喉模及喉模管在嚴(yán)重喉氣管外傷和喉癌手術(shù)中的應(yīng)用

李 桓，孔秋菊，段 鵬，朱向東，張建輝，李 萍

（1.華北石油總醫(yī)院普通外科，河北任丘 062552；2.華北石油總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北任丘 062552）

·論 著·

喉模及喉模管在嚴(yán)重喉氣管外傷和喉癌手術(shù)中的應(yīng)用

李 桓1，孔秋菊2，段 鵬2，朱向東2，張建輝2，李 萍2

（1.華北石油總醫(yī)院普通外科，河北任丘 062552；2.華北石油總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北任丘 062552）

目的觀察喉模及喉模管在嚴(yán)重喉氣管外傷和早期聲門型喉癌手術(shù)中的療效。方法總結(jié)2000年7月—2010年7月應(yīng)用喉模治療聲門型喉癌T1、T2病變8例，嚴(yán)重喉氣管外傷12例。聲門型喉癌早期患者行喉裂開切除癌腫后軟骨暴露，創(chuàng)面不能直接拉攏縫合者，用移植皮片覆蓋創(chuàng)面，再置入乳膠指套內(nèi)裝碘仿紗布制作的圓柱形喉模，12～14d去除喉模；嚴(yán)重喉氣管外傷者，徹底清創(chuàng)止血后，準(zhǔn)確對(duì)位縫合軟組織和軟骨碎片，置入硅膠擴(kuò)張喉模管，用不銹鋼絲和紐扣固定1個(gè)月左右取出。結(jié)果置入喉模和喉模管20例患者，隨訪1～10年，均順利拔除氣管套管，無(wú)呼吸吞咽困難，無(wú)喉狹窄并發(fā)癥，但均有不同程度聲音嘶啞。結(jié)論在嚴(yán)重喉氣管外傷和早期聲門型喉癌手術(shù)中應(yīng)用喉模或喉模管可起到固定支撐、防止瘢痕狹窄和壓迫止血作用，并在喉氣管腔內(nèi)襯托軟骨、軟組織，形成一個(gè)可靠的喉支架，治療效果良好。

喉氣管外傷；喉腫瘤；外傷；治療應(yīng)用

喉氣管瘢痕性狹窄是指喉和（或）氣管腔由于腔內(nèi)瘢痕組織增生使喉和（或）氣管變窄或閉鎖，導(dǎo)致呼吸和發(fā)聲功能障礙的一種病理狀態(tài)。對(duì)嚴(yán)重喉氣管外傷和聲門型喉癌早期病變行癌腫切除創(chuàng)面不能直接拉攏縫合的患者，為預(yù)防瘢痕性喉狹窄［1-2］，采用喉模及喉模管治療，近年來(lái)喉模管在肺移植患者中及嚴(yán)重喉外傷伴頸動(dòng)脈血管破裂的患者中也有應(yīng)用［3-4］，應(yīng)用此方法預(yù)后良好。本院自2000年7月—2010年7月共治療20例，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：20例患者中，聲門型喉癌T1、T2病變8例，均為男性，年齡44～72歲，平均56歲；嚴(yán)重喉氣管外傷12例，男性10例，女性2例，年齡30～64歲，平均37歲。早期聲門型喉癌患者喉裂開后，切除癌腫病變，喉黏骨膜缺損，創(chuàng)面不能直接拉攏縫合者，移植全厚皮片再置入喉模。嚴(yán)重喉氣管外傷患者，均為開放性外傷，頸部橫形傷口與喉氣管貫通，其中甲狀軟骨裂傷7例，環(huán)狀軟骨裂傷3例，環(huán)狀軟骨和第1、2氣管環(huán)裂傷2例，均有軟組織撕裂和軟骨碎片。

1.2 治療方法：早期聲門型喉癌患者行喉裂開病變切除后，不能直接拉攏縫合的，切取大小與缺損創(chuàng)面一樣的全厚皮片，移植在喉腔缺損的黏骨膜創(chuàng)面上，再置入乳膠指套制作的喉模。喉模制作方法，剪取乳膠指套，內(nèi)裝碘仿紗條，制成長(zhǎng)3～4cm、直徑1.2～1.5cm的圓柱狀填塞物，兩端用粗絲線固定并做牽引用，其中一端由氣管切開口引出固定，另一端連接導(dǎo)尿管從口腔或鼻腔引出再去除導(dǎo)尿管進(jìn)行固定。術(shù)后鼻飼，應(yīng)用抗生素及支持療法等，12～14d取出喉模。

嚴(yán)重喉氣管外傷患者徹底清創(chuàng)止血后，先做低位氣管切開，將硅膠擴(kuò)張喉模管置于喉氣管內(nèi)，并在室?guī)下冻?～3mm，將2個(gè)上頜竇穿刺針從頸部右側(cè)穿至左側(cè)，使兩針平行并相距0.5cm，兩針均穿過(guò)頸部皮膚、肌肉、氣管、硅膠擴(kuò)張喉模管的中部，拔出針蕊，把不銹鋼絲的一端從頸部右側(cè)上頜竇穿刺針中穿至左側(cè)，再穿過(guò)紐扣的2個(gè)孔從另一針孔穿至右側(cè)（圖1），拔出穿刺針，將不銹鋼絲的兩端穿過(guò)另一個(gè)紐扣，用止血鉗將不銹鋼絲兩端擰結(jié)固定。鋼絲擰結(jié)的松緊度要適當(dāng)，置鼻飼管。硅膠擴(kuò)張喉模管固定1個(gè)月左右，在直接或間接喉鏡下從口腔取出。取出時(shí)先挾住喉模管，同時(shí)剪斷并抽出不銹鋼絲，再經(jīng)口腔挾出。

圖1 鋼絲穿過(guò)的方向

2 結(jié) 果

本組喉模和喉模管置入20例，隨訪1～10年，均順利拔除氣管套管，無(wú)吞咽和呼吸困難，無(wú)喉狹窄并發(fā)癥。但均有不同程度的聲音嘶啞。8例喉癌患者中復(fù)發(fā)1例，行全喉切除術(shù)。

3 討 論

早期聲門型喉癌T1、T2病變行喉裂開后，切除安全線以內(nèi)癌變組織，創(chuàng)面不能直接拉攏縫合者，自耳廓后下皮膚切取與喉內(nèi)缺損黏膜相應(yīng)大小的全厚皮片，植入黏膜缺損處，周邊縫合，使移植皮片嚴(yán)密遮蓋創(chuàng)面。此種方法是用移植皮片修復(fù)代替用喉內(nèi)組織修復(fù)。移植皮片用喉模支撐固定，12d后取出喉模，注意呼吸道通暢［5］。術(shù)后觀察喉內(nèi)移植的皮片光滑平坦，無(wú)張力，由于遮蓋創(chuàng)面嚴(yán)密，又有喉模支撐作用，故喉內(nèi)無(wú)肉芽增生現(xiàn)象，而且移植的皮片可黏膜化。乳膠指套內(nèi)裝碘仿紗條制作的喉模，其長(zhǎng)度、粗細(xì)及軟硬度，均可隨需要靈活掌握制作，該喉模質(zhì)地輕，有彈性，光滑，無(wú)刺激，取出方便，效果好。放置時(shí)間12～14d，用粗絲線固定即可。

嚴(yán)重喉氣管外傷常伴有甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和氣管軟骨環(huán)的骨折或粉碎性骨折，以及喉內(nèi)黏膜嚴(yán)重撕裂移位，或有明顯喉氣管畸形。有學(xué)者［6］主張對(duì)于喉支架損傷嚴(yán)重，估計(jì)會(huì)遺留喉狹窄者，一定要置放喉模擴(kuò)張。另有學(xué)者［7］認(rèn)為正確運(yùn)用和選擇喉支撐器是預(yù)防喉氣管瘢痕狹窄的關(guān)鍵。我們對(duì)嚴(yán)重喉氣管外傷游離的喉氣管軟骨碎片、撕裂移位的軟組織，進(jìn)行徹底清創(chuàng)準(zhǔn)確復(fù)位縫合后，置入喉模管起到固定支撐、防止瘢痕狹窄和壓迫止血作用［8-9］。硅膠擴(kuò)張喉模管用于嚴(yán)重喉氣管外傷患者放置時(shí)間1個(gè)月以上，故用不銹鋼絲紐扣固定，采用質(zhì)地較軟的不銹鋼絲，不易折斷，若所用喉模管較長(zhǎng)按此法可用上頜竇穿刺針4個(gè)，2根不銹鋼絲，4個(gè)紐扣固定更為合適。在選擇硅膠擴(kuò)張喉模管的長(zhǎng)短、粗細(xì)時(shí)，也隨患者情況因人而異，使喉模管既能維持重建的結(jié)構(gòu)不變形，又不致引起壓迫壞死。硅膠擴(kuò)張喉模管光滑，無(wú)刺激，固定可靠，在喉氣管腔內(nèi)襯托復(fù)位縫合的軟骨及軟組織，形成一個(gè)可靠的喉支架，喉模管中央有腔洞，還可呼吸、低聲講話，療效良好。

（本文承蒙汪志山主任醫(yī)師指導(dǎo)完成，特此感謝）

［1］ TUNKEL DE.A novel stent for treatment of combined antieriorglotticweb-subglottic stenosis［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2005，69（7）：893-896.

［2］ WALKER FDL，TRUTTER CS，GEDDES NK.Prevention over an 8-year period of laryngeal stenosis in LOGIC syndrome using a silastic keel［J］.Int JPediatr Otorhinolaryngology，2007，71（8）：1327.

［3］ FUEHNER T，WIESNER O，DEWALL C，et al.Self-expanding metallic stent placement with laryngeal mask in lung transplant recipients［J］.Transplant Proc，2010，42（10）：4595-4599.

［4］ CHANG FC，LUO CB，LIMG JF，et al.Distalmarginal stenosis：a contributing factor in delayed carotid occlusion of a patient with carotid blowout syndrome treated with stent grafts［J］.JChin Med Assoc，2010，73（5）：271-274.

［5］ 李雪花.喉癌手術(shù)患者拔出喉模時(shí)的護(hù)理配合［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（1）：163.

［6］ 賀勇，殷鵬，于琨.36例開放性喉外傷的臨床救治分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34（3）：191，205.

［7］ 劉志，陳文弦，崔鵬程，等.硅膠T型管在喉氣管重建中的應(yīng)用［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（19）：882-883.

［8］ ZIAD E，DEE B，JACK B，et al.Early diagnosis and treatment of laryngeal injuries from prolonged intubation in adults［J］. Otolaryngol Head Neck Surg，1999，120（1）：25-29.

［9］ 江波，陶寶鴻，蔡志毅，等.保留喉功能的喉癌切除術(shù)（附16例報(bào)告）［J］.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)2010，15（2）：119-121.

（本文編輯：劉斯靜）

R653.1

B

1007-3205（2013）02-0194-02

2012-02-21；

2012-06-05

李桓（1980-），男，河北東光人，華北石油總醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.024