絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移并發(fā)呼吸衰竭2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐小燕，龐義存

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北石家莊050051）

絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移并發(fā)呼吸衰竭2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐小燕，龐義存*

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北石家莊050051）

絨毛膜癌，肺；腫瘤轉(zhuǎn)移；呼吸功能不全

絨毛膜癌是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的一種，易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺臟?？衫^發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、異位妊娠及早產(chǎn)或足月產(chǎn)后。臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血及轉(zhuǎn)移灶引起的相關(guān)癥征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭，臨床起病急，癥狀重，病死率高。本文為絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移并發(fā)呼吸衰竭2例，現(xiàn)報(bào)告如下，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 臨床資料

例1，女性，28歲，主因不規(guī)則陰道出血2個(gè)月，咳嗽、痰中帶血絲10d入院。2個(gè)月前無(wú)誘因不規(guī)則陰道出血，量少、淋漓不斷，1個(gè)月前陰道出血增多，伴頭暈、乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行清宮術(shù)，組織送病理，結(jié)果不詳，10d前咳嗽、咳痰，痰中帶血。孕4產(chǎn)2，順產(chǎn)2次，人工流產(chǎn)2次，末次生產(chǎn)2年前（女?huà)牖技怪?，已死亡）。查體：體溫38.0℃，血壓110/70mmHg，雙肺呼吸音稍粗。婦科檢查：陰道前壁見(jiàn)一紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，約3cm×2cm，質(zhì)硬，陰道內(nèi)可見(jiàn)少量淡紅色血跡，子宮增大如孕50d大小，質(zhì)中，雙附件區(qū)未觸及明顯異常。輔助檢查：肺CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，血絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）168316U/L，血常規(guī)中Hb 99.4g/L，余正常。初步診斷：①絨癌Ⅲ：11；②輕度貧血。入院后患者體溫波動(dòng)于36.3～38.0℃，給予抗生素治療并糾正一般情況，同時(shí)行依托泊甙＋甲氨蝶呤＋放線菌素D/環(huán)磷酰胺＋長(zhǎng)春新堿（EMA/CO）方案化療，療程第2天仍有發(fā)熱、咳嗽，咳痰加重，咯血量增多，并出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難，吸氧時(shí)血氧飽和度下降達(dá)86％，體溫最高達(dá)38.4℃，兩肺可聞及水泡音，右肺底呼吸音明顯減低，血?dú)夥治鍪綪aO256mmHg、PaCO228mmHg，化療同時(shí)給予靜脈滴注亞胺培南西司他丁抗感染，靜脈滴注參芪扶正注射液、脂肪乳、白蛋白及全血，給予持續(xù)高流量面罩吸氧（15L/min），1周后患者胸悶、氣短減輕，呼吸困難好轉(zhuǎn)，化療第一療程結(jié)束后血β-HCG 135000U/L，陰道紫藍(lán)色結(jié)節(jié)明顯縮?。s0.8cm×0.5cm）。按期給予EMA/CO共計(jì)6個(gè)療程化療，血β-HCG降至正常（1.9U/L）行擴(kuò)大子宮切除術(shù)，術(shù)后予EMA/CO方案鞏固化療3個(gè)療程后達(dá)臨床治愈，現(xiàn)處于隨訪治療。

例2，女性，22歲，主因足月產(chǎn)后不規(guī)則陰道出血3個(gè)月，咳嗽6d入院?；颊?個(gè)月前足月順產(chǎn)一女?huà)?，產(chǎn)后陰道出血淋漓不斷，時(shí)多時(shí)少，多時(shí)似月經(jīng)量，半月前自覺(jué)頭暈、乏力，6d前咳嗽、咯血。孕1產(chǎn)1。查體：體溫36.5℃，脈搏120次/min，呼吸30次/min，血壓105/70mmHg，心肺腹未查及異常。陰道檢查：后穹隆右側(cè)可見(jiàn)0.8cm×1.0cm紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，宮頸肥大，重度糜爛，子宮后位，如孕2個(gè)多月大小，雙附件區(qū)未觸及明顯異常。肺CT提示：雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，左下肺炎癥。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，T2低平，Ⅲ、aVF倒置。盆腔彩超：子宮前位，大小約6.13cm×5.45cm×5.50cm，外形欠平滑，肌壁回聲尚均，宮底及后壁血流信號(hào)豐富，子宮內(nèi)膜厚0.66cm。甲狀腺功能3項(xiàng)：游離三碘甲腺原氨酸（free-3，5，3′triiodo thyronine，F(xiàn)T3）39.65pmol/L、血清游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）10.45pmol/L、促甲狀腺激素（thyrotropin thyroid stimulating hormone，TSH）0.020U/L。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶64U/L、天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶58U/L，血β-HCG＞200000U/L，Hb93.6g/L。初步診斷：①絨癌Ⅲ：10；②慢性宮頸炎；③貧血；④甲狀腺功能亢進(jìn)；⑤肝功能異常。給予保肝、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療同時(shí)予EMA/CO方案化療，療程第6天，患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、氣短，血氧飽和度下降，復(fù)查肺CT示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、左肺下葉炎癥化療后，較原片肺內(nèi)病變范圍增大，左側(cè)胸腔積液，可疑左側(cè)葉間積液，給予鼻導(dǎo)管低流量間斷吸氧、氨基酸、參芪扶正注射液等支持治療同時(shí)化療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，?；熀髲?fù)查血β-HCG 7061.3U/L，肝功能及甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常，胸部CT示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，左肺下葉炎癥化療后，按期予EMA/CO方案化療共6個(gè)療程，血β-HCG降至正常（2.4U/L），其后予EMA/CO方案鞏固化療3個(gè)療程后達(dá)臨床治愈，化療反應(yīng)主要為骨髓抑制，給予對(duì)癥治療，出院后隨訪2年正常，已足月妊娠分娩1次。

2 討 論

2.1 生物學(xué)特點(diǎn)：絨毛膜癌（簡(jiǎn)稱(chēng)絨癌）多發(fā)生于生育年齡女性，是惡性度極高的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，由滋養(yǎng)細(xì)胞惡變形成，稱(chēng)繼發(fā)性絨癌或妊娠性絨癌。絨癌主要始發(fā)于子宮，個(gè)別可始發(fā)于輸卵管或卵巢。由異常增生和分化不良的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞組成，不形成絨毛結(jié)構(gòu)，腫瘤自身無(wú)間質(zhì)及血管，依靠侵襲宿主血管提供營(yíng)養(yǎng)，因此癌灶及周?chē)＝M織有明顯出血、壞死。絨癌侵襲破壞血管能力極強(qiáng)，可直接侵入子宮肌層，也極易經(jīng)血行早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺臟（80％），其次為陰道（30％）、肝（10％）、腦（10％），罕見(jiàn)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移［1］。肺是血行轉(zhuǎn)移的第一站，跳躍肺的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)。絨癌肺轉(zhuǎn)移瘤沒(méi)有間質(zhì)，質(zhì)軟而脆，常伴出血、壞死及感染，病灶周?chē)h(huán)繞著惡性滋養(yǎng)細(xì)胞，周?chē)谓M織受壓塌陷、出血、水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)［2］。

2.2 診斷

2.2.1 臨床表現(xiàn)：因易早期轉(zhuǎn)移，臨床癥狀和體征復(fù)雜多樣且無(wú)特殊性，為臨床診斷帶來(lái)困難?；颊叱Ｓ胁灰?guī)則陰道出血。絨癌肺轉(zhuǎn)移早期可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，最常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰，有時(shí)也可見(jiàn)咯血，嚴(yán)重者可有胸痛、胸悶、呼吸困難，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。

2.2.2 診斷及鑒別診斷：由于絨癌可以發(fā)生于各種不良妊娠之后，足月產(chǎn)后絨癌發(fā)生率低，更易誤診。大于60％絨癌患者確診時(shí)已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。依據(jù)育齡女性，有葡萄胎病史或產(chǎn)后、流產(chǎn)后持續(xù)陰道不規(guī)則出血，血β-HCG異常升高可疑診絨癌，結(jié)合肺部CT出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移陰影，可臨床診斷絨癌肺轉(zhuǎn)移。對(duì)于絨癌肺轉(zhuǎn)移患者應(yīng)特別注意鑒別診斷，如與肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺炎、肺血栓栓塞等相鑒別。如因誤診而延誤治療，常導(dǎo)致不良預(yù)后。滋養(yǎng)細(xì)胞可分泌β-HCG，測(cè)血清β-HCG可協(xié)助診斷及鑒別診斷，且是療效評(píng)價(jià)及隨診的特異性敏感指標(biāo)。特別是足月產(chǎn)后血清β-HCG進(jìn)一步升高或持續(xù)不降應(yīng)高度懷疑本病。確診需子宮或轉(zhuǎn)移灶切除后的病理檢查［3］。

2.2.3 分期及預(yù)后評(píng)分：臨床一旦確診絨癌后，應(yīng)對(duì)疾病的程度和轉(zhuǎn)移范圍經(jīng)行全面評(píng)估，依據(jù)病情，確定其臨床期別，了解其預(yù)后評(píng)分，

2.2.4 呼吸衰竭診斷：呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)為PaO2＜60mmHg伴（或不伴）PaCO2＞50mmHg［4］。

呼吸衰竭是絨癌肺轉(zhuǎn)移患者嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、紫紺、肺動(dòng)脈高壓等癥狀，發(fā)病急、病情重，患者通常預(yù)后不良，病死率高。沈云等［5］認(rèn)為，肺部感染、出血等是引起絨癌肺轉(zhuǎn)移患者發(fā)生早期呼吸衰竭的常見(jiàn)原因。

2.3 治療

2.3.1 化學(xué)療法：自發(fā)現(xiàn)有效化療方法之后，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤已成為治愈率最高的實(shí)體腫瘤，目前化療已成為治療絨癌的主要手段，也是最為有效的辦法。絨癌診斷一旦確立，對(duì)于初次治療患者應(yīng)充分評(píng)估患者的病情，并同時(shí)做FIGO分期和改良的WHO預(yù)后評(píng)分［6］，如評(píng)分≤6分為低危，評(píng)分≥7分為高危。根據(jù)不同的評(píng)分，選擇不同的治療方案。對(duì)于FIGO分期及預(yù)后評(píng)分為高危轉(zhuǎn)移患者（Ⅵ期或Ⅱ、Ⅲ期高危評(píng)分≥7分作為高危）容易產(chǎn)生耐藥而且僅用單藥很難治愈，一般建議使用聯(lián)合化療方案治療，必要時(shí)輔以手術(shù)和放療的綜合治療［7］。本文2例患者依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅲ期，高危評(píng)分例1評(píng)11分，例2評(píng)10分，均為高危轉(zhuǎn)移患者。

絨癌肺轉(zhuǎn)移并發(fā)呼吸衰竭患者，因廣泛肺轉(zhuǎn)移，肺順應(yīng)性低，肺功能?chē)?yán)重受損，患者耐受性差，化療方案、劑量及化療時(shí)機(jī)的選擇目前仍存在爭(zhēng)議。一些學(xué)者主張化療初期應(yīng)選用強(qiáng)度適中的化療方案，以避免化療藥物加重肺轉(zhuǎn)移灶壞死、出血，加重呼吸衰竭，甚至導(dǎo)致腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。沈云等［5］主張?jiān)谡?guī)、系統(tǒng)的多藥聯(lián)合治療的前提下，首程化療采用作用較溫和的抗腫瘤藥物和治療方案，以避免治療初始階段抗腫瘤藥物對(duì)肺病灶的過(guò)度損傷。多藥聯(lián)合化療方案EMA/CO方案現(xiàn)已成為治療高危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者首選一線化療方案，緩解率達(dá)80％～90％。該方案為細(xì)胞周期特異性藥物與非特異性藥物聯(lián)合應(yīng)用，且每周用藥，對(duì)于增殖比率高、增殖周期短的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤十分重要，各聯(lián)合用藥治療作用協(xié)同，療效顯著，不良反應(yīng)低，無(wú)致死性不良反應(yīng)發(fā)生，患者有很好的耐受性與依從性［8］。本文2例患者均采用EMA/CO方案化療，未減少藥物劑量，均獲得臨床治愈，且不良反應(yīng)小。即便使用EMA/CO方案化療，仍有14％患者耐藥或復(fù)發(fā)［9］。Aydiner等［10］研究認(rèn)為高危評(píng)分＞12分的患者應(yīng)用EMA/CO方案通常預(yù)示治療效果不良。對(duì)于初治用EMA/CO方案化療耐藥的絨癌患者需采取更換方案的挽救性化療，EMA/EP方案（用鉑類(lèi)和依托泊苷代替環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿）是目前較常用的二線方案，必要時(shí)輔以手術(shù)治療，緩解率達(dá)70％［10］。Brusselle等［11］報(bào)道1例絨癌肺轉(zhuǎn)移栓塞致呼吸衰竭，在血栓取出后病理確診，沒(méi)有子宮原發(fā)灶，并發(fā)肝轉(zhuǎn)移，采用EMA/EP方案化療后完全緩解。

2.3.2 其他輔助治療：對(duì)于呼吸衰竭患者，呼吸支持療法的應(yīng)用是搶救成功的關(guān)鍵，可以為化療的實(shí)施贏得時(shí)間。呼吸支持療法包括從鼻導(dǎo)管間斷給氧到面罩給氧以及輔助機(jī)械通氣，在呼吸衰竭急性發(fā)作階段可以先選擇鼻導(dǎo)管間斷給氧或高流量面罩吸氧，如果這2種方法均不能很好維持血氧濃度，不能改善患者的低氧血癥，則需行機(jī)械通氣維持患者肺功能，機(jī)械通氣輔助呼吸方法包括無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣，但該方法的應(yīng)用目前仍有爭(zhēng)議。Kelly等［12］報(bào)道了103例絨癌肺轉(zhuǎn)移并發(fā)呼吸衰竭患者，17例應(yīng)用機(jī)械通氣治療無(wú)1例存活，因此認(rèn)為應(yīng)避免采用機(jī)械通氣支持治療，認(rèn)為治療失敗主要是因?yàn)闅鈮簜绶闻萜屏?、出血等損傷呼吸功能，加重呼吸衰竭。Vaccarello等［13］報(bào)道了1例絨癌肺轉(zhuǎn)移并發(fā)呼吸衰竭患者應(yīng)用EMA/CO方案化療和機(jī)械通氣支持治療獲得成功，建議采用“肺保護(hù)策略”，即低潮氣量（6mL/kg）和低平臺(tái)壓（氣道壓低于27cmH2O），可以避免正壓通氣輔助呼吸所導(dǎo)致肺部壓力性損傷如肺泡破裂、出血等損傷呼吸功能，加重呼吸衰竭。Shen等［14］研究認(rèn)為呼吸支持療法的采用應(yīng)遵循個(gè)體化原則，由易到難，當(dāng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣不能維持患者血氧濃度，不能改善患者呼吸窘迫時(shí)需采用有創(chuàng)機(jī)械通氣。本文例1患者采用了持續(xù)高流量面罩吸氧，例2患者采用鼻導(dǎo)管間斷低流量給氧，均使患者的血氧飽和度維持在正常范圍，待患者呼吸功能逐漸改善并明顯好轉(zhuǎn)后逐步停止呼吸支持治療。

絨癌患者機(jī)體抵抗力低，且絨癌肺轉(zhuǎn)移灶常伴出血、壞死，因而易發(fā)生呼吸道感染，呼吸道感染不僅常見(jiàn)，而且致命，是導(dǎo)致呼吸衰竭患者死亡的重要原因。Shen等［14］認(rèn)為，積極抗感染治療，對(duì)搶救呼吸衰竭、改善預(yù)后至關(guān)重要。本文2例患者均在入院后及早給予廣譜抗生素預(yù)防感染，劑量選擇在安全劑量范圍內(nèi)偏大，持續(xù)至體溫基本恢復(fù)正常，呼吸功能明顯改善。

絨癌肺轉(zhuǎn)移并發(fā)呼吸衰竭患者病情危重，機(jī)體免疫力低下，再加上化療的不良反應(yīng)，尤其是骨髓抑制、消化道不良反應(yīng)等，患者食欲差，有惡心、嘔吐，因此營(yíng)養(yǎng)支持療法，特別是輸新鮮血，對(duì)糾正貧血，提高患者免疫力，協(xié)助化療順利進(jìn)行，幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期也很重要。

綜上所述，絨癌極易誤診，尤其是足月產(chǎn)后絨癌，早期正確診斷、及早給予化療通常預(yù)后良好，絨癌肺轉(zhuǎn)移并發(fā)呼吸衰竭預(yù)后不良，治療困難，需謹(jǐn)慎選擇呼吸支持療法，合理選擇化療方案及劑量，積極預(yù)防和治療肺部感染、肺出血等，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，從而提高救治成功率，降低呼吸衰竭的發(fā)病率和病死率。

［1］GOLDSTEIN DP，BERKOWITZ，RS.Current management of gestational trophoblastic neoplasia［J］.Hematol Oncol Clin N Am，2012，26（1）：111－131.

［2］馬冬捷.妊娠絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移的診治進(jìn)展［J］.中國(guó)肺癌雜志，2011，1（10）：801－805.

［3］張志庸.協(xié)和胸外科學(xué)［M］.2版.北京：科學(xué)出版社，2010：512－518.

［4］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京人民衛(wèi)生出版社，2008：141－148.

［5］沈云，向陽(yáng)，任彤，等.絨癌肺轉(zhuǎn)移并發(fā)呼吸衰竭23例臨床分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20（1）：20－22.

［6］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：297.

［7］孫紅.滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的初始治療［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20（1）：8－9.

［8］LURAIN JR.Gestational trophoblastic diseaseⅡ：classification and management of gestational trophoblastic neoplasia［J］.Am J Obstet Gynecol，2010，12（1）：14－15.

［9］向陽(yáng).高危與耐藥性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的處理策略［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20（1）：1－2.

［10］AYDINER A，KESKIN S，BERKMAN S，et al.The roles of surgery and EMA/CO chemotherapy regimen in primary refractory and non-refractory gestational trophoblastic neoplasia［J］.Cancer Res Clin Oncol，2012，138（6）：971－977.

［11］BRUSSELLE G，VAN NOOTEN G，DELRUE L，et al.Cor pulmonale and espiratory failure in a young woman［J］.Respiration 2005，72（5）：549－551.

［12］KELLY MP，RUSTIN GJ，IVORY C，et al.Respiratory failure due to choriocarcinoma：a study of103 dyspneic patients［J］.Gynecol Oncol，1990，38（2）：149－154.

［13］VACCARELLO L，APTE SM，DIAZ PT，et al.Respiratory failure from metastatic choriocarcinoma：a survivor of mechanical ventilation［J］.Gynecol Oncol，1997，67（1）：111－114.

［14］SHEN Y，REN T，F(xiàn)ENG FZ，et al.Treatmentof respiratory failure in metastatic pulmonary choriocarcinoma：an experience at Peking Union Medical College Hospital，China［J］.Chin Med J（Engl），2012，125（7）：1214－1218.

（本文編輯：趙麗潔）

R737.33

B

1007-3205（2013）04-0476-04

2012－09－12；

2012－12－26

徐小燕（1973－），女，江蘇沭陽(yáng)人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事婦科腫瘤的診治研究。

*通訊作者。E-mail：pangyicun2000＠yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.041