肺泡蛋白沉積癥的CT表現(xiàn)特點(diǎn)和臨床價(jià)值

楊新官，邱維加△，周智鵬，劉光俊，鄧 東

（1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，廣西桂林541001；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，南寧530021）

肺泡蛋白沉積癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一種病因未明的少見(jiàn)慢性肺部疾病，其特征是肺泡和細(xì)末支氣管內(nèi)大量過(guò)碘酸雪夫（PAS）染色陽(yáng)性的磷脂蛋白樣表面活性物質(zhì)沉積［1］。首先由Rosen等［2］于1958年報(bào)道，近年來(lái)報(bào)道略有增多。作者回顧性分析10例PAP的CT表現(xiàn)特點(diǎn)，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2012年5月經(jīng)病理及臨床證實(shí)的PAP患者共10例，其中7例纖維支氣管鏡肺穿刺活檢病理證實(shí)，3例支氣管肺泡灌洗液病理證實(shí)。男7例，女3例，年齡25～55歲，平均45歲。病程2個(gè)月至8年。臨床表現(xiàn)：呼吸困難8例，咳嗽7例，咳痰5例，胸悶3例，痰中帶血1例。體征：聽(tīng)診可聞及羅音4例，聞及爆裂音2例，有杵狀指2例，體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影2例。其中1例有粉塵接觸史，2例男性有長(zhǎng)期吸煙史，其余7例患者均無(wú)特殊職業(yè)史及有害物質(zhì)接觸史。

1.2 輔助檢查 6例有血清乳酸脫氫酶（LDH）增高，高于正常的2倍。血?dú)夥治觯?例氧分壓（PaO2）＜60mm Hg，酸堿度（pH）、二氧化碳分壓（PaCO2）無(wú)異常。肺功能檢查：10例均有限制性通氣功能障礙和彌散功能受限，1有吸煙史的患者在此基礎(chǔ)上有合并輕度阻塞性通氣功能障礙。

1.3 影像學(xué)檢查及分析 2例行GE單排螺旋CT掃描，4例行Siemens16排螺旋CT掃描，4例行GE64排螺旋CT掃描。常規(guī)胸部平掃，患者仰臥位，掃描范圍從肺尖至肺底。單排掃描參數(shù)：120kV、250mAs，層厚10mm，層間距10mm，對(duì)病變區(qū)域局部薄層掃描，層厚2mm，層間距2mm；16層螺旋CT，掃描參數(shù)120KV，100mAs；層厚及層距均為10mm，并做2 mm薄層重建，重建卷積值B70f。64排掃描參數(shù)：120kV、自動(dòng)mAs，噪聲指數(shù)8，層厚5mm，層間距5mm，重組成1.25 mm薄層圖像傳入ADW 4.4工作站進(jìn)行圖像后處理。窗寬技術(shù)：肺窗1 500Hu，窗位650Hu，縱隔窗窗寬300Hu，窗位40 Hu。由兩名有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師詳細(xì)分析圖像，重點(diǎn)分析病灶密度、內(nèi)部特征、形態(tài)、同鄰近正常肺組織分界是否清楚。

2 結(jié) 果

2.1 PAP的CT表現(xiàn)特點(diǎn) 10例PAP肺內(nèi)病灶的基本表現(xiàn)呈磨玻璃樣高密度影，病灶形態(tài)多樣，混合存在，病灶與鄰近正常肺組織分界清楚，殘余肺組織密度正?；蛎芏葴p低，病變分布無(wú)肺葉和中央、周?chē)植疾町?。肺?nèi)病灶CT表現(xiàn)特點(diǎn)。（1）磨玻璃影或肺實(shí)變陰影（圖1A）：10例均表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布的斑片狀磨玻璃影，其內(nèi)可見(jiàn)高密度肺血管影穿過(guò)，2例同時(shí)伴有片狀實(shí)變陰影，病變分布無(wú)規(guī)律（圖1B）。（2）地圖樣分布8例（圖1C），表現(xiàn)為磨玻璃影或?qū)嵶冴幱安≡钆c周?chē)７谓M織分界清楚，邊緣形態(tài)各異。（3）碎石路征6例（圖1C），表現(xiàn)為磨玻璃影中可見(jiàn)密度較高多邊形、不規(guī)則形的網(wǎng)格狀影。（4）支氣管充氣征：4例在斑片狀陰影中見(jiàn)支氣管充氣征。10例患者均未發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，心臟各房室大小、形態(tài)正常。

圖1 PAP的CT表現(xiàn)

2.2 PAP的病理特點(diǎn) 3例支氣管肺泡灌洗液呈乳白色，不透光的豆渣樣，沉淀后可分層。石蠟包埋切片顯微鏡下可見(jiàn)片中嗜伊紅性細(xì)顆粒狀蛋白性物質(zhì)，其中可見(jiàn)針狀裂隙，組織化學(xué)染色肺泡腔內(nèi)或灌洗液中嗜伊紅性細(xì)顆粒狀蛋白性物質(zhì)DPAS陽(yáng)性（紅色）。支氣管鏡肺穿刺活檢標(biāo)本可見(jiàn)肺泡腔內(nèi)見(jiàn)到嗜伊紅性細(xì)顆粒狀蛋白性物質(zhì)，經(jīng)過(guò)PAS染色陽(yáng)性（紅色），肺泡間隔正常，無(wú)肺泡上皮增生及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其中可見(jiàn)肺泡間隔增寬。

3 討 論

3.1 PAP病因、發(fā)病機(jī)制及病理特點(diǎn) PAP是一種病因未明的少見(jiàn)彌漫性肺部疾病，可以分為先天性、原發(fā)性和繼發(fā)性3類(lèi)。原發(fā)性PAP最常見(jiàn)，占90%以上，有學(xué)者認(rèn)為它是一種自身免疫機(jī)制參與發(fā)病的疾病。繼發(fā)性PAP與許多基礎(chǔ)疾病有關(guān)，可伴發(fā)PAP的疾病有肺癌感染、惡性腫瘤成免疫功能?chē)?yán)重低下的疾病。PAP發(fā)病機(jī)制尚未明確，多數(shù)學(xué)者比較公認(rèn)的是：（1）肺泡表面活性物質(zhì)代謝異?；蚺c肺泡巨噬細(xì)胞清除表面活性物質(zhì)的功能下降有關(guān)；（2）粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-SCF）基因缺陷或機(jī)體產(chǎn)生GM-SCF抗體有關(guān)［4］。本病肺活檢的病理特點(diǎn)為［5］：（1）肺泡腔內(nèi)及部分小支氣管腔內(nèi)充滿(mǎn)嗜伊紅性細(xì)顆粒狀蛋白性物質(zhì)，并有針狀裂隙。（2）蛋白性物質(zhì)中雜有多少不等的退變及脫落的肺泡上皮細(xì)胞。（3）肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞增生。（4）肺泡間隔毛細(xì)血管充血，間質(zhì)炎癥不明顯。（5）支氣管壁炎癥不明顯。（6）周?chē)谓M織代償性肺氣腫。支氣管肺泡灌洗液石蠟包埋切片顯微鏡下可見(jiàn)片狀嗜伊紅性細(xì)顆粒狀蛋白性物質(zhì)，其中可見(jiàn)針狀裂隙。組織化學(xué)染色結(jié)果肺泡腔內(nèi)或BALF中嗜伊紅性細(xì)顆粒狀蛋白性物質(zhì)D-PAS陽(yáng)性（呈紅色），D-黏卡陰性，AB弱陽(yáng)性（淡藍(lán)色）或陰性。本組病例鏡下及組織化學(xué)染色表現(xiàn)均符合此病理特點(diǎn)。

3.2 臨床表現(xiàn) 本病好發(fā)于30～50歲，小至幾個(gè)月嬰兒，老至70歲以上均可發(fā)病，男性較多。本組患者年齡25～55歲，平均45歲，男女比例7∶3，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［6］。PAP多數(shù)發(fā)病較隱匿，約20%發(fā)病急，主要臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性呼吸困難、咳嗽、咳痰（白色黏液痰），繼發(fā)感染時(shí)有發(fā)熱、咳膿痰、乏力、胸痛等，部分可咳出小塊膠凍樣物質(zhì)，咯血極少。PAP患者在靜息時(shí)呼吸平穩(wěn)，幾乎沒(méi)有異常的體征，呼吸音往往正常，有時(shí)盡管胸部影像學(xué)檢查表現(xiàn)為大片浸潤(rùn)影，但肺部聽(tīng)診仍可正常，這是因?yàn)榇蟛糠址沃車(chē)M織的氣腔被充滿(mǎn)了蛋白質(zhì)樣物質(zhì)，氣體不能通過(guò)這種蛋白質(zhì)樣物質(zhì)，因而不存在產(chǎn)生羅音的病理基礎(chǔ)。PAP患者的肺部體征與臨床癥狀不一致是其特征之一，影像學(xué)改變常常重于臨床癥狀和肺部體征，并且演變緩慢［7］。本組資料患者主要表現(xiàn)為呼吸困難8例，咳嗽7例，咳痰5例，胸悶3例，痰中帶血1例。體征：聽(tīng)診可聞及羅音4例，聞及爆裂音2例，有杵狀指2例。患者肺部影像學(xué)改變與其體征不相稱(chēng)，肺部彌漫性病變重而體征相對(duì)較輕。PAP的肺功能分析表現(xiàn)為氣體交換障礙和輕度至中度的限制性通氣障礙。動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢?jiàn)不同程度的缺氧。最常見(jiàn)升高的血清學(xué)標(biāo)記物是LDH，可達(dá)正常值的2～3倍，病情進(jìn)展時(shí)尤為明顯。本組資料中10例患者肺功能均有限制性通氣功能障礙和彌散功能受限，4例PaO2＜60mm Hg。6例有LDH增高，高于正常的2倍以上。

3.3 CT表現(xiàn)特點(diǎn)及病理基礎(chǔ) 結(jié)合本組材料及文獻(xiàn)報(bào)道［7-10］，作者認(rèn)為PAP的CT表現(xiàn)有一定特點(diǎn)：（1）兩肺彌漫性隨機(jī)分布磨玻璃影或?qū)嵶冴幱?，以磨玻璃影為主，其病理基礎(chǔ)是取決于肺泡腔內(nèi)蛋白樣物質(zhì)的多少，當(dāng)肺泡腔內(nèi)被少量蛋白樣物質(zhì)充填表現(xiàn)為磨玻璃影，而大量蛋白樣物質(zhì)充填肺泡腔時(shí)則表現(xiàn)為實(shí)變影。本組10例表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布的斑片狀磨玻璃影，2例同時(shí)伴有片狀實(shí)變陰影。（2）地圖樣分布，磨玻璃影與正常肺組織分界清楚，且邊緣形態(tài)各異，如直線(xiàn)狀、不規(guī)則或成角等，類(lèi)似地圖樣分布。其病理基礎(chǔ)是肺泡內(nèi)富磷脂蛋白樣物質(zhì)充盈，肺泡間隔正常或輕度慢性炎癥，以小葉為單位，小葉間隔在一定程度限制了病變的蔓延，以及病變周?chē)鄬?duì)正常肺組織存在一定程度的代償性肺氣腫有關(guān)。本組有8例呈地圖樣分布。（3）碎石路征，在磨玻璃影病灶中可看見(jiàn)密度較高多邊形、不規(guī)則形的網(wǎng)格狀影，其病理基礎(chǔ)是小葉內(nèi)和小葉間隔增厚，或伴有細(xì)胞浸潤(rùn)而形成廣泛粗大的間質(zhì)網(wǎng)狀影。本組資料6例碎石路征。（4）充氣支氣管征，在中央?yún)^(qū)的磨玻璃影或?qū)嵶冇爸锌梢?jiàn)到支氣管，本組4例患者在肺部陰影中可見(jiàn)充氣支氣管征。除CT可見(jiàn)清楚顯示病變表現(xiàn)特征外，有學(xué)者根據(jù)病灶的CT分布及所占范圍進(jìn)行評(píng)分，結(jié)合臨床癥狀、肺功能進(jìn)行診斷分級(jí)，認(rèn)為CT可以作為評(píng)估PAP患者病情嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)，并在此基礎(chǔ)上選擇合適的治療方法，對(duì)PAP的治療具有一定意義［11］。也有學(xué)者應(yīng)用量CT評(píng)價(jià)PAP肺泡灌洗前后的變化特點(diǎn)，認(rèn)為定量CT可為PAP療效評(píng)估提供客觀依據(jù)，肺泡灌洗術(shù)后以定量CT結(jié)果中的肺重量、平均肺密度及平均含氣肺體積改善明顯［12］。常規(guī)CT評(píng)價(jià)對(duì)PAP療效觀察具有一定價(jià)值。

3.4 PAP的鑒別診斷 由于其發(fā)病率低，CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其需要與以下疾病鑒別，（1）肺炎：以肺段或肺葉分布為主，呈大片狀或小片狀，且可隨病情變化而迅速改變，經(jīng)有效抗生素治療后，可以伴隨癥狀緩解而逐漸消失，而PAP肺部陰影改變相對(duì)穩(wěn)定，演變緩慢。（2）肺水腫：可產(chǎn)生與PAP相似的肺內(nèi)CT征象，但肺水腫的病變發(fā)生迅速，短期有顯著增多或減少，心臟有異常，而PAP無(wú)以上特點(diǎn)可與之鑒別。（3）特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：該病可呈磨玻璃樣影、網(wǎng)格狀影，但主要分布于肺外圍、胸膜下，同時(shí)伴有蜂窩狀氣腫或肺大泡，而PAP的磨玻璃影呈地圖樣分布，沒(méi)有蜂窩狀氣腫或肺大泡。（4）肺炎型肺泡細(xì)胞癌：兩肺可呈彌漫性不均勻分布的磨玻璃樣斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶，且常合并縱隔淋巴結(jié)腫大，病情進(jìn)展迅速，全身情況較差，而PAP的肺部斑片狀影密度較低，可見(jiàn)地圖樣分布和碎石路征，且病程長(zhǎng)，病情演化緩慢。（5）特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥：在急性肺出血期的影像表現(xiàn)與PAP很相似，可呈肺實(shí)變陰影或磨玻璃影，但前者多見(jiàn)于10歲以下兒童，PAP好發(fā)于成年人，常見(jiàn)“地圖樣”和“碎石路”樣表現(xiàn)可與之鑒別。

綜上所述，在臨床上遇到原因不明的呼吸困難，CT表現(xiàn)為磨玻璃影或?qū)嵶冴幱啊暗貓D樣”分布，伴碎石路征，且相對(duì)穩(wěn)定，同時(shí)肺部體征與臨床癥狀不一致時(shí)，肺功能檢查為限制性通氣功能障礙，應(yīng)重點(diǎn)考慮本病的可能。但本病確診依賴(lài)于纖維支氣管鏡肺穿刺活檢及肺泡灌洗后的病理檢查。

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