顱腦損傷致死的法醫(yī)學分析＊

喻安孝，李 毅，劉慧芝

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學司法鑒定中心 563003）

近年來，顱腦創(chuàng)傷已成為發(fā)達國家傷病致死的首位原因［1］。隨著中國國民經(jīng)濟的快速發(fā)展，顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率、致殘率和死亡率也逐年增加。有資料顯示，當今中國顱腦損傷的發(fā)病率已達到100／10萬，其中重型顱腦損傷占顱腦損傷的20%左右［2］。這使得顱腦損傷鑒定成為了法醫(yī)學鑒定中常見的情形。目前，顱腦損傷是法醫(yī)鑒定中最常見的死亡原因之一，其中機械性顱腦損傷是顱腦損傷的主要原因。由于人類的腦部是全身最重要的中樞器官，他控制著人體的各種高級指令和反射活動，加上腦部結構的復雜性，這讓頭部成為了刑事案件中遭受打擊的首選部位，同時也是其他事件中暴力損傷最容易產(chǎn)生的部位。隨著經(jīng)濟社會的日益發(fā)展，人口流動性越來越大，各類糾紛頻繁發(fā)生，從而引起打架斗毆案件不斷上升，涉及的人身傷害案件也不斷增加，導致法醫(yī)臨床鑒定顯得越來越重要，而人身傷害案件中頭部打擊首當其沖［3-4］。

本文綜合分析了55例顱腦損傷致死案件，采用個案調查與總體分析相結合的研究方法。研究顱腦損傷致死的機制和臨床改變與案件性質之間的關系。

1 一般情況

收集2010年10月至2011年7月于本鑒定中心登記的涉及腦部創(chuàng)傷致死的案件，共55例。作者將不同案件按照受害人的性別及年齡等因素進行分類處理。55例案件中，刑事案件涉及20例，其中鈍器傷12例，銳器傷8例；非刑事案件意外事件35例，自殺案件5例，交通事故（車禍）30例。55例案件的顱腦損傷情況見表1。

表1 55例案件顱腦損傷情況（n）

可見，絕大部分的顱腦創(chuàng)傷致死原因是由于車禍造成的，占所有顱腦創(chuàng)傷致死原因的54.55%，而且車禍大部分造成受害者顱骨的骨折，這是造成車禍死因的主要原因之一。除交通事故引起的死亡之外，還有部分受害者是因為刑事案件中顱腦受損而造成的死亡，這也是不可忽視的一個原因。就總體情況分析而言，導致傷者死亡的原因依次為顱骨的骨折、腦或腦干的挫裂傷和硬膜下出血，三者的比例依次為58.18%，23.64%和18.18%。

2 討 論

本文集中分析了顱腦損傷致死案件的事例，采用綜合分析和個案調查相結合的方式，分析了本鑒定中心55例顱腦損傷致死的案件。結果表明，顱腦外傷致死的原因主要是由車禍引起的顱骨的骨折（粉碎性骨折、凹陷性骨折和顱底骨折），硬膜下出血和腦或腦干的挫裂傷。顱骨的骨折本身不并引起傷者的死亡，而是由于骨折產(chǎn)生的頭顱部位的形變效應導致的大腦組織結構的改變，對生命中樞的破壞性，外力作用損傷致使生命中樞的破壞。硬膜下出血多見于開放性的顱腦損傷，傷及腦部血管致大量的血液外流，引起休克和死亡。腦或腦干的挫裂傷，主要是顱腦損傷后引起血腫、挫傷、水腫至顱內壓增高形成腦疝壓迫生命中樞導致的功能衰竭，這樣的案例在法醫(yī)尸檢中具有較大的比例［5］。非刑事案件中的意外事件在顱腦損傷致死的原因中具有較大的比例，這一點需要格外注意。

就本文的研究而言，顱骨骨折和腦或腦干挫裂傷占據(jù)死亡案例的較大部分，硬膜下血腫導致的死亡案件僅占一小部分。充分證明大腦在受到外力作用時發(fā)生的顱骨骨折和腦的挫裂傷最容易引起傷者的死亡，在醫(yī)療救護中，此類損傷經(jīng)常被延誤診治而失去搶救的最佳時機。硬膜下出血是顱內出血發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，其破裂血管多系連接硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的靜脈，甚至腦皮質下出血擴展到硬腦膜下，損傷多見于對沖傷所致，出血量達到一定程度時造成腦受壓，形成腦疝。綜合分析本研究結果以及以往文獻報道的顱腦損傷致死的原因，在法醫(yī)檢案中顱腦外傷死亡主要表現(xiàn)為近期死亡，其機制主要包括：（1）出血性休克，多見于開放性的顱腦損傷，受傷部位涉及腦部的血管導致大量血液的外流，引起的休克癥狀。部分案件中還可見顱腦損傷引起的內臟器官應激性出血性休克等情況。（2）對于生命中樞的破壞作用，創(chuàng)傷直接作用于涉及呼吸或是循環(huán)等中樞區(qū)域的腦組織，對其產(chǎn)生破壞作用而導致的死亡。（3）外力導致的震蕩作用引起腦干等組織受到破壞而引起死亡。（4）由于外傷引起的腦疝，形成顱內高壓至生命中樞功能衰亡。同時，還包括一些顱腦創(chuàng)傷引起的感染和栓塞等情況［6-7］。在法醫(yī)學案件鑒定工作中，受傷致死的部位和原因在法醫(yī)學鑒定中起著至關重要的作用，要特別重視這方面的總結和研究工作。

［1］范利華，夏文濤，沈家健，等.上海市道路交通事故受傷人員傷殘分析 ［J］.法醫(yī)學雜志，2008，24（5）：344-348.

［2］張金響，翟愛玲.顱腦損傷所致精神障礙的相關因素研究［J］.中國法醫(yī)學雜志，2006，21（1）：25.

［3］Bayir H，Clark RS，Kochanek PM.Promising strategies to minimize secondary brain injury after head trauma ［J］.Crit Care Med，2003，31（S1）：112-117.

［4］Faden AI.Neuroprotection and traumatic brain injury：the search continues［J］.Arch Neurol，2001，58（10）：1553-1555.

［5］Vialet R，Albanese J，Thomachot L，et al.Isovolume hypertonics（sodium chloride or mannitol）in the treatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension：2 mL／kg 7.5%saline is more effective than 2mL／kg 20%mannitol［J］.Crit Care Med，2003，31（6）：1683-1687.

［6］Clifton GL，Miller ER，Choi SC，et al.Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury［J］.N Engl J Med，2001，344（8）：556-563.

［7］李向杰.法醫(yī)鑒定新技術與高科技應用全書［M］.哈爾濱：黑龍江教育音像出版社，2004：239-249.