影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)在不同慢性鼻竇炎中的應(yīng)用＊

李忠萬(wàn)，方紅雁，高明華，何 丹，李勁松

（重慶市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400014）

鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)在鼻科領(lǐng)域具有劃時(shí)代的意義，在國(guó)內(nèi)外已廣泛開(kāi)展，使傳統(tǒng)的鼻腔、鼻竇手術(shù)發(fā)生了根本的變化，不僅創(chuàng)傷小、視野清晰，而且能保護(hù)鼻腔、鼻竇的功能，有助于疾病的恢復(fù)。但由于大部分鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作的局限性，并且鼻腔及鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腦脊液鼻漏，視神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥還有發(fā)生。國(guó)內(nèi)外新近開(kāi)展的影像導(dǎo)航手術(shù)系統(tǒng)下的鼻內(nèi)鏡手術(shù)，可使術(shù)者在視野中進(jìn)行手術(shù)操作的同時(shí)，能顧及到術(shù)野周圍的重要解剖結(jié)構(gòu)，使手術(shù)安全、徹底［1-2］。本院耳鼻咽喉-頭頸外科于2006年引進(jìn)LandmarX耳鼻咽喉影像導(dǎo)航系統(tǒng)并應(yīng)用于臨床，效果良好現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年11月至2012年1月本科室慢性鼻竇炎患者192例，男99例，女93例，年齡18～66歲，中位年齡43歲。所有患者被分為兩組，由患者決定組別（無(wú)法做到完全隨機(jī)分組）。首先醫(yī)生給每位入選患者詳細(xì)介紹兩種手術(shù)方案，導(dǎo)航組采用影像導(dǎo)航下鼻內(nèi)鏡手術(shù)，非導(dǎo)航組采用傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)。然后，由患者自行決定手術(shù)方案，結(jié)果81例慢性鼻竇炎患者選擇行影像導(dǎo)航下鼻內(nèi)鏡手術(shù)，其余111例選擇常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)。所有手術(shù)由精通鼻竇、顱底解剖及鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)生操作，所有病例術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）術(shù)前影像學(xué)資料準(zhǔn)備：術(shù)前行鼻竇螺旋CT或MRI掃描，術(shù)前輸入影像導(dǎo)航系統(tǒng)，重建三維模型，并在三維模型上將手術(shù)區(qū)域及重要解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)出。在三維模型上選取6～12個(gè)位點(diǎn)供術(shù)中配準(zhǔn)定位之用。（2）手術(shù)儀器設(shè)備的準(zhǔn)備：LandmarX耳鼻咽喉影像導(dǎo)航系統(tǒng)（Xomed，美國(guó)），Olympus內(nèi)窺鏡及配套手術(shù)器械、光源系統(tǒng)。（3）導(dǎo)航手術(shù)：按照術(shù)前在三維模型上選擇的位點(diǎn)先后順序進(jìn)行配準(zhǔn)，進(jìn)行注冊(cè)定位，注冊(cè)后術(shù)者可以根據(jù)術(shù)中需要使用上述經(jīng)過(guò)注冊(cè)后可作為定位的手術(shù)器械來(lái)判斷手術(shù)進(jìn)展情況、毗鄰的解剖關(guān)系、病灶的切除范圍，以指導(dǎo)手術(shù)的順利完成。術(shù)后詳細(xì)記錄分析系統(tǒng)的精確性，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥（詳細(xì)記錄鼻內(nèi)并發(fā)癥：術(shù)腔粘連、竇口堵塞等；眶內(nèi)并發(fā)癥：眶周淤血、溢淚、視力下降及復(fù)視等；顱內(nèi)并發(fā)癥：腦脊液漏，顱內(nèi)感染等）情況。（4）術(shù)后處理：常規(guī)選用止血藥、激素、抗生素治療，術(shù)后2d抽取鼻腔填塞物，2周后行鼻腔清理，出院隨訪6個(gè)月，鼻內(nèi)鏡換藥，視情況逐漸延長(zhǎng)復(fù)查間期及調(diào)整復(fù)查次數(shù)，并行鼻腔局部用藥。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［3］。

2 結(jié) 果

2.1 影像導(dǎo)航定位精確性分析 192例患者中7例（3.6%）患者術(shù)中因頭架移位出現(xiàn)實(shí)體解剖標(biāo)志與手術(shù)區(qū)域影像標(biāo)志間的誤差大于3mm，術(shù)中需重新配準(zhǔn)。其余患者應(yīng)用影像導(dǎo)航系統(tǒng)手術(shù)區(qū)域影像標(biāo)志與實(shí)體解剖標(biāo)志的誤差小于或等于1.5mm，術(shù)中對(duì)視神經(jīng)管、額竇開(kāi)口、蝶竇開(kāi)口等解剖標(biāo)志可進(jìn)行精確定位。

2.2 不同分型慢性鼻竇炎導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組療效比較 導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組總的有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅰ、Ⅱ型鼻竇炎導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅲ型鼻竇炎、鼻息肉導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不同解剖畸形的慢性鼻竇炎患者導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組療效比較 Haller氣房、Onodi氣房導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；額隱窩或額竇區(qū)的解剖畸形，鼻丘氣房、非鼻丘氣房（眶上氣房、額氣房及篩泡上氣房等）導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組總的有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在位于額隱窩或額竇區(qū)域的氣房中，鼻丘氣房組導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組總的有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），非鼻丘氣房導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組總的有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 不同分型慢性鼻竇炎導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組療效比較（n）

2.4 慢性鼻竇炎導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組并發(fā)癥的比較 導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組并發(fā)癥總的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ型鼻竇炎導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.70和0.68）；Ⅲ型鼻竇炎、鼻息肉導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨著分型分級(jí)的提高，導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組并發(fā)癥的發(fā)生率升高，見(jiàn)表3。

表2 不同解剖畸形的慢性鼻竇炎、鼻息肉患者導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組療效比較（n）

表3 不同分型慢性鼻竇炎導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討 論

鼻竇手術(shù)中應(yīng)用影像導(dǎo)航系統(tǒng)的主要優(yōu)點(diǎn)是在手術(shù)過(guò)程中隨時(shí)給術(shù)者提供精確解剖定位，增強(qiáng)術(shù)者的自信心，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)療效［4-6］。然而影像導(dǎo)航在手術(shù)中究竟有多大作用，什么類型的手術(shù)需要使用影像導(dǎo)航手術(shù)，還沒(méi)有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)［7］。國(guó)內(nèi)外的研究認(rèn)為，影像導(dǎo)航系統(tǒng)在鼻竇手術(shù)中的應(yīng)用對(duì)手術(shù)有益，但僅僅憑借現(xiàn)有證據(jù)就做出影像導(dǎo)航下鼻內(nèi)鏡手術(shù)能降低鼻竇手術(shù)主要并發(fā)癥的結(jié)論尚為時(shí)過(guò)早。國(guó)外曾對(duì)耳鼻咽喉科醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示在大部分手術(shù)中影像導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用不多甚至幾乎不用，但大多數(shù)受訪醫(yī)生認(rèn)為在特定類型的手術(shù)中影像導(dǎo)航系統(tǒng)是重要的輔助手段。一些學(xué)者研究表明，在復(fù)雜的手術(shù)中，應(yīng)用影像導(dǎo)航系統(tǒng)比一般簡(jiǎn)單手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)［8-9］。國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用也發(fā)現(xiàn)不同疾病手術(shù)中影像導(dǎo)航使用的程度不同，術(shù)者的需求程度和滿意程度也有所差異，病例越復(fù)雜，應(yīng)用影像導(dǎo)航系統(tǒng)的價(jià)值也越大，涉及重要的部位和結(jié)構(gòu)時(shí)有使用導(dǎo)航系統(tǒng)的必要。本研究表明，導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組總的有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ⅰ、Ⅱ型鼻竇炎導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ⅲ型鼻竇炎、鼻息肉導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著分型分級(jí)的提高，導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組的有效率一致下降。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)：導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組并發(fā)癥總的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明導(dǎo)航手術(shù)可減少并發(fā)癥，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致。但是在Ⅰ、Ⅱ型鼻竇炎導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ⅲ型鼻竇炎、鼻息肉導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明導(dǎo)航手術(shù)較非導(dǎo)航手術(shù)在Ⅰ、Ⅱ型鼻竇炎鼻竇炎中未體現(xiàn)其優(yōu)越性，然而，在Ⅲ型鼻竇炎、鼻息肉中特別是修正手術(shù)中較非導(dǎo)航組有更大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

在傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，不僅疾病本身對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的破壞，給手術(shù)帶來(lái)困難；而且一些鼻竇解剖畸形，如額隱窩或額竇區(qū)的解剖畸形（鼻丘氣房、眶上氣房、額氣房及篩泡上氣房），由于毗鄰重要解剖器官和解剖復(fù)雜多變而易混淆，手術(shù)沒(méi)能徹底清除阻塞額竇引流的氣房，是導(dǎo)致內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)失敗常見(jiàn)原因［10-11］。借助影像導(dǎo)航系統(tǒng)幫助可以正確判定解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)精確顯示手術(shù)器械位置、角度和深度，為術(shù)者提供了精確的定位，引導(dǎo)手術(shù)器械避開(kāi)周圍重要結(jié)構(gòu)，使手術(shù)精確地、有步驟地進(jìn)行，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)治療效果［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)航組手術(shù)在額隱窩或額竇區(qū)的解剖畸形體現(xiàn)出優(yōu)越性，特別是在對(duì)鼻丘氣房的處理具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值，而在Haller氣房、Onodi氣房及非鼻丘氣房中與傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)相比未體現(xiàn)優(yōu)越性?？赡芘c以下因素有關(guān)：（1）額隱窩或額竇區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鼻丘氣房額竇氣化程度決定額竇口的狹窄程度，是額竇手術(shù)的關(guān)鍵部位，高質(zhì)量的影像導(dǎo)航有助于術(shù)者辨認(rèn)鼻丘氣房與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，順利打開(kāi)額隱窩引流通道。（2）Haller氣房、Onodi氣房雖毗鄰重要的解剖結(jié)構(gòu)，但屬于終末氣房，只需部分打開(kāi)，并不影響相應(yīng)竇腔的引流，傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)也可對(duì)其進(jìn)行有效的處理。（3）本研究中非鼻丘氣房導(dǎo)航手術(shù)，未顯示出優(yōu)越性，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，有待于擴(kuò)大樣本再行報(bào)道。

影像導(dǎo)航系統(tǒng)與鼻內(nèi)窺鏡能夠很好配合，適用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)。鼻腔、鼻竇及顱底解剖變異以及有鼻科手術(shù)史而解剖標(biāo)志缺失的患者，是進(jìn)行影像導(dǎo)航手術(shù)的指征。而影像導(dǎo)航下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，能夠有效地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，提升預(yù)后，有良好的應(yīng)用前景。

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