內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)比開(kāi)放手術(shù)治療腕管綜合征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

張 翼，薄占東，趙勁民，蘇 偉

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，南寧530021）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常見(jiàn)的一種嵌壓性神經(jīng)病，目前主要的手術(shù)治療方式為常規(guī)腕管開(kāi)放手術(shù)（open carpal tunnel release，OCTR）和內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)（endoscopic carpal tunnel release，ECTR）。兩種手術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，很多學(xué)者認(rèn)為內(nèi)鏡手術(shù)在術(shù)后療效、功能恢復(fù)、手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間等方面要優(yōu)于傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)［1］。而有些學(xué)者認(rèn)為內(nèi)鏡治療對(duì)有些病例松解不夠完全，操作過(guò)程中容易損傷神經(jīng)和血管，并發(fā)癥多，在療效上內(nèi)鏡治療并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)［2］。本研究采用COCHRANE系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，對(duì)已有的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行篩選并作出分析，進(jìn)一步探討ECTR與OCTR在治療CTS各個(gè)方面的差異。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 按COCHRANE評(píng)價(jià)方法，計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE、EMBASE、COCHRANE CENTRAL、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間為1989年至2012年8月，并手工檢索相關(guān)骨科雜志。英文檢索詞為Carpal tunnel syndrome、CTS、Endoscopy、Endoscopic carpal tunnel release、Open carpal tunnel release、Carpal Tunnel Decompression。中文檢索詞為：腕管綜合癥、內(nèi)鏡、常規(guī)開(kāi)放手術(shù)、松解減壓。無(wú)語(yǔ)言限制，收集所有相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入國(guó)內(nèi)外1989年至2012年8月已發(fā)表的內(nèi)鏡腕管松解術(shù)與常規(guī)腕管開(kāi)放術(shù)的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，年齡及性別沒(méi)有限制；排除伴有關(guān)節(jié)炎癥、局部解剖變異、代謝性疾病、患側(cè)腕部骨折史、手術(shù)史以及妊娠患者。

1.3 結(jié)局指標(biāo) （1）主要指標(biāo)：捏力值、握力值、術(shù)后癥狀緩解率；（2）次要指標(biāo)：返回工作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛產(chǎn)生率、術(shù)后滿意度。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane Reviewers Handbook 5.1對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。A級(jí)：所有評(píng)價(jià)指標(biāo)均正確，無(wú)其他偏倚來(lái)源，研究質(zhì)量較高；B級(jí)：有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的指標(biāo)為未描述，可能存在其他偏倚來(lái)源，研究質(zhì)量中等；C級(jí)：有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的指標(biāo)為不正確或未采用，研究有偏倚，質(zhì)量偏低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.1.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于各研究的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.1，并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性。當(dāng)P＞0.10時(shí)，各研究間的結(jié)果無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量；當(dāng)P≤0.10時(shí)，則多個(gè)研究有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

2.1.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果及研究特征 21篇［3-23］文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)，共包括17篇英文文獻(xiàn)，2篇中國(guó)文獻(xiàn)，1篇荷蘭文獻(xiàn)，1篇葡萄牙文獻(xiàn)。共納入患者1 641例，男428例，女1 091例（不包括文獻(xiàn)［3］的研究），手術(shù)1 863例，內(nèi)鏡組982例，開(kāi)放組881例。所有文獻(xiàn)的患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，且在術(shù)前各指標(biāo)基線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 納入文獻(xiàn)特征

2.1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 21篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，4篇文獻(xiàn)［7，9，13，14］采取的隨機(jī)方法有一定缺陷，納入的患者在隨機(jī)分配手術(shù)方式時(shí)，一側(cè)手腕隨機(jī)得到一種方法后，另一側(cè)則自動(dòng)獲得另一種方法，給予評(píng)級(jí)為B級(jí)。1個(gè)研究［18］采取不對(duì)稱隨機(jī)分組破壞了均衡性，給予評(píng)級(jí)B級(jí)，其他2篇文獻(xiàn)［3，22］方法學(xué)描述少，按標(biāo)準(zhǔn)給予B級(jí)。2篇中國(guó)文獻(xiàn)［17，19］和1篇埃及文獻(xiàn)［15］沒(méi)有具體闡明隨機(jī)方法，給予評(píng)級(jí)為C級(jí)。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 捏力值 7個(gè)研究［3，4，6，10，14，18，21］比較了術(shù)后捏力值的恢復(fù)情況，各研究存在異質(zhì)性（P＝0.005，I2＝67%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示ECTR組術(shù)優(yōu)于OCTR組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝0.31，95%CI（0.03，0.59），P＝0.03］，見(jiàn)圖1。

圖1 捏力值Meta分析結(jié)果

2.2.2 握力值9個(gè)研究［3，4-6，10，12，14，18，21］比較了術(shù)后握力值的恢復(fù)情況，各研究存在異質(zhì)性（P＜0.01，I2＝80%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示在握力值上ECTR組與OCTR組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［SMD＝0.14，95%CI（-0.15，0.44），P＝0.34］，見(jiàn)圖2。

圖2 握力值Meta分析結(jié)果

2.2.3 術(shù)后癥狀緩解率 6個(gè)研究［4，13，17-19，23］比較了術(shù)后麻木、疼痛癥狀的緩解率，各研究同質(zhì)性較好（P＝0.66，I2＝0%），選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示兩組研究間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝0.97，95%CI（0.90，1.05），P＝0.50］，見(jiàn)圖3。

2.2.4 返回工作時(shí) 間 11個(gè)研 究［4，6，7，10，12，15，17-20，22］比 較了 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，各研究異質(zhì)性較大（P＜0.01，I2＝82%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示ECTR組恢復(fù)時(shí)間要少于OCTR組［SMD＝-12.21，95%CI（-15.72，-8.69），P＜0.01］。

2.2.5 手術(shù)時(shí)間 8個(gè)研究［9，10，12，13，15，17-19］比較了手術(shù)時(shí)間，各研究間異質(zhì)性較大（P＜0.01，I2＝98%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝0.04，95%CI（-0.99，1.07），P＝0.94］，見(jiàn)圖4。

圖3 術(shù)后癥狀緩解率Meta分析結(jié)果

圖4 手術(shù)時(shí)間Meta分析

2.2.6 兩點(diǎn)辨別覺(jué)5個(gè)研究［4，7，17-19］比較了術(shù)后兩點(diǎn)辨別覺(jué)，各研究同質(zhì)性較好（P＝0.29，I2＝20%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝0.11，95%CI（-0.16，0.39），P＝0.41］。

2.2.7 并發(fā)癥發(fā)生率 15個(gè)研究［3，4，6，8-13，15-17，20，21，23］比較了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，各研究同質(zhì)性較好（P＝0.29，I2＝15%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示兩種方法并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異［RR＝1.01，95%CI（0.60，1.73），P＝0.96］，見(jiàn)圖5。

圖5 并發(fā)癥發(fā)生率Meta分析結(jié)果

2.2.8 術(shù)后疼痛發(fā)生率 11個(gè)研究［3-5，8，16-21，23］比較了術(shù)后疼痛發(fā)生率，其中2篇文獻(xiàn)［16，18］為同一研究，分別在第1、第5年隨訪得到數(shù)據(jù)，對(duì)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行亞組分析。10個(gè)研究的1年內(nèi)數(shù)據(jù)異質(zhì)性較大（P＝0.001，I2＝68%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示ECTR組1年內(nèi)疼痛發(fā)生率要小于OCTR組［RR＝0.68，95%CI（0.50，0.93），P＝0.02］。5年的疼痛產(chǎn)生率兩組間無(wú)明顯差異［RR＝1.67，95%CI（0.42，6.68），P＝0.47］。

2.2.9 術(shù)后滿意度 10個(gè)研究［4，7-9，11，15-17，19，23］比較了術(shù)后滿意度，各研究同質(zhì)性較好（P＝0.52，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示兩種術(shù)式無(wú)明顯差異［RR＝1.00，95%CI（0.95，1.06），P＝0.85］，見(jiàn)圖6。

圖6 術(shù)后滿意度Meta分析

3 討 論

既往的有關(guān)內(nèi)鏡和開(kāi)放手術(shù)治療CTS的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［24-25］很多時(shí)間較早，納入分析的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)較少，評(píng)價(jià)的指標(biāo)不夠全面，有的評(píng)價(jià)并沒(méi)有專門針對(duì)這兩種方法進(jìn)行詳細(xì)分析。本研究對(duì)目前的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)重新納入分析，并力爭(zhēng)做到納入的文獻(xiàn)更多更新，評(píng)價(jià)指標(biāo)更全面，以期進(jìn)一步比較兩種方法的優(yōu)劣。

考慮到CTS的療效主要是手的功能恢復(fù)和手部正中神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)改善較為重要，所以本研究將捏力值、握力值、癥狀緩解率作為主要指標(biāo)進(jìn)行分析。在捏力值的恢復(fù)方面分析得出內(nèi)鏡組要略占優(yōu)勢(shì)，而術(shù)后握力值的恢復(fù)則無(wú)明顯差異。由于捏力值能更好地反映大魚(yú)肌的恢復(fù)情況，且納入的研究結(jié)果均在半年內(nèi)，所以得出內(nèi)鏡組術(shù)后手的功能恢復(fù)較快。

在治療時(shí)間方面，本研究主要比較了兩種方法的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，兩組數(shù)據(jù)的異質(zhì)性都較大。內(nèi)鏡組的恢復(fù)工作時(shí)間要短于開(kāi)放組，內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對(duì)工作的影響明顯比開(kāi)放手術(shù)要小。手術(shù)時(shí)間的異質(zhì)性較大，考慮到文章發(fā)表的年代跨度大，通過(guò)技術(shù)的改進(jìn)和熟練，手術(shù)時(shí)間會(huì)相應(yīng)縮短。同時(shí)這也與術(shù)者的技術(shù)水平、熟練程度、術(shù)前儀器的準(zhǔn)備等有很大關(guān)系。本研究分析顯示兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差別。但從近來(lái)發(fā)表的文章來(lái)看，內(nèi)鏡的手術(shù)時(shí)間要短于開(kāi)放手術(shù)。

術(shù)后手的感覺(jué)恢復(fù)情況，很多研究比較了手部正中神經(jīng)支配區(qū)的兩點(diǎn)辨別覺(jué)，本文分析得出兩種方法無(wú)明顯差別。術(shù)后疼痛的發(fā)生對(duì)療效影響較大，疼痛主要包括術(shù)后切口痛、瘢痕壓迫痛和手掌柱狀痛。切口痛隨著傷口的愈合會(huì)消退，但形成的瘢痕壓迫痛和手掌柱狀痛難以減輕，嚴(yán)重的要二次手術(shù)。本研究對(duì)納入的文獻(xiàn)給予亞組分析后，得到內(nèi)鏡組的1年內(nèi)疼痛發(fā)生率要少于開(kāi)放手術(shù)組，5年后的比較則沒(méi)有明顯差異。結(jié)合臨床來(lái)看，內(nèi)鏡切口小，創(chuàng)傷小，形成巨大疤痕的概率就小，減少了疤痕神經(jīng)壓迫癥的發(fā)生。手掌柱狀痛是由于手術(shù)切口可能損傷了某些正中神經(jīng)的小分支或松解正中神經(jīng)不充分［16］，而內(nèi)鏡手術(shù)切口小，損傷到皮神經(jīng)分支產(chǎn)生柱狀痛的概率較小。

在手部麻木及疼痛癥狀的緩解率方面兩種術(shù)式無(wú)明顯差別，同樣在滿意度方面也無(wú)差異。兩種方法對(duì)癥狀的緩解短期內(nèi)均較明顯，患者對(duì)兩種手術(shù)療效的滿意評(píng)價(jià)相當(dāng)。這與以前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)相一致［24-25］。

本文通過(guò)分析得出兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)明顯差別。內(nèi)鏡手術(shù)雖然切口小，但技術(shù)要求高，術(shù)中可能有解剖變異，松解不充分，錯(cuò)誤牽拉和損傷周圍神經(jīng)、血管，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。開(kāi)放手術(shù)暴露充分，解剖清晰，操作失誤出現(xiàn)的概率小，松解充分，但手術(shù)切口大，術(shù)后發(fā)生感染和疤痕壓痛的概率就大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)不足之處：納入的病例都為成年人，且為單純的CTS患者，所以得出的證據(jù)僅適用于以上患者的治療依據(jù)。在納入的文獻(xiàn)中，有些數(shù)據(jù)不完整，不能很好地滿足 Meta分析的需要；由于納入的資料未提供患者的嚴(yán)重程度分度，所以無(wú)法依照嚴(yán)重程度給予亞組分析。綜上所述，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)仍存在一些缺陷，提供的證據(jù)還需要進(jìn)一步完善和補(bǔ)充來(lái)證明兩種手術(shù)的療效。

［1］McDowell D，Garwood M，Barnes D，et al.Endoscopic carpal tunnel release in Jamaica--seven years experience［J］.West Indian Med J，2012，61（2）：158-162.

［2］Nanavati N，Walker-Bone K，Stanworth H，et al.Out-comes of open carpal tunnel decompression［J］.N Z Med J，2013，126（1369）：60-67.

［3］Agee JM，Mccarroll HR，Tortosa RD，et al.Endoscopic release of the carpal tunnel：a randomized prospective multicenter study［J］.J Hand Surg，1992，17（6）：987-995.

［4］Brown RA，Gelberman RH，Seiler JG，et al.Carpal tunnel release：aprospective，randomized assessment of open and endoscopic methods［J］.J Bone Joint Surg，1993，75（9）：1265-1275.

［5］Dumontier C，Sokolow C，Leclercq C，et al.Early results of conventional versus two-portal endoscopic carpal tunnel release：aprospective study［J］.J Hand Surg，1995，20（5）：658-662.

［6］Sennwald GR，Benedetti R.The value of one-portal endoscopic carpal tunnel release：aprospective randomized study［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1995，3（2）：113-116.

［7］Jacobsen MB，Rahme H.A prospective，randomized study with an independent observer comparing open carpal tunnel release with endoscopic carpal tunnel release［J］.J Hand Surg，1996，21（2）：202-204.

［8］Hoefnagels WA，Van Kleef JG，Mastenbroek GG，et al.Surgical treatment of carpal tunnel syndrome：aprospective randomized trial［J］.Ned Tijdschr Geneeskd，1997，141（18）：878-882.

［9］Ferdinand RD，Maclean JG.Endoscopic versus open carpal tunnel release in bilateral carpal tunnel syndrome.A prospective，randomised，blinded assessment［J］.J Bone Joint Surg Br，2002，84（3）：375-379.

［10］Trumble TE，Diao E，Abrams RA，et al.Single-portal endoscopic carpal tunnel release compared with open release：a prospective，randomized trial［J］.J Bone Joint Surg，2002，84-A（7）：1107-1115.

［11］Macdermid JC，Richards RS，Roth JH，et al.Endoscopic versus open carpal tunnel release：a randomized trial［J］.J Hand Surg，2003，28（3）：475-480.

［12］Saw NL，Jones S，Shepstone L，et al.Early outcome and cost-effectiveness of endoscopic versus open carpal tunnel release：a randomized prospective trial［J］.J Hand Surg，2003，28（5）：444-449.

［13］Wong KC，Hung LK，Ho PC，et al.Carpal tunnel release：aprospective，randomised study of endoscopic versus limited-open methods［J］.J Bone Joint Surg Br，2003，85（6）：863-868.

［14］Rab M，Grunbeck M，Beck H，et al.Intra-individual comparison between open and 2-portal endoscopic release in clinically matched bilateral carpal syndrome［J］.JPRAS，2006，59（7）：730-736.

［15］Ashraf N，Moharram M D，Kaptan W T，et al.Carpal tunnel decompression：a randomised controlled trail of endoscopic versus open release［J］.Pan Arab J Orth Trauma，2007，11（1）：96-101.

［16］Atroshi I，Hofer M，Larsson GU，et al.Open compared with 2-portal endoscopic carpal tunnel release：a 5-year follow-up of a randomized controlled trial［J］.J Hand Surg，2009，34（2）：266-272.

［17］趙宏，趙宇，田野，等.腕管綜合征關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的療效比較［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，26（6）：657-660.

［18］Atroshi I，Larsson GU，Ornstein E，et al.Outcomes of endoscopic surgery compared with open surgery for carpal tunnel syndrome among employed patients：randomised controlled trial［J］.BMJ，2006，332（7556）：1473-1480.

［19］Tian Y，Zhao H，Wang T.Prospective comparison of endoscopic and open surgical methods for carpal tunnel syndrome［J］.Chin Med Sci J，2007，22（2）：104-107.

［20］Erdmann MW.Endoscopic carpal tunnel decompression［J］.J Hand Surg，1994，19（1）：5-13.

［21］Mackenzie DJ，Hainer R，Wheatley MJ.Early recovery after endoscopic vs.short-incision open carpal tunnel release［J］.Ann Plast Surg，2000，44（6）：601-604.

［22］Flores LP.Endoscopic carpal tunnel release：a comparative study to the conventional open technique［J］.Arq Neuropsiquiatr，2005，63（3）：637-642.

［23］Malhotra R，Kiran EK，Dua A，et al.Endoscopic versus open carpal tunnel release：A short-term comparative study［J］.Indian J Orthop，2007，41（1）：57-61.

［24］Thoma A，Veltri K，Haines T，et al.A meta-analysis of randomized controlled trials comparing endoscopic and open carpal tunnel decompression［J］.Plast Reconstr Surg，2004，114（5）：1137-1146.

［25］Scholten RJ，Mink Van Der Molen A，Uitdehaag B M，et al.Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007（4）：CD003905.