基于階段改變模式的健康教育對(duì)糖尿病患者行為改變的影響

龐旭哲，呂會(huì)新，劉素波

（河北省石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北石家莊 050011）

基于階段改變模式的健康教育對(duì)糖尿病患者行為改變的影響

龐旭哲，呂會(huì)新，劉素波

（河北省石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北石家莊 050011）

目的 探討基于行為分階段改變模式的健康教育對(duì)2型糖尿病患者自我管理行為的影響。方法將70例2型糖尿病患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各35例，試驗(yàn)組應(yīng)用行為分階段改變模式進(jìn)行健康教育，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)健康教育。應(yīng)用2型糖尿病自我管理行為量表（Type 2 Diabets Self-Care Scale，2-DSCS）分別于干預(yù)前、干預(yù)后30d和90d對(duì)2組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。同時(shí)對(duì)2組患者干預(yù)前后糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、低血糖發(fā)生率進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果干預(yù)后30d和90d試驗(yàn)組患者飲食控制、規(guī)律鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和預(yù)防及處理高低血糖得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。試驗(yàn)組患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而低血糖發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論與常規(guī)2型糖尿病健康教育相比，以分階段改變模式為依據(jù)制定的健康教育方案，能顯著改善2型糖尿病患者的自我管理行為。

糖尿病，2型；健康教育；行為

據(jù)最近中國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)2型糖尿病患病率急劇增加［1］。其慢性并發(fā)癥對(duì)患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給患者及家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有資料［2］顯示，提高患者在糖尿病防治中的自我管理能力，是近年來(lái)被國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家和學(xué)者一致推薦并肯定的糖尿病防治行為和治療途徑。然而，目前研究［3］表明，糖尿病患者自我管理行為較差，健康教育是提高自我管理行為的有效途徑。因此，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)可行的教育干預(yù)方案十分重要。階段改變理論是由Prochaska等［4］提出的、目前已成為國(guó)際上應(yīng)用廣泛的行為改變理論模型之一。該理論認(rèn)為人的行為轉(zhuǎn)變不是一個(gè)直線過(guò)程，而是一個(gè)復(fù)雜、漸進(jìn)、連續(xù)過(guò)程。整個(gè)行為變化過(guò)程分5個(gè)階段，即前意向期、意向期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)起、維持期。在不同階段有不同的需要和動(dòng)機(jī)，個(gè)體采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，促進(jìn)行為改變［5］。本研究旨在以階段改變理論為框架，創(chuàng)建適合糖尿病患者行為改變的干預(yù)方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采取便利抽樣的方法選擇2012年1—8月在我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者70例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)如下。①符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18歲以上；③經(jīng)患者同意并簽定知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)如下。①有認(rèn)知障礙者；②精神疾病患者；③合并嚴(yán)重器官功能的損害或其他嚴(yán)重疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤等）者。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者按入院時(shí)間先后順序排序，采用隨機(jī)數(shù)字表［6］將其分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各35例。

在出院后30d和90d的后續(xù)資料收集過(guò)程中，對(duì)照組失訪1例，34例患者完成研究，一般情況問(wèn)卷由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、病程等，將試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的一般情況進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法：試驗(yàn)組，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上分別于患者入院24h內(nèi)，出院時(shí)，出院后7、14、21d門(mén)診進(jìn)行干預(yù)，每次干預(yù)時(shí)間為20min，共3次，均由研究者本人進(jìn)行干預(yù)。

第1步，評(píng)估患者行為所處的階段。每次干預(yù)前先要評(píng)估。評(píng)估包括以下問(wèn)題，①你能做到飲食控制嗎？②你能做到每周至少鍛煉3次，每次至少鍛煉30～60min嗎？③你遵醫(yī)囑服藥嗎？④你進(jìn)行足部護(hù)理嗎？⑤你進(jìn)行規(guī)范血糖監(jiān)測(cè)嗎？⑥你進(jìn)行血糖自我管理嗎？然后，依據(jù)患者的回答判斷其各行為所處的階段。①前意向階段，我沒(méi)想過(guò)改變，患者認(rèn)為當(dāng)前行為很正常，尚未意識(shí)到行為改變可以帶來(lái)的益處。②意向階段，我正打算改變，但我依然不確定，改變存在矛盾心理。③準(zhǔn)備階段，準(zhǔn)備開(kāi)始改變，愿意并準(zhǔn)備設(shè)計(jì)目標(biāo)。④行動(dòng)期，我正在改變，但持續(xù)時(shí)間短，還沒(méi)到6個(gè)月。⑤維持期，我已經(jīng)改變了，并維持6個(gè)月以上。

第2步，針對(duì)患者行為所處的不同階段，分階段實(shí)施干預(yù)教育。無(wú)意圖期，進(jìn)行有效交流，在理解并尊重患者基礎(chǔ)上，提供知識(shí)手冊(cè)，增強(qiáng)對(duì)糖尿病的意識(shí)。使其認(rèn)識(shí)到他們有機(jī)會(huì)患上糖尿病各種并發(fā)癥，增加“危機(jī)感”。糖尿病并發(fā)癥將對(duì)他們的身體帶來(lái)嚴(yán)重的健康問(wèn)題，意識(shí)到嚴(yán)重性。邀請(qǐng)已成功進(jìn)行行為改變的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，使其得到鼓勵(lì)支持，樹(shù)立信心，相信行為改變可以做到。意識(shí)期，傾聽(tīng)患者的感受，理解患者矛盾心理。協(xié)助識(shí)別障礙，討論解決方案。列出行為改變的好處與代價(jià)，如能將糖尿病長(zhǎng)期控制得好，并發(fā)癥的發(fā)生率將大大降低，為糖尿病治療的付出是值得的。因?yàn)樽駨闹甘緦?lái)很大的好處，能明顯減低并發(fā)癥所帶來(lái)的更大的付出，突出行為改變帶來(lái)的好處。準(zhǔn)備階段，共同商量確定開(kāi)始行為改變的日期，幫助制定行為改變計(jì)劃，如短期周運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，這一周，我打算散步500m（做多少），時(shí)間是晚飯后1h（何時(shí)做），每周3次。設(shè)定現(xiàn)實(shí)的可測(cè)量的行為改變目標(biāo)。行動(dòng)和維持階段，給予建議，給予行為選擇。鼓勵(lì)患者與家人匯報(bào)和討論行動(dòng)進(jìn)展，爭(zhēng)取家人和朋友的協(xié)助與監(jiān)督，每天做記錄和寫(xiě)評(píng)語(yǔ)便于分析和解決問(wèn)題。設(shè)定日期以檢查患者取得的進(jìn)步，并給予贊揚(yáng)，強(qiáng)化新行為，預(yù)防不良行為的復(fù)發(fā)。

對(duì)照組，于患者住院期間給予糖尿病常規(guī)健康知識(shí)教育，包括以下幾個(gè)方面。①飲食控制，包括控制總熱量、營(yíng)養(yǎng)均衡、定時(shí)進(jìn)餐；②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、方式、強(qiáng)度、頻率、注意事項(xiàng)；③按醫(yī)囑服藥；④監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)用藥不同進(jìn)行監(jiān)測(cè)頻率不同；⑤足部護(hù)理常識(shí)；⑥告訴低血糖的癥狀，預(yù)防及處理措施；⑦定期門(mén)診隨診。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法：采用2型糖尿病自我管理行為量表（Type 2 Diabets Self-care Scale，2-DSCS）［7］，這一量表在臺(tái)灣和中國(guó)大陸得到推廣和應(yīng)用，具有較高信度和效度。該表包括飲食控制（6條）、規(guī)律鍛煉（4條）、遵醫(yī)服藥（4條）、血糖監(jiān)測(cè)（4條）、足部護(hù)理（5條）和預(yù)防及處理高低血糖（4條）等6類(lèi)27個(gè)條目，以Likert5級(jí)評(píng)分（從完全沒(méi)有做到完全做到），量表總得分范圍27～135分。

1.2.3 收集資料的方法：糖尿病患者的一般資料通過(guò)住院病歷獲得，自我管理行為基線評(píng)估于患者入院24h內(nèi)在患者床旁收集完成，第2次、第3次自我管理行為測(cè)定分別于干預(yù)后30、90d以門(mén)診隨訪的方式獲得。評(píng)估前與患者溝通，向研究對(duì)象解釋此研究的目的及意義，征得患者同意，填寫(xiě)知情同意書(shū)。評(píng)估時(shí)由研究者按量表內(nèi)容逐條詢(xún)問(wèn)，并向患者核實(shí)后完成。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后自我管理行為比較：干預(yù)前2組 2-DSCS各維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。干預(yù)后30d與90d試驗(yàn)組2-DSCS各維度得分除遵醫(yī)服藥項(xiàng)外均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組干預(yù)前后糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率與低血糖發(fā)生率比較：干預(yù)前2組糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率與低血糖發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后90d試驗(yàn)組糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，低血糖發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 2組2-DSCS各維度不同時(shí)間得分比較Table 1 Score com parison of 2-DSCS scale dimensions at different time between two groups

表2 2組糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率和低血糖發(fā)生率比較Table 2 Copmarision on HbA1c standard rate and hypoglycem ia incidence between two groups（n，％）

3 討論

行為分階段理論認(rèn)為，人的行為改變是一個(gè)循環(huán)、漸進(jìn)連續(xù)的過(guò)程，而不是簡(jiǎn)單從一方走向另一方的直線過(guò)程，需要經(jīng)歷一系列的動(dòng)態(tài)循環(huán)變化階段?；颊咝袨楦淖兊臏?zhǔn)備狀態(tài)不同，由前意識(shí)期到行動(dòng)期。只有當(dāng)干預(yù)手段與患者所處行為階段匹配時(shí)，干預(yù)就能發(fā)揮最大作用。

3.1 試驗(yàn)組干預(yù)方案與常規(guī)健康教育相比的優(yōu)勢(shì)：自我管理是個(gè)體為了維持自身的結(jié)構(gòu)完整和功能正常，維持生長(zhǎng)發(fā)育的需要，采取的一系列自發(fā)性調(diào)節(jié)活動(dòng)［8］。糖尿病患者自我管理行為包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)用藥、足部護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)、高低血糖管理［9］。本研究結(jié)果顯示，在實(shí)施以行為分階段改變理論為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)30d和90d后試驗(yàn)組自我管理行為，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)、高低血糖管理各條目得分均較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05）。與樓青青等［10］研究結(jié)果類(lèi)似。遵醫(yī)用藥得分較對(duì)照組改變不明顯（P＞0.05）。這與干預(yù)前2組用藥自我管理行為得分高，說(shuō)明依從性好有關(guān)。因此，我們重點(diǎn)加強(qiáng)飲食、運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)、高低血糖管理方面的健康教育。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)3個(gè)月后試驗(yàn)組糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而低血糖發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明患者自我管理行為中血糖監(jiān)測(cè)依從性影響糖化血紅蛋白的控制，這與錢(qián)思蘭等［11］調(diào)查結(jié)果相似。同時(shí)，試驗(yàn)組干預(yù)前后低血糖發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有研究證明糖化血紅蛋白降至小于7％時(shí)，低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加［1］。本研究顯示糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率明顯增高，但低血糖發(fā)生率無(wú)明顯增高，這可能與試驗(yàn)組自我管理行為好，能進(jìn)行很好的血糖監(jiān)測(cè)和管理高低血糖有關(guān)。也可能與本研究對(duì)象無(wú)合并嚴(yán)重器官功能的損害或其他嚴(yán)重疾病有關(guān)。表明依據(jù)此理論制定相匹配的干預(yù)方案，對(duì)于促進(jìn)患者的不良行為改變效果顯著，在一定程度上提高了患者對(duì)治療的依從性，最大程度地鞏固了患者的長(zhǎng)期治療效果。

試驗(yàn)組與對(duì)照組護(hù)理干預(yù)方法相比，通過(guò)與患者交流，準(zhǔn)確評(píng)估患者目前存在的問(wèn)題，抓住其心理特點(diǎn)，從患者最想改變、最易改變的行為入手，共同商量制定護(hù)理干預(yù)措施、目標(biāo)，在日常生活實(shí)踐中逐步改善行為問(wèn)題，從而達(dá)到糖尿病教育的最終目標(biāo)，行為的改變。常規(guī)護(hù)理干預(yù)只是將需要學(xué)的知識(shí)和應(yīng)該進(jìn)行的行為改變告訴患者，它是教育者傳授書(shū)面知識(shí)，患者被動(dòng)接受的過(guò)程，而對(duì)患者實(shí)際行為方面并不關(guān)注，故行為改變效果相對(duì)較差。在干預(yù)過(guò)程中，我們?yōu)榛颊咛峁┬袆?dòng)計(jì)劃樣本，讓患者每天自己記錄目標(biāo)完成情況和評(píng)語(yǔ)，幫助他們更好堅(jiān)持行為改變，使患者看到自己的改變，感覺(jué)到自我管理行為是可以做到的事情。

3.2 進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：依據(jù)此理論進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)首先與患者進(jìn)行充分交流，以建立良好的關(guān)系為前提，全面評(píng)估各項(xiàng)行為所處的不同階段，提供足夠的信息，尋找合適的方法，根據(jù)患者行為所處的不同階段進(jìn)行有針對(duì)性地干預(yù)。此外，鼓勵(lì)患者家屬與患者一起進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食控制，提醒患者按時(shí)服藥，做好足部檢查，從而更好促進(jìn)行為改變，使其自我管理行為成為日常生活的一部分，成為習(xí)慣，最終提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，以行為分階段改變理論為依據(jù)制定的干預(yù)方案與常規(guī)健康教育方案相比，顯著提高了自我管理行為水平，建議可將此方案推廣至社區(qū)患者的健康教育中，給予長(zhǎng)期跟蹤隨訪，以減緩2型糖尿病患者病程的進(jìn)展。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：1.

［2］HEWITT J，SMEETH L，CHATURVEDI N，et al.Article：care delivery self-managementand patientunderstanding of diabetes in the older person［J］.Diabetic Med，2010，28（1）：117-122.

［3］周小萍，樓青青，張小釵，等.糖尿病患者在自我管理教育中的態(tài)度和行為調(diào)查［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（11）：947-949.

［4］PROCHASKA JO，DICLEMENTCC，NORCROSSJC.In search of how people change［J］.Am Psychol，1992，47（9）：1102-1104.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)護(hù)理及糖尿病教育學(xué)組.中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南［M］.2009：145-150.

［6］孫振球.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：723.

［7］HURLEY CC，SHEA CA.Self-efficacy：strategy for enhancing diabetes self-care［J］.Diabetes Educ，1992，18（2）：146-150.

［8］李小妹.護(hù)理學(xué)導(dǎo)論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：182-183.

［9］鮮雪梅，樓青青，朱君亞.糖尿病患者健康行為的研究現(xiàn)狀［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（7）：722-724.

［10］樓青青，徐玉讕，楊麗黎.階段性改變模式在糖尿病患者行為改變中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（5）：420-421.

［11］錢(qián)思蘭，周燕，梅洵.糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)依從性與血糖水平及醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系的調(diào)查分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（2）：262-263.

（本文編輯：劉斯靜）

EFFECT OF STAGE CHANGE MODEL-BASED HEALTH EDUCATION ON BEHAVIOR CHANGE OF PATIENTSW ITH DIABETES

PANG Xuzhe，LV Huixin，LIU Subo
（Department of Endocrinology，the First Hospital of Shijiazhuang，Hebei Prouince，Shijiazhuang 050011，China）

Objective To investigate the effect of health education based on phase model on self-management behavior in patients with type 2 diabetes.M ethods Seventy patients with type 2 diabeteswere randomly divided into trial group and control group，the trial group（n=35）used the health education based on phasemodel，the control group（n=35）applied routine health education.Application of type 2 diabetes self-management behavior scale（Type 2 Diabets Self-Care Scale，2-DSCS）was evaluated respectively before the intervention，30 days and 90 days after intervention in the two groups. The glycosylated hemoglobin standardization and hypoglycemia incidence were evaluated before and after intervention in two groups.Results At 30 days and 90 days after intervention in the trial group，the patients'diet，regular exercise，blood sugarmonitoring，foot care-prevention and treatment for high and low blood sugar scores were significantly higher than those of control group（P＜0.05）.Examination in patientswith HbA1c standardization was significantly higher than that of control group（P＜0.05），and the incidence of low blood glucose was significantly lower than that of control group（P＜0.05）. Conclusion Compared with the conventional health education for type 2 diabetes，health education plan based on phasemodel significantly improves the self-management behavior of type 2 diabetes.

diabetesmellitus，type 2；health education；behavior

R735.7

A

1007-3205（2013）11-1376-04

2013-07-08；

2013-08-23

石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目（121461393）

龐旭哲（1975-），女，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.005