上消化道異位胰腺35例臨床分析

沈 杰，李 智，肖玉良，鄒 玉，陳 韓，何夕昆

（云南省第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，昆明650021）

異位胰腺是少見的先天性發(fā)育異常，臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，診斷困難。隨著內(nèi)鏡及內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）技術的發(fā)展，上消化道異位胰腺檢出率有增加的趨勢，治療由既往的以外科手術為主，轉向EUS指導下的內(nèi)鏡治療。為提高臨床醫(yī)生對上消化道異位胰腺的認識及內(nèi)鏡下診療水平，本文收集本院2009年1月至2011年12月經(jīng)內(nèi)鏡下治療，得到病理證實的35例上消化道異位胰腺患者的臨床資料，胃鏡、EUS表現(xiàn)及內(nèi)鏡下治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者35例，男13例，女22例，年齡19～58歲，平均39.4歲。臨床表現(xiàn)：上腹痛18例，腹脹5例，噯氣4例，黑便3例，無癥狀內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)5例。

1.2 儀器 Olympus GIF-H260內(nèi)鏡，Olympus EU-M2000超聲內(nèi)鏡，MAJ-935超聲探頭驅動器，Olympus UM-DP12-25R超聲小探頭，超聲頻率為12、20MHz，掃描方式為同步雙切面掃描，PSD-2E高頻電凝裝置、圈套器、五抓鉗、止血夾，尼龍圈，套扎器。

1.3 方法 所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡檢查診斷為上消化道隆起性病變，對上述病變采用脫氣水充盈法行EUS檢查，記錄病變聲像圖特征（回聲強度、均勻度、邊界、深度、范圍），完善血常規(guī)、凝血機制、肝功能、腎功能、血糖、心電圖、胸片，在簽署知情及手術同意書的基礎上，在EUS指導下對病變進行內(nèi)鏡下治療。20例應用生理鹽水黏膜下注射隆起，行內(nèi)鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）；15例行內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合高頻電切除術，術后根據(jù)出血情況、創(chuàng)面大小應用鈦夾及1～2個尼龍圈閉合創(chuàng)面，切除組織送病理檢查，術后住院7～10d，禁食，胃腸減壓1～2d，給予抑酸及對癥支持治療。

2 結 果

2.1 臨床表現(xiàn) 臨床上有癥狀者30例（85.7%），其中上腹痛18例，腹脹5例，噯氣4例，黑便3例，無癥狀內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)5例，臨床癥狀無特異性。

2.2 胃鏡下表現(xiàn) 發(fā)病部位位于胃竇23例（大彎側17例、后壁4例，前壁2例）、胃體3例、胃底3例、胃角2例、胃竇體交界2例、十二指腸球部大彎側2例。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為扁平、橢圓形或圓形黏膜隆起21例，半球狀隆起14例，直徑0.5～2.0 cm，20例隆起表面中央有臍樣凹陷，頂部可見導管開口，多單個，單純黏膜隆起表面光滑者10例，表面糜爛5例（圖1）。

2.3 EUS表現(xiàn) 所有患者均行EUS檢查，病變位于黏膜下層28例，累及黏膜層2例，黏膜肌層4例，固有肌層1例，EUS表現(xiàn)為中等回聲4例，低回聲24例，混合回聲7例，內(nèi)部回聲欠均勻，10例可見不規(guī)則管狀結構樣回聲（圖2）。

2.4 治療結果 35例病灶均行內(nèi)鏡下切除，術中發(fā)生出血3例，用氬離子凝固術或鈦夾止血，無1例發(fā)生穿孔并發(fā)癥。經(jīng)抑酸及對癥支持治療，術后7～10d出院，術后3個月至半年隨訪復查內(nèi)鏡，創(chuàng)面愈合良好，3例病灶基底部有殘留，復查時再次切除，所有患者均獲得完整的病理學資料。

圖1 普通胃鏡下異位胰腺的表現(xiàn)

圖2 超聲胃鏡下異位胰腺的表現(xiàn)

3 討 論

異位胰腺又稱迷走胰腺或副胰腺，是正常胰腺解剖部位以外的孤立胰腺組織，與正常胰腺之間無任何解剖及血管關系，其發(fā)生原因目前尚不清楚，一般認為與人類胚胎時期胰腺原基在旋轉、融合過程中原基的殘留有關［1］。異位胰腺臨床癥狀無特異性，其癥狀發(fā)生因所在位置、大小、病變性質，可分為潰瘍型、腫瘤型、出血型、梗阻型、憩室型、隱匿型［2］。發(fā)生臨床癥狀的主要原因為異位胰腺組織分泌消化酶和血管活性物質，削弱胃黏膜屏障或因異位胰腺組織發(fā)生炎癥引發(fā)胃腸痙攣所致，既往多于手術或尸檢時發(fā)現(xiàn)［3］。隨著內(nèi)鏡及EUS檢查技術發(fā)展，對異位胰腺認識水平不斷提高，異位胰腺檢出率提高。

異位胰腺可發(fā)生于任何臟器和組織，但以上消化道最為常見，大約占1%～3%，尤以胃、十二指腸最多見，占半數(shù)以上，還可發(fā)生于回腸、Meckel憩室、膽囊、腸系膜、脾臟、肺、食管等。國人統(tǒng)計異位胰腺以胃內(nèi)占47.1%～49.8%，多數(shù)在胃竇部，大多數(shù)病例距幽門部5cm以內(nèi)，十二指腸異位胰腺多在第2段，靠近十二指腸乳頭。本組異位胰腺胃竇大彎側占48.5%（17／35），與文獻報道一致。內(nèi)鏡下異位胰腺多表現(xiàn)為局限于胃壁無蒂的黏膜隆起性病變，表面黏膜光滑或糜爛，頂端可見臍樣凹陷，部分可見異位胰管開口于胃腔。既往多認為伴有臍樣開口的黏膜隆起是異位胰腺的典型特征，但新近認為胃鏡下臍樣開口并不是其特異性表現(xiàn)［4］。本組胃鏡下有臍樣開口20例，占57.1%（20／35），而單純黏膜隆起15例，占42.9%（15／35）。說明胃鏡檢查對異位胰腺診斷有一定的局限性，不易與其他黏膜下隆起性病變?nèi)纾洪g質瘤、類癌、脂肪瘤、平滑肌瘤等鑒別。

EUS能清晰地顯示消化道管壁的5層結構。能判斷病變來源、層次和性質，同時指導臨床治療方法的選擇［5-6］。EUS下，異位胰腺呈現(xiàn)低回聲、中等回聲或混合回聲，病變可發(fā)生在胃腸道的任何一層或多層，但大多數(shù)發(fā)生在黏膜下層，呈低回聲團，如能發(fā)現(xiàn)胰管結構則更有意義［7］。本組EUS主要表現(xiàn)為累及管壁第2～3層為主，回聲不均，中等回聲4例，低回聲24例，混合回聲7例，10例內(nèi)部可見不規(guī)則管狀結構樣回聲，其EUS聲像圖有助于與其他消化道黏膜下病變相鑒別，胃腸道間質瘤大多數(shù)起源于固有肌層，少數(shù)起源于黏膜層，常為低回聲病灶，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻；脂肪瘤起源于黏膜下層，常表現(xiàn)為強回聲；平滑肌瘤多表現(xiàn)為位于固有肌層均勻低回聲腫塊，邊界清晰，在EUS檢查時需與異位胰腺進行仔細的鑒別。異位胰腺聲像圖特點有一定特異性，與上述上消化道腫物可進行鑒別，EUS對上消化道異位胰腺診斷具有重要價值［8］。

由于異位胰腺易發(fā)生囊性變、壞死，引起黏膜脫垂甚至癌變，治療上無癥狀異位胰腺可定期隨訪，對于有癥狀者，目前多主張積極治療［9-10］。EUS為診斷和治療黏膜下腫瘤（submucosa tumor，SMT）提供重要依據(jù)，一般認為起源于黏膜及黏膜下層的病變可以進行內(nèi)鏡下治療，起源于固有肌層病變實行內(nèi)鏡下治療可能發(fā)生穿孔［11-12］。本組35例患者，術前經(jīng)EUS了解病變范圍、大小及深度，在EUS指導下進行內(nèi)鏡下EMR或套扎聯(lián)合高頻電切除術，32例病灶1次性行內(nèi)鏡下完整切除，3例基底部殘留，復查時再次切除，術后經(jīng)抑酸及對癥支持治療好轉出院，出院3個月至半年后隨訪復查內(nèi)鏡，所有病例創(chuàng)面愈合良好，無復發(fā)病例。

異位胰腺臨床癥狀無特異性，胃鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡對于上消化道異位胰腺的診斷，指導內(nèi)鏡下治療有重要價值，超聲內(nèi)鏡指導下治療直徑小于2.0cm局限于黏膜及黏膜下層的上消化道異位胰腺是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療手段。

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