糖尿病末梢神經(jīng)超聲形態(tài)學(xué)的研究及其臨床價(jià)值＊

王麗華，鄭元義，黃素群，秦開秀，莫色阿合，李志恒，簡(jiǎn)華剛△

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1.急救部；2.超聲科 400010）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病患者常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。國(guó)內(nèi)外報(bào)道糖尿病患者可合并周圍神經(jīng)病變的調(diào)查結(jié)果差異很大，這與診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)［1］。DPN的主要檢查方法包括神經(jīng)電生理檢查、神經(jīng)活檢及皮膚活檢等。目前，臨床上最常用的檢查手段是神經(jīng)電生理檢查，但其不能達(dá)到早期診斷DPN的目的。本研究通過(guò)觀察健康人和DPN患者的足部末梢神經(jīng)的高頻超聲檢查的相應(yīng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，以期達(dá)到早期診斷DPN的目的［2-3］。并在此基礎(chǔ)上對(duì)足部末梢神經(jīng)高頻超聲形態(tài)學(xué)檢查與神經(jīng)電生理檢查對(duì)DPN的早期診斷價(jià)值進(jìn)行比較，以此得出更優(yōu)化、高靈敏度及高特異度的臨床檢查新手段，從DPN的診斷提供新的臨床檢查方法及診斷依據(jù)，對(duì)DPN病變的臨床分級(jí)提供相應(yīng)的臨床指導(dǎo)依據(jù)，從而能較早地預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1～12月在本院住院的2型糖尿病患者150例（觀察組），其中，男78例，女72例，年齡（67±10）歲，病程（8±2）年，空腹血糖7.9～21.2mmol／L，平均12.6 mmol／L?；颊呔?999年世界衛(wèi)生組織制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并都伴有周圍神經(jīng)病變癥狀。以糖尿病神經(jīng)癥狀評(píng)分（DNS）［4］，即下肢的4種神經(jīng)癥狀（麻木、疼、針刺感、走路不穩(wěn)）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估計(jì)分，總分4分，0分為正常，大于1分為陽(yáng)性。排除藥物性、毒物性、營(yíng)養(yǎng)不良性周圍神經(jīng)病變和外傷所致的神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及脊椎病史。另選擇健康志愿者100例作為對(duì)照組，其年齡、性別與觀察組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 高頻超聲檢查 運(yùn)用德國(guó)西門子ACUSONS2000高頻超聲診斷儀，6～15MHz電子線陣探頭進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)下肢腓淺神經(jīng)的解剖位置和走向確定大拇趾趾神經(jīng)的體表投影。檢查部位外涂耦合劑，將高頻超聲探頭置于神經(jīng)體表投影的縱軸方向，平行于神經(jīng)分支掃描，確定神經(jīng)位置，沿神經(jīng)解剖走向上下反復(fù)移動(dòng)充分認(rèn)識(shí)神經(jīng)超聲影像圖的特征，屏幕顯示的神經(jīng)圖像應(yīng)盡可能地顯示出神經(jīng)束狀這一特征結(jié)構(gòu)。動(dòng)態(tài)觀察神經(jīng)鞘膜及內(nèi)部的神經(jīng)纖維束的形態(tài)，獲取正常和病變神經(jīng)超聲影像圖并進(jìn)行比較［5］。

1.2.2 神經(jīng)電生理檢查 應(yīng)用丹麥Keypoint4肌電誘發(fā)電位儀檢查，室溫25℃，行盤狀表面電極肌電圖檢查，測(cè)定雙側(cè)腓神經(jīng)及脛神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度和波幅。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行處理，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 健康人及DPN患者的腓淺神經(jīng)足背分支大拇趾趾神經(jīng)的高頻超聲影像學(xué)特征 健康人腓淺神經(jīng)足背分支神經(jīng)包膜是連續(xù)性、有較強(qiáng)回聲、表面光滑的平行線狀圖像；神經(jīng)包膜內(nèi)部有神經(jīng)束的束狀清晰、均勻的低回聲，呈平行排列，規(guī)則有序，其直徑為0.7～0.8mm，其腓神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度為50.3 m／s，脛神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度為49.8m／s。DPN的腓淺神經(jīng)足背分支神經(jīng)表面不光滑，內(nèi)部回聲模糊，直徑增粗為1.0～1.6mm，其腓神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度為32.3m／s，脛神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度為30.8m／s。兩組神經(jīng)直徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 高頻超聲檢查與神經(jīng)電生理檢查結(jié)果比較 高頻超聲檢查與神經(jīng)電生理檢查的靈敏度分別為91.33%和74.67%，特異度分別為91%和82%（表1）。

表1 兩組患者高頻超聲檢查與神經(jīng)電生理檢查結(jié)果（n）

2.3 高頻超聲檢查與神經(jīng)電生理檢查的檢出率比較 利用χ2檢驗(yàn)比較高頻超聲檢查與神經(jīng)電生理檢查對(duì)DPN的檢出率（即靈敏度），結(jié)果表明，高頻超聲檢查的靈敏度高于神經(jīng)電生理檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），高頻超聲檢查的特異度也高于神經(jīng)電生理檢查。說(shuō)明高頻超聲檢查比神經(jīng)電生理檢查結(jié)果更可靠，其檢出率也更高（表2）。

表2 兩種方法對(duì)DPN檢測(cè)的靈敏度比較（n）

3 討 論

DPN嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是糖尿病足致殘、致死的重要原因之一。對(duì)于DPN，在臨床上只要做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和早治療，就能夠盡量避免截肢的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，采用高頻超聲這種新的檢測(cè)方法可較清楚地顯示DPN趾神經(jīng)病變的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化。將高頻超聲檢查和神經(jīng)電生理檢查比較得出其靈敏度分別為91.33%和74.67%，特異度分別為91%和82%，前者靈敏度和特異度均高于后者。

國(guó)內(nèi)外比較公認(rèn)的DPN檢測(cè)方法有：神經(jīng)電生理檢測(cè)、神經(jīng)活檢、皮膚活檢等檢查，而這些檢查均只能對(duì)較大、知名神經(jīng)進(jìn)行檢測(cè)，且部分為有創(chuàng)檢查。目前，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有部分學(xué)者對(duì)神經(jīng)正常及異常超聲的超聲影像學(xué)改變進(jìn)行了相關(guān)研究，國(guó)外學(xué)者對(duì)外周神經(jīng)的回聲性質(zhì)和組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)聲像圖表現(xiàn)為低回聲的部分為神經(jīng)纖維束，而周邊的高回聲帶為被證實(shí)為纖維膜結(jié)構(gòu)，但這也僅限于對(duì)周圍較大知名神經(jīng)的結(jié)構(gòu)觀察［6］。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道周圍末梢小神經(jīng)結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)，但無(wú)相應(yīng)的神經(jīng)形態(tài)學(xué)體系［7-10］。同時(shí)，臨床上也尚無(wú)較完善的周圍末梢神經(jīng)形態(tài)的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法的相關(guān)報(bào)道，這也是臨床上DPN不能早期發(fā)現(xiàn)的重要原因之一。

近幾年，隨著臨床上超聲儀器分辨率的提高，高頻彩色多普勒超聲在判斷周圍神經(jīng)病變方面起了重要作用，尤其是為其形態(tài)學(xué)方面的研究提供了新的臨床檢測(cè)方法。高頻彩色超聲較上述傳統(tǒng)的周圍神經(jīng)臨床檢測(cè)方法具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速、廉價(jià)和應(yīng)用靈活、可短期內(nèi)重復(fù)檢查及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn)，可獲得動(dòng)態(tài)信息，檢查過(guò)程中要求患者做各種動(dòng)作，或動(dòng)靜結(jié)合，均可清晰顯示周圍末梢神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，為臨床診斷、治療提供有價(jià)值的影像學(xué)信息。因此，高頻超聲檢查可作為大規(guī)模人群DPN篩查、長(zhǎng)期追蹤隨訪病情及判斷療效的一個(gè)良好手段，能更早期地發(fā)現(xiàn)糖尿病足周圍神經(jīng)病變，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量，減少家庭及社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)均有積極作用，具有廣闊的醫(yī)療前景。

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