體壓縮比：<1/3 有3例, >1/3而小于1/2有7例, >1/2有2例。本組12例患者術(shù)前均未接受過手術(shù)治療。就診時存在神經(jīng)癥狀的3例患者中, 按Frankel分級：B級2例, C級1例。手術(shù)前均行攝胸腰椎正側(cè)位X線片和CT、MRI檢查, 術(shù)前傷椎高度40%～59%, 后凸畸形Cobb角25°～66°(見表1), 其中, 7例脊髓及硬脊膜MRI檢查出現(xiàn)不同程度受壓。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻, 取俯臥位, “C”臂透視定位傷椎的雙側(cè)椎弓根體表投影并標記, 常規(guī)消毒鋪單。采用后正中縱行切口, 常規(guī)剝離雙側(cè)骶棘肌,顯露傷椎及上下各一個椎體節(jié)段, 自動牽開器牽開,在傷椎上下椎體椎弓根置入椎弓根螺釘, 然后一側(cè)椎弓根螺釘置入一根預彎鈦棒, 用撐開器撐開復位至適當高度后擰緊螺釘, 確定傷椎對側(cè)椎弓根后, 緊靠此側(cè)人字脊, 用手錐開口, 然后用克氏針, 掌握合適的矢狀角及橫切面角, 通過開口直插入椎弓根直至椎體前側(cè)皮質(zhì)。“C”臂透視位置良好后, 沿導針方向插入椎弓根錐度擴張器, 逐級擴張通道, 達椎體前緣后方5 mm處, 通道前部植入同種異體骨, 然后使用專門夾持器械將合適型號椎體支柱塊由椎弓根骨道置入傷椎內(nèi), “C”臂透視見支柱塊位置滿意后,旋轉(zhuǎn)把手向前推進螺栓, 撐開兩片金屬體, 透視見支柱塊擴張, 位置良好。明膠海綿填塞骨道止血。放置此側(cè)鈦棒并固定。松開對側(cè)螺釘及鈦棒, 予同樣方法置入對側(cè)支柱塊。固定鈦棒。透視滿意后安裝橫連接桿, 放置引流管, 關(guān)閉傷口。若患者術(shù)前有神經(jīng)癥狀、脊髓及硬脊膜出現(xiàn)不同程度受壓則行全椎板減壓, 顯露硬脊膜, 并行椎旁植骨融合。

1.3 手術(shù)材料 椎體支柱塊呈圓柱形, 分8、9、10、11號(直徑分別為8 mm、9 mm、10 mm、11 mm,長度為26 mm)。臺灣全合生醫(yī)科技股份有限公司生產(chǎn), 材料為符合ASTMF136或ISO5832-3規(guī)范醫(yī)療等級的鈦合金(Ti-6A1-4V)。

1.4 術(shù)后處理 應用抗生素預防感染3 d, 術(shù)后24～48 h拔除引流管, 臥床期間予精心護理及配合挺腰功能鍛煉。7 d可佩戴腰圍下地活動, 12 d拆線出院, 腰圍保護1個月, 定期門診復查X線片。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析, 計量數(shù)據(jù)用(±s)表示, 采用兩樣本t檢驗, 取P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

隨訪3～12個月全部12例患者腰背疼痛癥狀消失。無感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后X線檢查示椎體高度明顯恢復, 83%～95%, 平均90.1%, 后凸畸形均明顯改善, 角3°～30°,平均矯正35°。胸腰段脊柱后凸Cobb角明顯改善, 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(見表1)。術(shù)后未見傷椎再次塌陷且內(nèi)固定無松動、斷裂。手術(shù)并發(fā)癥少, 對安全可靠, 有效緩解疼痛, 早期功能鍛煉, 遠期療效滿意。

表1 手術(shù)前后傷椎高度和Cobb角比較(n=12, ±s)

表1 手術(shù)前后傷椎高度和Cobb角比較(n=12, ±s)

時間 傷椎高度(%) Cobb角(°)術(shù)前 42.5±6.7 27.2±5.6術(shù)后 89.8±3.2 7.5±2.1 P值 <0.01 <0.01

圖1 患者女性, 62歲, 因跌傷腰部疼痛6個月來院。診斷：胸12椎體陳舊性骨折。術(shù)前(A、B)腰椎正側(cè)位片與術(shù)后(C、D)腰椎正側(cè)位片比較, 患者椎體高度明顯恢復。

圖2 患者男性, 59歲, 因跌傷腰部疼痛8個月來院。診斷：胸11椎體陳舊性骨折。胸9、腰2椎體壓縮性骨折, 術(shù)前(A、B)腰椎正側(cè)位片與術(shù)后(C、D) )腰椎正側(cè)位片比較, 患者椎體高度明顯恢復。

3 討論

陳舊性胸腰段脊柱壓縮骨折通常繼發(fā)于胸、腰椎骨折的保守治療, 從而導致傷椎椎體高度丟失, 引起身體承重線前移及脊柱不穩(wěn), 從而進一步演變成為胸腰椎后凸畸形, 導致局部疼痛、畸形、脊髓受壓導致神經(jīng)功能障礙。陳舊性脊柱骨折的治療原則是減壓復位, 恢復椎管的正常容積、重建脊柱的穩(wěn)定性。

目前單獨應用椎弓根釘后路系統(tǒng)治療胸腰椎骨折是臨床上最常用的治療手段, 傳統(tǒng)的后路切開椎弓根釘棒系統(tǒng)手術(shù)通過間接從后路利用牽開器械,利用前后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)牽拉使壓縮椎體的高度盡量得到有效恢復, 破壞了骨小梁支架結(jié)構(gòu), 骨小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)喪失支撐作用, 形成所謂的“蛋殼”樣畸形改變［1］。椎體負重后, 空腔不存在支撐作用,后期取出椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng), 椎體高度丟失, 易造成脊柱后凸畸形、骨不連等并發(fā)癥。目前采用前路內(nèi)固定和支撐植骨在維持脊柱穩(wěn)定性方面被證明安全有效, 但是操作復雜且創(chuàng)傷大, 術(shù)中內(nèi)臟和血管結(jié)構(gòu)損傷可能性大, 且引起的后遺癥可能性大。目前許多骨科醫(yī)生還是比較生疏。

目前椎體支柱塊作為最新椎體內(nèi)置入物治療胸腰椎骨折的的內(nèi)固定材料, 結(jié)構(gòu)設計目的填充椎體骨折復位后的導致空腔, 避免塌陷, 同時作為椎體內(nèi)內(nèi)固定材料, 可以穩(wěn)定骨折椎體高度及強度, 盡可能恢復正常解剖結(jié)構(gòu), 減少骨折椎表面骨膜內(nèi)神經(jīng)末梢的刺激, 緩解疼痛。椎體支柱塊是符合脊柱三柱學原理, 具有一定的力學優(yōu)勢。其通過撐開, 支柱塊前側(cè)可以牢固的“粘附”在周圍的椎體松質(zhì)骨中, 使空腔周圍的骨質(zhì)進一步的壓實, 前寬后窄設計防止滑出又可深入椎體骨內(nèi)［2］。這種植入物為鈦合金材料, 質(zhì)輕, 強度佳, 且不易變形, 長時間植入人體內(nèi)不會引起不良反應。椎體撐開后椎體支柱塊植入位置在椎體前柱(椎體前壁后方約5 mm處)。體外實驗表明, 在傷椎前柱植入椎體支柱塊后, 椎體強度可恢復至正常椎體的89.4%［3］。加入自體骨或同種異體植骨后可進一步增加傷椎骨量, 同時椎體抗壓強度得到顯著加強。采用經(jīng)椎弓根入路植入椎體支柱塊, 利用材料特殊性, 有一定的收縮彈性功能,通過撐開, 其接觸面可均勻擴張, 使椎體前緣高度恢復, 同時能夠緩沖吸收能量, 能承受更大的壓力。椎體離體試驗表明, 經(jīng)支柱塊撐開的椎體無論是疲勞試驗還是壓縮試驗, 其強度和剛度均大于原來的椎體。且椎體支柱塊前側(cè)頭部圓鈍, 后側(cè)平整, 在置入復位固定過程中不會切割損傷椎弓根、椎體前壁及不會因植入物發(fā)熱而導致脊髓神經(jīng)根及椎旁血管的損傷。同時操作簡單, 置入過程操作安全簡捷。

支柱塊聯(lián)合椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)治療陳舊性胸腰段脊柱壓縮骨折是目前較新的手術(shù)方法, 可通過器械的撐開與旋轉(zhuǎn)立體矯正椎體的多發(fā)骨折、移位, 能盡量矯正脊柱后凸畸形, 有效恢復椎體高度,符合脊柱骨折三柱學說, 增加脊柱的穩(wěn)定性。同時經(jīng)傷椎椎弓根雙側(cè)置入椎體支柱塊增加了脊柱前、中柱的抗壓穩(wěn)定性, 可以填充椎體骨折復位后造成的“蛋殼”樣畸形, 以防所謂的“晚期不穩(wěn)定”所致繼發(fā)性脊髓損傷和馬尾損傷以及脊柱畸形帶來的一系列并發(fā)癥, 彌補單純椎弓根后路釘棒系統(tǒng)缺陷［4］。

目前, 椎體支柱塊聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)應用時間較短, 本研究的臨床應用及隨訪結(jié)果表明, 支柱塊能有效的恢復傷椎高度, 椎弓根內(nèi)固定取出后無椎體高度丟失, 手術(shù)操作簡便, 并發(fā)癥較少?？稍谛迈r骨折［5］及陳舊性骨折中廣泛應用。但應用時間較短, 遠期有無并發(fā)癥, 仍需進一步研究。

［1]包欣南, 吳采榮.經(jīng)椎弓根椎體支柱塊置入治療胸腰椎骨折的短期療效分析.中華創(chuàng)傷雜志, 2010, 26(9): 822-825.

［2]余炳田, 鄭季南, 李達, 等.后路椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合椎體支柱塊治療老年陳舊性骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折.臨床軍醫(yī)雜志, 2012,40(6):1334-1336.

［3]Suk SI, Chung ER, Kim JH, et al.Posterior vertebral column resectionfor severe rigid scoliosis.Spine(Phila Pa 1976), 2005,34(14):1682-1687.

［4]方曉輝, 丁亮華, 樊友亮, 等.微創(chuàng)經(jīng)椎弓根前柱植骨支柱塊置入治療胸腰椎壓縮骨折.中國脊柱脊髓雜志, 2011,21(11):890-894.

［5]姜世濤, 丁亮華, 朱小廣, 等.聯(lián)合椎弓根釘椎體支柱塊治療胸腰椎骨折20 例短期療效分析．中國醫(yī)師進修雜志, 2010, 33(32):50-52．

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1674-9308(2013)04-0013-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2013.04.006

213000 江蘇南京中醫(yī)藥大學附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷三科