慢性腎功能不全患者脈象客觀化研究＊

林家坤，舒 宇，徐艷萍，劉鳳群，張運(yùn)萍，曾 良，文 輝

（江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院檢驗(yàn)科 337000）

脈診經(jīng)過(guò)數(shù)千年歷代醫(yī)家理論探索和臨床實(shí)踐，至今已形成一套較為完備的理論體系和檢測(cè)方法。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的突飛猛進(jìn)，為中醫(yī)脈診客觀化研究創(chuàng)造了條件，脈象儀的出現(xiàn)是近20年來(lái)脈診研究的突破，它能自動(dòng)識(shí)別與濾除各種偽差，提供脈象分析結(jié)果。本課題研究分析慢性腎功能不全患者5種證型脈象變化，為臨床辨證及用藥提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年8月在本院腎內(nèi)科門診和病房慢性腎功能不全患者112例，其中男76例，年齡35～68歲，平均50.2歲。女36例，年齡41～68歲，平均56.6歲。根據(jù)慢性功能不全疾病發(fā)展進(jìn)程分期劃分：腎功能不全代償期35例，腎衰竭期39例，尿毒癥期（腎衰竭終末期）38例。按原發(fā)病分類：慢性腎小球腎炎52例、糖尿病腎病25例、高血壓腎病20例、腎病綜合征9例，狼瘡性腎病6例。健康對(duì)照組為本院周期健康體檢者75例，其中男45例，年齡40～66歲，平均47.8歲，女30例，年齡36～70歲，平均58.5歲。

1.2 方法

1.2.1 辨證和診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將慢性腎功能不全分為脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛5種證型。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，血肌酐（Scr）＞133μmol／L，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜50mL／min。

1.2.2 脈象檢測(cè)方法 受檢者取正坐位，上肢前臂自然前伸，屈肘120°左右。將DS01-C型脈象儀壓力傳感器先后放置于左、右手橈骨莖突內(nèi)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)處，即寸口脈的關(guān)部，以25 mm／s走紙速度收集脈圖。依次搜集取脈壓力50、100、125、150、175、225G6個(gè)壓力段系列脈圖，計(jì)算機(jī)自動(dòng)選擇其中最佳脈圖的參數(shù)作為分析依據(jù)。采集過(guò)程患者要保持安靜、呼吸平穩(wěn)、思想集中、肢體及情緒放松；避免精神緊張、抖動(dòng)、說(shuō)話、左顧右盼等影響脈象結(jié)果采集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 健康對(duì)照組與慢性腎功能不全患者組脈象比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組人群脈象分布［n（%）］

2.2 慢性腎功能不全患者5種證型的脈象分布情況 112例慢性腎功能不全患者脈象以弦脈、弦細(xì)脈、弦沉脈多見(jiàn)。其中脾腎氣虛多見(jiàn)脈象沉細(xì)，脾腎陽(yáng)虛以脈象沉弱為主，肝脾陰虛多見(jiàn)脈弦細(xì)，氣陰兩虛脈弦或弦細(xì)，陰陽(yáng)兩虛脈弦或弦細(xì)或沉弱。見(jiàn)表2。

表2 112例慢性腎功能不全患者五證型脈象分布（n）

2.3 慢性腎功能不全患者5種證型取脈壓力變化 經(jīng)比較5種證型取脈壓力較健康對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中脾腎陽(yáng)虛及氣陰兩虛型較另外3種證型明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；后三者之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此說(shuō)明脾腎陽(yáng)虛型脈位最深，氣陰兩虛型次之，健康對(duì)照組脈位最淺，見(jiàn)表3。

表3 兩組人群取脈最佳壓力比較（±s）

表3 兩組人群取脈最佳壓力比較（±s）

＊：P＜0.05，與健康對(duì)照組比較；△：P＜0.05，與脾腎陽(yáng)虛比較。

組別 n 取脈最佳壓力（G）75 102.6±15.3脾腎氣虛 29 110.8±29.5＊△脾腎陽(yáng)虛 25 119.4±32.7＊肝腎陰虛 21 112.5±30.9＊△氣陰兩虛 17 112.7±31.5＊△陰陽(yáng)兩虛 20 111.2±30.4健康對(duì)照組＊△

2.4 慢性腎功能不全患者5種證型脈圖參數(shù)變化 健康對(duì)照組與慢性腎功能不全患者五證型脈圖比較主波幅度（h1）由大到小依次為健康對(duì)照組、脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛，T重搏前波高度（h3）由大到小依次為陰陽(yáng)兩虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛、脾腎氣虛、健康對(duì)照組，h3／h1由大到小依次為肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛、氣陰兩虛、脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、健康對(duì)照組，收縮期面積（As值）由大到小依次為脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛、健康對(duì)照組、陰陽(yáng)兩虛、肝腎陰虛，W1／t值由大到小依次為肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、健康對(duì)照組，5種證型h1，h3，h3／h1，W1／t值脈圖參數(shù)指標(biāo)與健康對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中h1指標(biāo)5種證型明顯低于健康對(duì)照組（P＜0.05），而h3，h3／h1，W1／t值3項(xiàng)指標(biāo)明顯高于健康對(duì)照組（P＜0.05）。As值指標(biāo)除陰陽(yáng)兩虛，肝腎陰虛較健康對(duì)明顯降低（P＜0.05），其余3項(xiàng)較健康對(duì)照組明顯升高（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組人群脈圖參數(shù)比較（±s）

表4 兩組人群脈圖參數(shù)比較（±s）

組別 n h1（mm） h3（mm） h3／h1 As（mm） W1／t健康對(duì)照組 75 20.78±7.16 10.95±3.97 0.58±0.10 72.51±20.17 0.13±0.02脾腎氣虛 29 17.82±6.14 13.77±6.04 0.67±0.27 98.76±27.90 0.22±0.04脾腎陽(yáng)虛 25 16.60±5.83 13.05±5.81 0.69±0.28 86.53±26.79 0.20±0.03肝腎陰虛 21 15.03±4.18 16.26±7.95 0.79±0.23 60.38±16.24 0.27±0.06氣陰兩虛 17 15.21±4.22 14.42±6.88 0.71±0.25 80.64±23.06 0.25±0.05陰陽(yáng)兩虛 20 13.69±3.97 17.92±8.03 0.75±0.22 65.89±18.62 0.23±0.04

3 討 論

慢性腎功能不全是嚴(yán)重威脅人類生命的危重癥之一［1］。它是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征［2-3］。屬中醫(yī)“水腫”、“癃閉”、“關(guān)格”、“虛損”等范疇［4］。臨床上常以正虛為綱，邪實(shí)為目進(jìn)行分型，正虛為脾腎氣虛，脾腎陽(yáng)虛，肝腎陰虛，氣陰兩虛，陰陽(yáng)兩虛。邪實(shí)分為淤血、濕濁、水氣三大類等。多數(shù)認(rèn)為脾腎虛損、氣化失司、濁毒滯留、壅塞三焦、臟腑失衡、元?dú)馓潛p為其基本病機(jī)。

脈診是是中醫(yī)重要的診法之一，早在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等著作中，就已初步奠定了脈學(xué)的基礎(chǔ)［5］。脈象不僅是中醫(yī)學(xué)中最具特色的診斷方法之一，也是構(gòu)成中醫(yī)證型基本要素之一，是中醫(yī)“整體觀念”，“辨證論治”基本精神的體現(xiàn)和應(yīng)用，對(duì)辨明病機(jī)，明確治則，選方用藥有著舉足輕重的作用。上海道生公司生產(chǎn)的DS01-C型脈象儀是采用計(jì)算機(jī)人工智能分析技術(shù)，自動(dòng)判讀脈象的位、數(shù)、形、勢(shì)、力、律識(shí)別脈圖特征參數(shù)，并確定脈名。健康人脈圖參數(shù)分析當(dāng)人體氣血充盈，臟腑健旺，陰陽(yáng)平衡，神情安和其脈象從容，和緩，流利的平脈，體格強(qiáng)健者則多為滑脈，具有不快不慢，不浮不沉，不強(qiáng)不弱的特點(diǎn)，其脈圖參數(shù)h3／h1＜0.7，h4／h1＜0.4，W1／t＜0.2［6］。健康對(duì)照組脈象以平脈及平弦脈為主，參數(shù)h3／h1＜0.7，W1／t＜0.2，符合健康脈圖標(biāo)準(zhǔn)。

本課題組通過(guò)對(duì)112例慢性腎功能不全患者脈象觀察，發(fā)現(xiàn)患者組以弦脈及其相兼脈為主（84.7%），健康對(duì)照組以平脈為主（84%），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。臨床上該病常呈現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜，本虛標(biāo)實(shí)情況，這一病理改變特點(diǎn)正是該病脈象改變以弦脈及其相兼脈為主要脈象的關(guān)鍵所在［7］。從5種證型脈象分布來(lái)看，脾腎氣虛型脈象多見(jiàn)平滑或沉細(xì)，且脈動(dòng)明顯力弱，分析認(rèn)為該型病例濕阻血淤較輕，氣虛鼓動(dòng)無(wú)力。脾腎陽(yáng)虛型多表現(xiàn)為脈沉弱，由于脾虛濕因，運(yùn)化不健，氣血生化不足，無(wú)以養(yǎng)腎，腎虛不能制化水濕，水濕寒邪愈盛，濕邪阻遏氣機(jī)，寒主收引，脈道不利。肝腎陰虛和氣陰兩虛型多表現(xiàn)為弦細(xì)脈或弦脈，脈力也較亢盛，“虛則為弦”，“脈無(wú)水則不軟”，陰虛生火，虛火內(nèi)擾血府，故脈弦而亢盛。陰陽(yáng)兩虛型脈兼見(jiàn)多種脈象，這與其陰陽(yáng)虛損程度嚴(yán)重，虛實(shí)夾雜有關(guān)，隨著腎功能損害不斷加重，有毒物質(zhì)在體內(nèi)積聚造成淤血，濕濁等繼發(fā)病，邪更為突出，此期多出現(xiàn)在腎功能不全的終末期。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組比較，慢性腎功能不全患者組脈圖h3，h3／h1，W1／t值指標(biāo)健康對(duì)照組明顯升高（P＜0.05），h1較健康組明顯降低（P＜0.05），說(shuō)明患者由于各種臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，日久影響使心肌細(xì)胞收縮能力下降，血管順應(yīng)性減退。h3各證型與健康對(duì)照組比較明顯升高（P＜0.05），臨床患者一般兼有高血壓，使其血管彈性降低，進(jìn)而使動(dòng)脈血管壁張力增高，加上外周陰力增高，脈搏反射波傳導(dǎo)速度增快，而引起其值幅度增高。h3／h1，W1／t值均高于健康對(duì)照組，說(shuō)明他們的血管外周阻力，血管順應(yīng)性有不同程度的降低。因此可以將h1，h3，h3／h1，As，W1／t值參數(shù)指標(biāo)作為鑒別慢性腎功能不全各辨證分型的脈象客觀依據(jù)之一。

慢性腎功能不全患者各證型及西醫(yī)臨床各期都以弦脈為主要脈象，因此弦脈可作為中西醫(yī)臨床診斷該疾病的主要脈象依據(jù)。脈象儀的出現(xiàn)使中醫(yī)獨(dú)特診查指標(biāo)更加客觀化、科學(xué)化、實(shí)用化，更好地促進(jìn)中醫(yī)自身療效評(píng)估體系的發(fā)展已成為中醫(yī)診斷研究的必然方向［8］。本課題研究方向是對(duì)慢性腎功能不全疾病脈象診斷標(biāo)準(zhǔn)的確定，為中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合提供切實(shí)可行的途徑。

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