四逆人參湯治療重度燒傷低溫?cái)⊙Y18例

(廣西壯族自治區(qū)南寧市賓陽縣人民醫(yī)院外科，廣西 南寧 530405)

重度燒傷是指總燒傷面積超過50%、Ⅲ度燒傷面積超過20%，或吸入性燒傷較重的患者[1]。重度燒傷常起病急促，臨床易發(fā)生重度感染而引發(fā)敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至出現(xiàn)死亡[2]。中醫(yī)藥治療燒傷主要通過病情、病機(jī)、辨證施治。筆者觀察了中藥四逆人參湯治療重度燒傷的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年1月至2012年1月收治的重度燒傷患者36例，總燒傷面積均超過50%或Ⅲ度燒傷超過20%。其中男19例，女 17例;年齡 18～62歲，平均(45.8±7.3)歲;致傷原因?yàn)闊嵴羝麪C傷5例，火焰燒傷26例，開水燙傷5例。將36例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組18例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)治療，包括補(bǔ)液、吸氧、清創(chuàng)等，補(bǔ)液量按燒傷面積和體重計(jì)算，傷后第1個(gè)24 h，成人的補(bǔ)液量為每公斤體重1%燒傷面積應(yīng)補(bǔ)膠體液和晶體液共計(jì)1～1.5 mL。用5%葡萄糖注射液補(bǔ)充水分，每天補(bǔ)充2 500 mL，按照電解質(zhì)、膠體、水分交替輸入，第1個(gè)8 h補(bǔ)足第1個(gè)24 h的一半，余下2個(gè)8 h補(bǔ)充另一半。觀察患者有無脫水、滲液等情況。常規(guī)行抗休克治療，糾正酸堿平衡、水、電解質(zhì)紊亂，保持呼吸道通暢、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及監(jiān)測(cè)及對(duì)癥治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，對(duì)于呼吸道創(chuàng)傷及意識(shí)障礙患者給予吸氧。對(duì)于污染、污穢創(chuàng)面，首先應(yīng)沖洗創(chuàng)面，及時(shí)清除創(chuàng)面分泌物，及時(shí)行血液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，有針對(duì)性選擇使用敏感抗菌素預(yù)防感染。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用四逆人參湯(由我院制劑室煎煮提供，組方為熟附子9 g，干姜9 g，炙甘草15 g，紅參10 g)，每日1劑，水煎400 mL分早晚2次溫服。觀察術(shù)后創(chuàng)面涂陽率、干痂時(shí)間、愈合時(shí)間、敗血癥與死亡情況，以及患者術(shù)前術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移(ALT)、總膽紅素、尿素氮、肌酐及治療后出現(xiàn)SIRS和MODS的情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

SIRS符合以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可確診:每分鐘呼吸多于20次或過度通氣;體溫高于38℃或低于36℃;每分鐘心率多于 90次;白細(xì)胞低于 4.0×109/L或高于 12.0×109/L。MODS:SIRS基礎(chǔ)上合并2個(gè)或2個(gè)以上器官逐步發(fā)生功能障礙，內(nèi)環(huán)境紊亂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用成組設(shè)計(jì)的 t檢驗(yàn)，組別比較應(yīng)用 χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 兩組臨床療效比較(n=18)

表2 兩組檢測(cè)指標(biāo)比較(± s，mmol/L)

表2 兩組檢測(cè)指標(biāo)比較(± s，mmol/L)

注:與本組治療前比較，＊P＜0.05，△P＜0.01;與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

ALT總膽紅素尿素氮肌酐87.5 ± 8.5△12.4 ± 4.8＊12.8 ± 2.6 75.1 ± 12.7＊572.8 ± 65.4 17.4 ± 4.4 5.6 ± 0.25 97.1 ± 13.5 62.1 ± 4.5△#11.9 ± 5.1△7.6 ± 1.3＊#55.19 ± 8.4＊#594.3 ± 36.7 17.1 ± 6.4 5.4 ± 2.3 97.2 ± 14.2

表3 兩組SIRS及MODS發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

燒傷的病理生理過程總體上分為急性體液滲出期、感染期和恢復(fù)期，因此在臨床救治過程中首先需要進(jìn)行充分的補(bǔ)液治療，如果補(bǔ)液不足，則會(huì)出現(xiàn)燒傷后休克及休克性死亡[3－4]。重度燒傷時(shí)，局部毛細(xì)血管通透性增加，體液在2～3 h即可大量丟失，深度創(chuàng)面體液流失更加明顯，流失量更大。本研究補(bǔ)液采用傳統(tǒng)公式，即補(bǔ)充電解質(zhì)、膠體及水分兼顧[5]。燒傷時(shí)進(jìn)行感染期的預(yù)防感染，對(duì)于患者的康復(fù)具有重要意義。燒傷時(shí)皮膚組織大面積的生理屏障被破壞，大量的壞死組織滲出，燒傷的組織首先出現(xiàn)凝固壞死，然后壞死組織溶解，成為引發(fā)重度感染的溫床。良好的愈合條件能防止創(chuàng)面感染且有利于深度燒傷創(chuàng)面的愈合。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，燒傷的病因主要是熱損傷，屬熱毒傷津。中醫(yī)理論認(rèn)為，燒傷是傷，傷則導(dǎo)致機(jī)體氣瘀血滯，氣血瘀滯則經(jīng)絡(luò)不通，不通則引發(fā)疼痛;氣滯不通則濕積于絡(luò)脈，濕積則霉腐，燒傷有傷口，故又多腐肉膿血;火毒則瘡，瘡則熱毒入里，熱毒入里加外之瘡癰則腐肉膿血;熱與毒并存，則火熾熱甚，主要侵犯中焦，表現(xiàn)為熱邪為病，耗損陰津。中醫(yī)治療燒傷主要是從活血逐瘀、養(yǎng)陰生津、清熱解毒、益氣理脾、托里排膿5個(gè)方面進(jìn)行，對(duì)應(yīng)厥逆期(初期)、正盛邪實(shí)期(中期)、正虛邪實(shí)期(晚期)、正虛邪退期(恢復(fù)期)5個(gè)時(shí)期[6]。四逆人參湯源于張仲景《傷寒論》，主治惡寒脈微而利者，陽虛陰勝，為治療亡陽脫液而設(shè)，方中附子、干姜大辛大熱，溫中回陽。附子具有回陽救逆、散寒止痛、補(bǔ)火助陽等功用，被視為扶陽、散寒、救逆要藥，臨床廣泛應(yīng)用于急危重癥的治療[7－8];干姜具有溫通心陽的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為其可活血通脈、回陽救逆、抗氧化[9－10]。兩者配伍，還具有減輕附子中烏頭堿毒副作用的功效[11]。人參益氣生津固脫。炙甘草和中益氣，在本方中既能增加附子、干姜的溫陽作用，又能降低附子毒性，與附子配合具有增效減毒的作用[12]，特別對(duì)于合并低溫?cái)⊙Y的患者，具有溫陽回逆的功能，且對(duì)形寒肢冷、脈息微弱均具有一定的功效;還可有效減少SIRS的臨床發(fā)病率，保護(hù)肝腎功能。綜上所述，四逆人參湯與西醫(yī)結(jié)合治療重度燒傷，可有效改善丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、尿素氮、肌酐水平，對(duì)創(chuàng)面涂陽率、干痂時(shí)間、愈合時(shí)間、敗血癥等臨床治愈指標(biāo)也具有顯著效果，療效確切，安全性較好，值得臨床推廣。

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