可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管在困難氣道患者中的應(yīng)用

郝景宇，趙尤美

（浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院麻醉科，浙江溫嶺317500）

可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管在困難氣道患者中的應(yīng)用

郝景宇，趙尤美

（浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院麻醉科，浙江溫嶺317500）

目的探討可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管在困難氣道患者中的應(yīng)用價值。方法選擇2008年1月—2011年1月術(shù)前評估為困難氣道的手術(shù)患者60例，隨機分為試驗組和對照組各30例。試驗組采用可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管；對照組采用直接喉鏡暴露下經(jīng)口氣管插管，3次試插未成功者改行試驗組方法試插。記錄2組患者插管的成功率及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果與對照組比較，試驗組的一次插管成功率高，咽喉水腫及術(shù)后咽痛的發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對于術(shù)前評估為困難氣道的手術(shù)患者采用可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管可顯著提高插管的一次成功率，可以顯著降低因為直接喉鏡反復(fù)暴露及試插造成的咽喉水腫及術(shù)后咽痛的發(fā)生率，操作簡單方便，值得在臨床推廣應(yīng)用。

導(dǎo)管插入術(shù)，外周；喉鏡檢查；支氣管鏡檢查

可視喉鏡是一種能用視頻看到聲門或氣管環(huán)的新型氣管插管工具，臨床應(yīng)用較為廣泛，在困難氣道患者的處理中發(fā)揮了重要的作用［1］。但以筆者的經(jīng)驗，可視喉鏡雖然聲門暴露成功率高于普通喉鏡，但插管時需要借助特定的管芯，此管芯材質(zhì)堅硬且不可彎曲，對于喉頭位置較高者，很難將氣管導(dǎo)管順利置入聲門，尤其對初學(xué)者，反復(fù)試插容易造成損傷。筆者采用可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡行氣管插管，因纖維支氣管鏡具有可視、可彎曲特性，使整個插管過程均在可視狀態(tài)下完成，插管時間短、成功率高、并發(fā)癥少、簡單易學(xué)，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院2008年1月—2011年1月術(shù)前評估為困難氣道（Mallampati分級Ⅲ～Ⅳ級，無面罩通氣困難）的手術(shù)患者60例，男性42例，女性18例，年齡25～70歲，體質(zhì)量50～95kg，ASAⅠ～Ⅱ級。其中睡眠呼吸暫停低通氣綜合征25例，頸短伴過度肥胖20例，強直性脊柱炎伴頸椎固定、活動受限10例，小下頜畸形5例。所有患者均無嚴(yán)重的心肺合并癥，采用隨機雙盲將患者分為試驗組和對照組各30例。試驗組男性22例，女性8例，平均年齡（50.5±13.2）歲，平均體質(zhì)量（72.2±15.3）kg，Mallampati分級Ⅲ級18例、Ⅳ級12例；對照組男性20例，女性10例，平均年齡（49.6±12.5）歲，平均體質(zhì)量（70.8±14.6）kg，Mallampati分級Ⅲ級17例、Ⅳ級13例。2組性別、年齡、體質(zhì)量、Mallampati分級等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：患者術(shù)前30min肌內(nèi)注射咪唑安定3～5mg、阿托品0.5mg，麻醉前開通靜脈通道，監(jiān)護其血壓、心電圖、血氧飽和度，打開可視喉鏡（通視達TSEL-110電子視頻喉鏡B型，上海中智電子科技有限公司）開關(guān)，調(diào)試好纖維支氣管鏡（型號PENTAKE-EB-1530TR），鏡干及氣管導(dǎo)管潤滑后備用。麻醉誘導(dǎo)，咪唑安定0.06mg/kg，芬太尼5.0μg/kg，異丙酚1.5～2.0mg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg順序靜脈注射，其間面罩充分給氧。試驗組患者由麻醉醫(yī)師用可視喉鏡暴露聲門，擴大咽喉部的空間，以利于纖維支氣管鏡的進入，同時由助手將氣管導(dǎo)管套入纖維支氣管鏡鏡干，從右側(cè)口角緩慢進入，在明視狀態(tài)下將纖維支氣管鏡前端插入聲門，打開纖維支氣管鏡電源，看到氣管軟骨環(huán)后將氣管導(dǎo)管順勢插入聲門，吸盡氣管內(nèi)分泌物后退出纖維支氣管鏡，調(diào)整好導(dǎo)管深度，套囊充氣后接麻醉機控制呼吸。對照組患者由同一麻醉醫(yī)師用普通喉鏡暴露聲門氣管插管，反復(fù)3次試插未成功者，改用可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡插管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗組患者采用可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡插管均獲得一次成功［插管時間（28.5±5.5）s］；對照組有12例插管一次成功，5例二次成功，3例三次成功，其余10例患者在試插三次未成功后改為可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡插管均一次成功。2組患者插管前后生命體征變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗組有1例患者術(shù)后主訴咽喉部疼痛，無水腫發(fā)生；對照組有16例患者術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)不同程度的咽喉水腫及疼痛。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1，2。

表1 2組患者插管前后平均動脈壓、心率及脈搏血氧飽和度變化

表2 2組患者插管成功率、插管時間及并發(fā)癥比較

3 討 論

困難插管在臨床中經(jīng)常遇到，插管困難程度的分類法為術(shù)前評估提供了一種有效的方法，一旦術(shù)前評估存在困難氣道，就應(yīng)該做好充分的準(zhǔn)備，選擇合適的誘導(dǎo)及插管方法，以確?；颊叩纳踩?］。對術(shù)前Mallampati分級Ⅲ～Ⅳ級的患者，應(yīng)該采用最佳方法爭取一次插管成功，避免反復(fù)試插造成的咽喉部損傷等并發(fā)癥。目前，對困難氣道有清醒盲探氣管插管、單獨纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管、光索引導(dǎo)氣管插管、經(jīng)喉罩氣管插管、環(huán)甲膜穿刺逆行插管等多種方法可供選擇［3－5］。但這些方法與可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡插管比較，插管時間長，黏膜損傷、出血、水腫幾率高，插管成功率低，并發(fā)癥多，并不是困難氣道的首選插管方法。

纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管是處理困難氣道的較好方法，纖維支氣管鏡具有柔韌可屈、可延展、可視的特性，操作比較容易，插管成功率高、并發(fā)癥少，能清楚地顯露氣管支氣管系統(tǒng)，在臨床麻醉科應(yīng)用逐漸增多［6］。但其操作需要有一定的空間，麻醉誘導(dǎo)后患者的舌根后墜、咽喉部肌肉堆積，影響纖維支氣管鏡對聲門的暴露，偶爾可發(fā)生纖維支氣管鏡的前端已進入氣管而不能引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進入氣管的情況，最常見的原因為氣管導(dǎo)管被會厭軟骨阻擋所致，從而延長了插管的時間。

可視喉鏡與傳統(tǒng)喉鏡相比，增加了暴露聲門的成功率，使氣管插管在完全可視的狀態(tài)下進行，但可視喉鏡存在雖聲門暴露良好而插管不順利的情況，這與氣管導(dǎo)管的彎曲弧度、操作者的熟練程度等有關(guān)，尤其對于張口受限的患者，可視喉鏡會阻礙氣管導(dǎo)管的置入。

筆者采用可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡行氣管插管，結(jié)合了兩者的優(yōu)點，而克服了各自的缺點［7］?？梢暫礴R使聲門暴露完全，可充分挑起會厭軟骨又提供了充分的插管空間，使纖維支氣管鏡及氣管導(dǎo)管的置入更加通暢、順利；纖維支氣管鏡因其柔韌可屈，既可充當(dāng)氣管插管導(dǎo)引管的作用，又可準(zhǔn)確定位氣管導(dǎo)管在氣管中的位置，安全性更高，經(jīng)過一定的訓(xùn)練，就可以熟練掌握。這種聯(lián)合插管方法可以顯著縮短插管時間，成功率高，并發(fā)癥少。當(dāng)然，要熟練掌握此技術(shù)，必須做好以下準(zhǔn)備：①仔細的術(shù)前評估；②麻醉醫(yī)師與助手之間的密切配合；③可視喉鏡及纖維支氣管鏡的調(diào)試；④在插管過程中要保證充分的通氣及氧合，以保證患者生命安全為首要目標(biāo)。

對術(shù)前評估為困難氣道的患者采用可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡氣管插管可以顯著提高插管的一次成功率，插管時間短，對咽喉部的損傷小，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］趙志丹.探討GlideScope視頻喉鏡在臨床麻醉中行氣管插管的可行性［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32（2）：287－289.

［2］胡勝紅，李元海，徐四七.困難氣道的評估與臨床相關(guān)性研究進展［J］.安徽醫(yī)藥，2009，13（3）：239－241.

［3］石力，鐘純.光棒聯(lián)合直接喉鏡在困難氣道患者插管中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011，24（10）：1170－1171.

［4］陳麗安，陳駿萍，戚劍敏.ShiKani可視喉鏡在燒傷患者困難氣道插管中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2011，23（7）：755－756.

［5］徐文韻，李永華，孫彭齡，等.Glidescope視頻喉鏡在頸椎外傷患者氣管插管中的應(yīng)用［J］.脊柱外科雜志，2009，7（4）：235－237.

［6］石力，鐘聲宏，黃澤宗，等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)清醒氣管插管在困難氣道中的應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2009，29（12）：81－82.

［7］張強，張亞建.視可尼喉鏡與腔鏡系統(tǒng)組合在困難氣道處理中的應(yīng)用［J］.黑龍江醫(yī)藥，2011，24（1）：123－124.

（本文編輯：趙麗潔）

R768.1

B

1007-3205（2013）04-0472-02

2012－05－03；

2012－05－26

郝景宇（1981－），男，黑龍江齊齊哈爾人，浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.039