絨癌8例臨床誤診分析

趙志茹，楊艷瑞

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北石家莊050051）

·臨床研究·

絨癌8例臨床誤診分析

趙志茹，楊艷瑞*

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北石家莊050051）

絨毛膜癌；誤診；診斷

絨癌（choriocarcinoma）是一種高度惡性腫瘤，絕大多數(shù)與妊娠有關(guān)，可繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、宮外孕、足月產(chǎn)之后，偶發(fā)于未婚女性的卵巢稱為原發(fā)性絨癌，絨癌繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉镏?，惡性程度極高。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1/40000～1/20000次妊娠，典型絨癌的診斷并不困難，但臨床癥狀和體征不典型時(shí)容易引起誤診，從而延誤患者治療時(shí)機(jī)［1］。因此，正確及時(shí)診斷及避免誤診十分重要?，F(xiàn)結(jié)合我院收治的絨癌誤診患者進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料：我院在2007年7月—2012年7月收治絨癌患者18例，其中誤診患者8例，誤診率為44.44％，分別誤診為胎盤殘留1例、侵蝕性葡萄胎1例、異位妊娠3例、上呼吸道感染1例、過(guò)期流產(chǎn)1例、不全流產(chǎn)1例。誤診病例中，4例行過(guò)診斷性清宮術(shù)，刮出物病理檢查可見(jiàn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞1例、炎癥反應(yīng)1例、結(jié)果不詳1例、未送病理1例。血β-絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-HCG）值2例峰值＞10000U/L，2例峰值＜1000U/L。婦科檢查3例可查及異常、B超提示異常6例、肺CT示異常4例，8例誤診患者的臨床癥狀主要是不規(guī)則陰道出血，且均無(wú)停經(jīng)史，其中2例患者伴有下腹間斷性疼痛，8例誤診患者依據(jù)胸部CT（雙肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤）及β-HCG值升高而確診，其中1例依靠宮腔鏡確診。見(jiàn)表1。

表1 8例絨癌誤診疾病分類及表現(xiàn)

6 26 G3P1人流術(shù)后不規(guī)則出血3個(gè)月尿HCG（＋）宮腔內(nèi)液性暗區(qū)（不全流產(chǎn)？）未查未查清出物未送病理不全流產(chǎn)746G6P2陰道不規(guī)則出血4個(gè)月尿HCG（＋）宮腔及頸管強(qiáng)回聲區(qū)未查陰道黏膜見(jiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，宮頸管增厚向右側(cè)突出，質(zhì)韌，余正常病理結(jié)果不詳宮頸妊娠830G1P1剖宮產(chǎn)術(shù)后間斷陰道出血19個(gè)月677盆腔少量積液右肺中葉胸膜下占位性病變未見(jiàn)明顯異常未查異位妊娠

1.2 結(jié)果：8例誤診患者中誤診為異位妊娠3例，占誤診疾病的37.5％；誤診為過(guò)期流產(chǎn)1例，誤診為不全流產(chǎn)1例，占誤診疾病的25.0％；誤診為胎盤殘留、侵蝕性葡萄胎及其他科室疾?。ㄉ虾粑栏腥荆└?例，誤診率均為12.5％。

2 討 論

絨癌惡性程度極高，一旦發(fā)病，即很快經(jīng)血液向全身轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺轉(zhuǎn)移（80％），其次是陰道（30％）、盆腔、肝、腦轉(zhuǎn)移等。由于滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)特點(diǎn)是破壞血管，所以各種轉(zhuǎn)移部位癥狀的共同特點(diǎn)是局部出血。臨床表現(xiàn)可同時(shí)有原發(fā)灶和繼發(fā)灶癥狀，但也有少數(shù)患者原發(fā)灶消失，而轉(zhuǎn)移灶發(fā)展僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶的癥狀。因此，許多絨癌患者第1次就診時(shí)所主訴的常是一些轉(zhuǎn)移灶的癥狀，甚至到其他科室如內(nèi)科、外科就診，加之絨癌患者可因癌灶的出血壞死從而使β-HCG不能至體循環(huán)中，所以尿HCG試驗(yàn)有可能為陰性［2］。如本文例5即誤診為上呼吸道感染而就診于呼吸科，造成臨床誤診。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)絨癌的診斷意識(shí)，盡量減少誤診的發(fā)生。臨床常見(jiàn)的誤診疾病有異位妊娠、胎盤殘留、流產(chǎn)、圍絕經(jīng)期出血、卵巢腫瘤。

2.1 異位妊娠：異位妊娠發(fā)病率約為1％，癥狀典型的異位妊娠診斷并不困難，但癥狀典型的患者僅占30％～40％［3］。絨癌與異位妊娠的臨床表現(xiàn)又非常相似，其主要癥狀均為停經(jīng)、腹痛和陰道流血，所以極易造成誤診。異位妊娠患者血β-HCG值一般較絨癌患者血β-HCG值低，而除活胎以外的異位妊娠血β-HCG＞10000U/L比較少見(jiàn)，本報(bào)道中血β-HCG＞10000U/L 2例。當(dāng)血β-HCG＞10000U/L時(shí)，在除外宮內(nèi)妊娠后應(yīng)高度警惕滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasms，GTN）。但是對(duì)于一些血β-HCG值處于較低水平的患者，若簡(jiǎn)單地將其診斷為異位妊娠，則往往容易造成誤診。有報(bào)道［1］認(rèn)為造成血β-HCG低水平的原因可能是由于滋養(yǎng)細(xì)胞處于靜止期所以產(chǎn)生較少的β-HCG。而對(duì)于特殊部位的GTN，比如輸卵管GTN，可能因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞在侵蝕輸卵管時(shí)血管形成受到限制，導(dǎo)致β-HCG值偏低（相對(duì)于子宮GTN），所以輸卵管GTN更易與輸卵管妊娠相混淆。在診斷過(guò)程中我們不能簡(jiǎn)單的以血β-HCG值的高低作為區(qū)分絨癌和異位妊娠的標(biāo)準(zhǔn)，還要結(jié)合患者的病史、癥狀及其他輔助檢查，如彩超、肺CT等，只有這樣才能降低絨癌的誤診率。

2.1.1 子宮頸妊娠：子宮頸妊娠是指其受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，其與絨癌在臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果上有很多相似之處，宮頸妊娠在異位妊娠的比例＜1％。某些宮頸妊娠，行婦科檢查時(shí)可能觸摸不到宮頸陰道部的膨大變形，加之子宮頸解剖結(jié)構(gòu)和子宮體不同，宮頸妊娠會(huì)引起反復(fù)無(wú)痛性陰道出血，這時(shí)陰道出血極易被誤認(rèn)為是月經(jīng)，因此便造成了無(wú)停經(jīng)史的假象，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)生誤診［4］。

2.1.2 子宮肌壁間妊娠：妊娠位于肌層內(nèi)，四周被肌層組織包圍，與子宮腔及輸卵管腔均不通，稱為子宮肌壁間妊娠又叫子宮漿肌層妊娠，臨床癥狀不典型，容易造成誤診。發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的1/30000。有文獻(xiàn)報(bào)道子宮肌壁間妊娠的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)。①各種宮腔操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷；②體外受精；③子宮內(nèi)膜異位癥，胚胎可以通過(guò)異位的子宮內(nèi)膜竇道進(jìn)入子宮肌層［5］。雖然子宮肌壁間妊娠非常少見(jiàn)，但對(duì)于臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，陰道彩超提示宮壁內(nèi)包塊，血β-HCG值升高的患者不能簡(jiǎn)單地診斷為絨癌。尤其對(duì)有高危因素的患者要綜合病史、臨床癥狀及輔助檢查全面考慮，在排除常見(jiàn)病后要高度重視絨癌的發(fā)生。

2.2 胎盤殘留：胎盤殘留是指在中、晚期妊娠分娩后，有胎盤或部分胎盤殘留于宮腔中。因本病妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，大多數(shù)都有陰道流血情況，因此難以與絨癌相鑒別。本文例1有產(chǎn)后胎盤娩出不完整的病史，其在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血β-HCG值＞1000U/L給予清宮治療后，血β-HCG值為898089U/L，遂行二次清宮，清出物送病理，凝血塊組織并見(jiàn)多量滋養(yǎng)葉細(xì)胞，不排除絨癌。由于首診醫(yī)生考慮患者有胎盤殘留病史故把陰道出血和血β-HCG值＞1000U/L歸為胎盤殘留，從而造成了誤診。

胎盤殘留清宮前均有不規(guī)則陰道流血，且距離前次妊娠時(shí)間通常少于6個(gè)月，臨床醫(yī)生往往忽略檢查血β-HCG，同時(shí)由于胎盤殘留及肌層浸潤(rùn)可出現(xiàn)病灶周邊豐富血流，再加上清宮術(shù)后的診刮物未送病理［1］，而且對(duì)于胎盤娩出不完整者的產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血我們首先會(huì)考慮胎盤殘留，其次考慮為子宮復(fù)舊不良。這樣往往會(huì)造成誤診誤治，從而延誤患者的治療時(shí)機(jī)。

2.3 流產(chǎn)：隨著藥物流產(chǎn)及人工流產(chǎn)術(shù)的患者不斷增加，組織物的殘留率也隨之上升，本文例6因人流術(shù)后有不規(guī)則陰道出血而到醫(yī)院就診，行超聲檢查示，宮腔內(nèi)液性暗區(qū)（不全流產(chǎn)？），尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為不全流產(chǎn)，行清宮治療，清出物未送病理，陰道出血自行停止，于7d后再次出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，查血β-HCG 24916U/L，超聲示宮內(nèi)回聲不均考慮滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。例2患者給予清宮治療后清除組織未送病理，患者仍有陰道出血遂行二次清宮，清出組織物送病理示炎癥，因陰道出血淋漓不盡再次就診，行胸部CT、B超、血β-HCG檢查后診斷為絨癌。以上2例均為未及時(shí)行血β-HCG的檢查，清出物沒(méi)有及時(shí)送病理從而導(dǎo)致誤診。

2.4 圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)期出血：眾所周知，絨癌多發(fā)生于流產(chǎn)、足月產(chǎn)后及葡萄胎清宮術(shù)后，發(fā)生在絕經(jīng)后的絨癌非常罕見(jiàn)，有報(bào)道［6］稱這可能是因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞處于暫不增殖狀態(tài)，隱匿多年之后才開(kāi)始活躍。絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血的患者較圍絕經(jīng)期的患者更易誤診。因此，除詳細(xì)了解病史外對(duì)處于圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血的患者診斷時(shí)要考慮到有患絨癌的可能，對(duì)于可疑病例，除檢測(cè)血β-HCG外，還可以行盆腔動(dòng)脈造影，如見(jiàn)多血供病變也可支持絨癌的診斷，以盡量避免誤診。

2.5 卵巢腫瘤：當(dāng)病灶位于子宮時(shí)體內(nèi)較高的HCG會(huì)造成卵巢的黃素化囊腫，所以有時(shí)會(huì)誤診為卵巢腫瘤。對(duì)于卵巢絨癌，當(dāng)癌腫穿破卵巢時(shí)臨床表現(xiàn)與異位妊娠破裂較相似，常以急腹癥就診，大多數(shù)經(jīng)術(shù)后病檢才能確診［1］。

總之，GTN有其獨(dú)特的生物學(xué)行為，它是目前惟一可以沒(méi)有組織病理學(xué)證據(jù)即可作出臨床診斷的一種婦科高度惡性腫瘤，絨癌的早期癥狀沒(méi)有特異性，臨床上有許多疾病與絨癌的臨床表現(xiàn)類似，更有不少患者僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶的癥狀，容易誤診，因此正確診斷及鑒別診斷很重要。

［1］岑慧，柯珮琪，費(fèi)慧，等.惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤14例誤診分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（17）：3230－3232.

［2］張莉英.絨毛膜癌誤診1例［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，20（2）：115.

［3］李士珍，楊艷瑞，張燕.異位妊娠誤診14例分析［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，19（2）：112.

［4］譚瓊.子宮頸反復(fù)大出血誤診為絨癌［J］.臨床誤診誤治，2010，23（1）：43－44.

［5］王菊.子宮肌壁間妊娠誤診為絨癌1例臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（6）：885－886.

［6］張小燕.絕經(jīng)期和圍絕經(jīng)期絨毛膜上皮癌2例誤診分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（33）：7195.

（本文編輯：趙麗潔）

R737.33

B

1007-3205（2013）04-0474-03

2012－09－24；

2013－01－17

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（20120112）

趙志茹（1986－），女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.040