血液透析治療兒童蜂蜇傷致急性腎損傷60例臨床觀察

陶 紅，王 嶺，黎曉蘭，蘭玉平，阮興朝，李 秋

（1.四川省攀枝花市中心醫(yī)院兒科 617000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 400014）

近年來(lái)蜂蜇傷事件頻繁發(fā)生，以每年秋冬季為高發(fā)期，蜂尾毒針蜇傷人體皮膚注入毒素后可引起局部或全身反應(yīng)，以及蜂毒液對(duì)組織器官的直接損害。由于兒童臟器發(fā)育及自身免疫力等尚未健全，更易受到傷害。在中國(guó)，蜂蜇傷多以多器官損害為主要表現(xiàn)，其中腎損害最為常見(jiàn)。因此蜂蜇傷成為目前兒科臨床常見(jiàn)急癥之一，其臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，預(yù)后差。本文分析了近6年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院因蜂蜇傷導(dǎo)致急性腎損傷行血液透析治療患兒的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2009年12月共收治蜂蜇傷致急性腎損傷患兒60例（急性腎損傷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒童腎臟學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)），其中男∶女為42∶18，年齡3～14歲，平均6.6歲?；純候貍?0處至百余處不等，以頭面部、頸部、上肢及胸背部為主，局部皮膚有不同程度的潰破、紅腫、淤斑等。臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 局部傷口有蜂刺殘留者用針挑拔除或膠布黏貼拔除，不可擠壓。黃蜂蜇傷局部敷食醋或醋酸，其他蜂類蜇傷用5%碳酸氫鈉溶液、肥皂水等堿性溶液洗滌、外敷。發(fā)生過(guò)敏者立即予以0.1%的腎上腺素0.5mL皮下注射，重癥者可用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，保肝、護(hù)腎、營(yíng)養(yǎng)心肌、及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常，治療彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），必要時(shí)輸注新鮮血漿及濃縮血小板；對(duì)已有溶血性貧血者配合輸注洗滌紅細(xì)胞；對(duì)喉頭水腫及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者及早行氣管插管，并對(duì)后者行高濃度氧療；抗感染、抗氧化、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等綜合治療。

表1 60例蜂蜇傷患兒入院與出院時(shí)臨床表現(xiàn)［n（%）］

1.2.2 血液透析及參數(shù) 60例急性腎損傷患兒均采用血液透析，透析使用COBECentrsystemⅢ型透析機(jī)；COBE及Fresenius空心纖維透析器，膜面積0.6～1.4m2，透析膜為血仿膜；Gambro血液管路；碳酸氫鹽透析液。采用16或17號(hào)穿插針直接穿刺動(dòng)靜脈來(lái)建立緊急透析血管通路，動(dòng)脈絕大多數(shù)選用橈動(dòng)脈，少數(shù)為足背動(dòng)脈；靜脈以頭靜脈和肘正中靜脈為主，少數(shù)為次要靜脈和頸外靜脈等。血流量為60～200mL／min。首次血液透析時(shí)間為1.5～3.0h，以后1.5～3.5h，間隔1.0～5.5d。根據(jù)患者病情變化確定透析次數(shù)，同時(shí)記錄每個(gè)患者總的透析次數(shù)和出入院時(shí)各重要的輔助檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血液透析治療對(duì)兒童蜂蜇傷腎損害的效果 60例患兒經(jīng)過(guò)1～7次，平均（4.21±1.82）次血液透析后，45例臨床治愈，血清胱抑素C、肌酐、尿素氮恢復(fù)正常，13例明顯好轉(zhuǎn)出院，2例死亡，首次透析后血清胱抑素C的改變最明顯。血液透析安全有效，對(duì)酸堿平衡及電解質(zhì)基本無(wú)影響。

2.2 血液凈化治療對(duì)生命體征的影響 60例血液凈化患兒除呼吸在凈化后較凈化前降低外（P＜0.05）；其余生命體征在凈化前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 60例蜂蜇傷患兒血液透析前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（±s）

表2 60例蜂蜇傷患兒血液透析前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（±s）

a：P＜0.05，與入院時(shí)比較；b：P＞0.05，與入院時(shí)比較。

時(shí)間 n 尿素氮（mmol／L） 肌酐（μmol／L） 胱抑素C（mg／L）降鈣素原（ng／mL） 鉀（mmol／L） 鈉（mmol／L） HCO3-（mmol／L）入院 60 35.78±8.60 686.75±205.61 4.47±1.82 21.84±5.93 4.20±0.79 134.70±7.71 17.42±4.87即刻 60 20.49±4.79a421.34±198.37a1.27±0.39a 17.42±3.25a 4.07±0.39b 137.48±3.33b 16.12±6.68b出院 60 9.13±2.40a122.76±45.98a 0.98±0.28a 0.19±0.03a 3.98±0.85b 135.82±9.82b 19.93±4.39b

表3 血液透析前后生命體征的變化（±s）

表3 血液透析前后生命體征的變化（±s）

a：P＜0.05，與血液凈化前比較；b：P＞0.05，與血液凈化前比較。

組別 SPO2（%） 呼吸（次／分鐘） 心率（次／分鐘） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）血液凈化前 97.91±1.50 23.89±5.89 97.55±19.91 115.23±18.35 77.07±16.63血液凈化后 96.67±1.09b 22.40±5.21a 96.38±23.15b 114.31±16.15b 76.89±14.14b

2.3 血液凈化治療并發(fā)癥 本組病例中透析失衡綜合征1例，皮膚發(fā)花伴發(fā)熱1例，低血壓4例，高血壓2例，均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

毒蜂蜇人后，毒素迅速進(jìn)入體內(nèi)，蜂毒的主要成分為神經(jīng)毒、蟻酸、蛋白質(zhì)、組胺、緩激肽、5羥色胺和膽堿酯酶［1］。其中的神經(jīng)毒素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有毒性作用，可造成溶血、橫紋肌溶解及凝血機(jī)制障礙，從而導(dǎo)致血紅蛋白及肌紅蛋白阻塞腎小管而引起急性腎小管壞死，出現(xiàn)急性腎損傷。由于蜂毒中毒常常以急性腎損傷為首要表現(xiàn)，血液凈化能有效地清除機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的代謝廢物，早期透析或預(yù)防性透析，不僅能有效地清除蜂毒的毒性成分及其代謝產(chǎn)物，還能降低急性肺水腫、過(guò)敏性休克、多臟器衰竭等致死并發(fā)癥的發(fā)生，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，同時(shí)也為靜脈補(bǔ)液，全身用藥創(chuàng)造條件，是蜂蜇傷中毒治療最有效的手段之一［2-3］。

本組60例患兒經(jīng)過(guò)血液透析后，45例臨床治愈，血清胱抑素C、肌酐、尿素氮恢復(fù)正常，13例明顯好轉(zhuǎn)出院，2例死亡。13例患兒中有2例因?yàn)轵貍潭容^嚴(yán)重，面積廣，另有1例因蜇傷后6d轉(zhuǎn)診到本院，錯(cuò)過(guò)透析最佳時(shí)機(jī)，好轉(zhuǎn)不明顯。對(duì)2例死亡患兒進(jìn)行活檢發(fā)現(xiàn)腎組織淤血，間質(zhì)水腫，腎小管上皮濁腫壞死，管內(nèi)充滿血紅蛋白等管型，間質(zhì)有灶性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。因此血液透析對(duì)蜂蜇傷后患兒器官損害有確切的療效。另外，預(yù)后還與就診時(shí)間早晚、中毒程度與個(gè)體對(duì)毒素的敏感性密切相關(guān)，受累臟器越多，病死率越高。

血液透析用于蜂蜇傷的治療較安全。本組60例患兒基本無(wú)酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂及凝血功能改變等并發(fā)癥，6例患兒（低血壓4例，高血壓2例）有血流動(dòng)力學(xué)的改變，多為小年齡患兒，可能與小嬰兒血容量較少，凈化管路中的血液占血容量的比例較大，容易發(fā)生低血壓有關(guān)。既往作者觀察發(fā)現(xiàn)小兒血液透析時(shí)一般體外血容量應(yīng)低于8mL／kg，血泵血流量3～5 mL·kg-1·min-1，超濾量占體質(zhì)量的比例在小于8%均可保持血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定［4］。另外在治療前需注意膠體液的補(bǔ)充本組；1例患兒出現(xiàn)透析失衡綜合征，經(jīng)觀察作者發(fā)現(xiàn)首次透析后尿素氮下降率在30%～50%水平透析失衡發(fā)生率較低，故透析時(shí)間首次為1.5～3.0h，以后每次3～4h，間隔時(shí)間以1.0～5.5d為宜；皮膚發(fā)花伴發(fā)熱1例，考慮為過(guò)敏反應(yīng)，可能與同時(shí)所輸液體有關(guān)，抗組胺藥治療后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，蜂毒進(jìn)入血液后，數(shù)小時(shí)即與腎組織結(jié)合，故應(yīng)盡早進(jìn)行血液透析治療。早期血液透析治療并無(wú)明顯的并發(fā)癥，對(duì)縮短病程，緩解病情有明顯好處。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，吸附效果可能會(huì)較低，能根據(jù)病情變化，聯(lián)合運(yùn)用血液灌流、血漿置換、血液濾過(guò)［5］，對(duì)清除炎癥介質(zhì)及中間代謝產(chǎn)物均明顯優(yōu)于單純血液凈化，有條件的醫(yī)療單位可大力提倡。

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