胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)用于治療老年早期肺癌病人

陳亮

胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)用于治療老年早期肺癌病人

陳亮

陳亮 教授

1 肺段切除術(shù)的歷史

1889年英國(guó)的Ewart首次在解剖學(xué)上定義支氣管肺段。1932年，Kramer和Glass在研究肺膿腫時(shí)首次將“支氣管肺段”應(yīng)用于臨床。Churchill和Belsey在1939年進(jìn)行了首例左上肺舌段切除術(shù)，治療肺不張。1942年，Kent和Blades提出分別處理肺門結(jié)構(gòu)的技術(shù)，即解剖性肺段切除術(shù)。1947年，Overholt和Langer系統(tǒng)性描述了所有肺段切除術(shù)的手術(shù)方法。Roviaro等［1］于1993年報(bào)道了首例電視胸腔鏡（video?assisted thoracoscopic surge?ry，VATS）肺段切除術(shù)。

2 早期肺癌外科治療的歷程

盡管1912年Davies進(jìn)行了首例肺葉切除術(shù)，但是在20世紀(jì)40年代，一側(cè)全肺切除術(shù)是外科治療肺癌的唯一選擇。1950年 Chur?chill首次將肺葉切除術(shù)用于治療肺癌，但是在當(dāng)年的美國(guó)胸外科年會(huì)上，對(duì)于肺癌的手術(shù)治療是采用肺葉切除術(shù)還是全肺切除術(shù)有過激烈的爭(zhēng)論。20世紀(jì)60年代，隨著肺葉切除術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和成熟，以及對(duì)于其腫瘤學(xué)效果和正常肺組織、肺功能保護(hù)方面的研究，肺葉切除術(shù)成為治療早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。Churchill等于1958年首次報(bào)道應(yīng)用解剖性肺段切除術(shù)治療早期外周型肺癌。隨后，Bonfils?Roberts等陸續(xù)報(bào)道肺段切除術(shù)治療早期肺癌的腫瘤學(xué)效果與肺葉切除術(shù)相似。而對(duì)于早期外周型非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的最佳手術(shù)方式的爭(zhēng)論也就此展開。1982～1988年北美肺癌研究小組（LCSG）開展了一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)性的Ⅲ期臨床研究，用于比較局限性肺切除術(shù)（肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)）和肺葉切除術(shù)。Ginsberg等［2］于1995年報(bào)道了該項(xiàng)研究結(jié)果：局限性肺切除術(shù)后復(fù)發(fā)率增加75％，局部復(fù)發(fā)率是肺葉切除術(shù)的3倍；總死亡率、與肺癌相關(guān)的死亡率分別增加30％、50％。至此，肺葉切除術(shù)成為治療早期NSCLC的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而解剖性肺段切除術(shù)僅成為心肺功能差、不能接受肺葉切除術(shù)病人的一種妥協(xié)性手術(shù)。但是，近年來對(duì)LCSG結(jié)論的質(zhì)疑越來越多，該項(xiàng)研究中肺楔形切除術(shù)占局限性肺切除術(shù)組的1/3、腫瘤最大為3 cm，不能準(zhǔn)確評(píng)判肺葉和肺段切除術(shù)的腫瘤學(xué)效果。日本的Okada等［3?6］，以及歐美的Yang等［7?11］學(xué)者，在解剖性肺段切除術(shù)用于治療T1a期NSCLC方面進(jìn)行了大量的研究和分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：其淋巴結(jié)清掃的組數(shù)和個(gè)數(shù)、復(fù)發(fā)率和生存率均明顯優(yōu)于肺楔形切除術(shù)；而與肺葉切除術(shù)相比，其淋巴結(jié)清掃的組數(shù)和個(gè)數(shù)、復(fù)發(fā)率和生存率均無明顯差異，其優(yōu)勢(shì)還在于術(shù)后并發(fā)癥少、死亡率低，能夠在徹底切除腫瘤的同時(shí)最大限度地保存正常的肺組織，尤其適合老年和心肺功能差的患者?；仡櫡伟┩饪频陌l(fā)展史，經(jīng)歷了肺門結(jié)構(gòu)整塊結(jié)扎的全肺切除、爭(zhēng)論于局限性肺葉切除和肺葉切除、到目前的解剖性肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，再到局限性肺葉切除加選擇性淋巴結(jié)清掃的趨勢(shì)這4個(gè)“由大變小，由小變大，再由大變小”階段。

VATS肺葉切除術(shù)應(yīng)用于臨床已經(jīng)有20年的歷史，與開放肺葉切除術(shù)相比，其優(yōu)點(diǎn)在于：圍手術(shù)期出血少，胸管放置時(shí)間及住院時(shí)間短，肺功能保存好，全身炎癥反應(yīng)輕，對(duì)機(jī)體免疫功能影響小，病人對(duì)于術(shù)后化療的耐受性增加，并發(fā)癥、死亡率低，符合美容要求，腫瘤學(xué)效果相似。目前，VATS肺葉切除術(shù)已經(jīng)成為治療早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。盡管VATS解剖性肺段切除術(shù)在手術(shù)難度及復(fù)雜程度上均明顯高于VATS肺葉切除術(shù)，但是其除了具備VATS肺葉切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)外［4，8］，還能夠最大限度地保存肺功能，是手術(shù)方式微創(chuàng)和肺組織微創(chuàng)的結(jié)合，可以實(shí)現(xiàn)“真正的微創(chuàng)”。

3 解剖性肺段切除術(shù)用于治療老年早期肺癌病人的背景

由于社會(huì)的進(jìn)步和人們生活水平的提高，人口老齡化已經(jīng)成為當(dāng)今世界普遍存在的問題。美國(guó)人口普查局預(yù)測(cè)，到2030年美國(guó)≥65歲人口將翻倍，達(dá)到七千萬(wàn)，＞80歲將占總?cè)丝诘?.4％；癌癥是60～80歲老年人的首要死亡原因，其中老年肺癌的比例逐年增高。而在我國(guó)，肺癌已經(jīng)成為癌癥致死的首要病因。老年人有其生理特點(diǎn)：隨著年齡增大，各種合并癥如冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等的發(fā)病率明顯增加，對(duì)麻醉及手術(shù)干預(yù)有著不利的影響；胸廓彈性回縮力減退，呼吸肌衰弱，胸壁順應(yīng)性下降，呼吸費(fèi)力，以及對(duì)于低氧、高二氧化碳血癥時(shí)通氣反應(yīng)的減弱，導(dǎo)致呼吸功能減退。此外，Martini等［12］報(bào)道原發(fā)性肺癌術(shù)后再次發(fā)生原發(fā)性肺癌的可能性明顯增加，發(fā)病率每年增加約3％，存活＞5年的病人面臨著極大的再次發(fā)生原發(fā)性肺癌風(fēng)險(xiǎn)。并且，病人可能同時(shí)存在一側(cè)或雙側(cè)肺部的多發(fā)性結(jié)節(jié)，據(jù)報(bào)道肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)的發(fā)病率為 23％，其中 12％為惡性［13］。因此，老年肺癌病人接受肺部手術(shù)時(shí)對(duì)于其正常肺組織的保存、肺功能的保護(hù)極為重要。與肺葉切除術(shù)相比，解剖性肺段切除術(shù)能夠更有效地保存肺功能，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，尤其適合于早期老年肺癌病人［14?16］。

4 早期肺癌診斷、研究和治療的現(xiàn)狀

近10年來，隨著臨床診斷學(xué)技術(shù)的提高，如低劑量螺旋CT的篩查，高分辨率 CT、CT三維成像、PET?CT和縱隔鏡、超聲支氣管鏡（EBUS）的應(yīng)用，以及共聚焦支氣管顯微鏡（confocal bronchialmicros?copy）用于診斷肺外周微小病灶，早期NSCLC的準(zhǔn)確診斷和分期水平得到很大地提高。Yendamuri等［17］對(duì)美國(guó)流行病學(xué)監(jiān)測(cè)的最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)的分析發(fā)現(xiàn)，Ia期NSCLC占原發(fā)性肺癌的比率由1998年的0.98％增加到2008年的2.2％。由于大量的回顧性研究發(fā)現(xiàn)NSCLC中≤2 cm的腫瘤手術(shù)預(yù)后更好，2007年IASLC的第7版國(guó)際肺癌分期把T1期分為T1a（≤2 cm）和T1b（＞2 cm，≤3 cm）。肺腺癌的研究也是近10年來肺癌研究的重點(diǎn)，2011年 IASLC/ATS/ERS推出了新版的肺腺癌分類［18］，以原位腺癌（AIS）取代原來的單純型細(xì)支氣管肺泡癌（BAC），以鱗屑狀生長(zhǎng)為主、浸潤(rùn)成分＜5 mm的微侵襲腺癌（MIA）取代原來的BAC伴局灶浸潤(rùn)。這兩類病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低，如接受手術(shù)切除，可獲得接近100％的疾病特異性存活。其中AIS和非典型腺瘤樣增生（AAH）同被列入侵襲前病變。因此，對(duì)于早期、惡性程度低的肺癌，采用“解剖性肺段切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)”能否達(dá)到腫瘤學(xué)上的要求，已經(jīng)成為研究的重點(diǎn)。目前，美國(guó)和日本正在進(jìn)行多中心、前瞻性、隨機(jī)性Ⅲ期臨床研究（CALGB 140503、JCOG0802/WJOG4607），比較肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù)治療T1a期肺癌的效果。

5 VATS解剖性肺段切除術(shù)的適應(yīng)證

對(duì)于解剖性肺段切除術(shù)的適應(yīng)證，最新的 NCCN指南（version 1.2013，non?small cell lung cancer）提出以下要求：（1）亞葉肺切除術(shù)，即肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)，應(yīng)該做到切緣距腫瘤≥2 cm，或≥腫瘤的直徑。（2）在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)且技術(shù)允許的前提下，亞葉肺切除術(shù)應(yīng)該對(duì)N1、N2站淋巴結(jié)適當(dāng)進(jìn)行采樣。（3）肺段切除術(shù)（推薦）或楔形切除術(shù)選擇性地適用于有下列原因的病人：①肺功能差或有其他嚴(yán)重合并癥，禁忌行肺葉切除術(shù)；②外周結(jié)節(jié)≤2 cm，且符合以下條件之一：組織學(xué)為純AIS；CT顯示結(jié)節(jié)的毛玻璃成分（grand glass opaci?ty，GGO）≥50％；放射檢測(cè)證實(shí)結(jié)節(jié)倍增時(shí)間≥400 d。（4）在不違反腫瘤學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和胸外科手術(shù)原則的前提下，對(duì)于沒有解剖學(xué)和手術(shù)禁忌證的病人，VATS是一種合理的、可以接受的手術(shù)方式。

結(jié)合國(guó)外文獻(xiàn)和我們的經(jīng)驗(yàn)，VATS解剖性肺段切除術(shù)在治療早期肺癌方面的適應(yīng)證如下：（1）臨床Ia期NSCLC：腫瘤惡性程度低，即 GGO≥50％，血液腫瘤指標(biāo)CEA、NSE、SCC、CYFRA21?1正常。（2）有肺切除史或肺內(nèi)多發(fā)病變需同時(shí)切除。（3）疑為轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，位置深，緊鄰段血管、段支氣管，無法行楔形切除術(shù)。（4）年齡 ＞75歲，或有多種并發(fā)疾病。（5）心肺功能差、不能耐受肺葉切除術(shù)。

6 VATS解剖性肺段切除術(shù)的圍手術(shù)期處理

術(shù)前處理：術(shù)前常規(guī)行胸部CT、頭顱MRI、骨掃描、血液腫瘤指標(biāo)等檢查，必要時(shí)查PET?CT，對(duì)肺部腫瘤進(jìn)行臨床分期。為充分了解肺段血管、支氣管有無變異以及結(jié)節(jié)的位置，可以進(jìn)行CT造影、血管及支氣管三維重建，術(shù)前先行模擬肺段切除術(shù)［19］，以期達(dá)到手術(shù)的精準(zhǔn)。對(duì)于結(jié)節(jié)小、位置深的病人，常規(guī)于手術(shù)當(dāng)日早晨行CT定位［20］，在緊鄰腫瘤處注射亞甲藍(lán)及置入導(dǎo)引鋼絲（Hookwire），作為胸腔鏡手術(shù)中及病理檢查的標(biāo)記。

手術(shù)方法：全身麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，術(shù)中健側(cè)單肺通氣。取第7或第8肋間腋中線1.0 cm切口置入30°胸腔鏡攝像頭，第4或第5肋間腋前線和鎖中線之間2～4 cm切口為主操作孔，第7或第8肋間肩胛下線和后正中線之間2 cm切口為副操作孔，不用肋骨撐開器。位于肺外周的結(jié)節(jié)，先行楔形切除術(shù)，快速病理明確為惡性后行肺段切除術(shù)；位置深、無法行楔形切除術(shù)者，直接行肺段切除術(shù)。解剖肺動(dòng)靜脈、支氣管至靶段的分支。切除順序：上葉多為靜脈?動(dòng)脈?支氣管?段間肺實(shí)質(zhì)；下葉多為動(dòng)脈?靜脈?支氣管?段間肺實(shí)質(zhì)；葉間裂發(fā)育不全時(shí)采用靜脈?支氣管?動(dòng)脈?段間肺實(shí)質(zhì)。肺段血管變異較多、尤其是上葉動(dòng)脈，需要仔細(xì)辨認(rèn)清楚靶段動(dòng)、靜脈后才能切斷，遇到段靜脈分支較多、不能確定靶段靜脈時(shí)，盡可能保留段靜脈，以免誤斷需要保留的段靜脈，造成術(shù)后長(zhǎng)期咯血。靶段支氣管罕見變異，是最可靠的解剖標(biāo)志，辨別困難時(shí)可以應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助定位。靶段動(dòng)、靜脈的離斷采用4號(hào)絲線結(jié)扎或直線切割縫合器（釘腿長(zhǎng) 2.0 mm、2.5 mm），避免在血管遠(yuǎn)端使用鎖扣夾、以免在分離段間平面時(shí)引起直線切割縫合器嵌卡。靶段支氣管的離斷采用直線切割縫合器（釘腿長(zhǎng)3.5 mm或4.5 mm）。由于肺段之間不存在肺裂，靶段與臨近肺段交界的確定成為手術(shù)難點(diǎn)之一。我們采用“肺膨脹?塌陷”的方法：阻斷靶段支氣管，膨脹同側(cè)肺，保留肺段迅速膨脹而靶段肺膨脹緩慢，以確定靶段支氣管正確；切斷靶段支氣管待肺全部膨脹后再單肺通氣，保留肺段萎陷而靶段保持膨脹，靶段和保留肺段間形成自然分界線，用直線切割縫合器（釘腿長(zhǎng)4.5 mm）沿此分界線切開。如果切緣距腫瘤＜2 cm或＜腫瘤的直徑，應(yīng)該擴(kuò)大肺組織的切除范圍，或行聯(lián)合肺段切除術(shù)。國(guó)外近來陸續(xù)報(bào)道了一些先進(jìn)的確定肺段平面的方法，包括：選擇性靶段支氣管高頻通氣［21］；靶段動(dòng)脈切斷后靜注靛青綠（ICG），在紅外線胸腔鏡下辨認(rèn)肺段平面［22］；靶段支氣管注入 ICG，直視下辨認(rèn)肺段平面等［23］。術(shù)中在進(jìn)行肺門、肺段解剖的同時(shí)，常規(guī)切除縱隔、肺門、葉間、段間淋巴結(jié)，連同切除的靶段及切緣送快速病理檢查。如果淋巴結(jié)或切緣陽(yáng)性，則改為肺葉切除術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)該包括 N2、10、11、12、13組淋巴結(jié)。肺段切除后需要注意防止剩余肺段扭轉(zhuǎn)，如左上肺舌段、下肺背段等，可以采用縫合或切割縫合器將保留肺段與鄰近肺葉固定［5，24］。最后，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋從主操作孔取出。

術(shù)后處理：VATS解剖性肺段切除術(shù)后常見的并發(fā)癥有房顫、皮下氣腫、漏氣、血痰或咯血、肺部感染等，對(duì)癥處理即可。國(guó)外報(bào)道過肺段切除術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺不張、肺扭轉(zhuǎn)［25］、大咯血、肺梗死［26］，均需要再次手術(shù)切除保留的肺段。

我們自2010年9月至今，完成VATS解剖性肺段切除術(shù)共計(jì)115例，幾乎涵蓋所有肺段。其中，2010年9月至2012年11月采用VATS解剖性肺段切除術(shù)治療Ia期NSCLC 50例［27］，平均手術(shù)時(shí)間（191.5± 50.4）min，平均術(shù)中出血（49.2± 54.6）ml，平均胸管引流時(shí)間（3±1）d，術(shù)后住院時(shí)間（5±2）d。術(shù)后房顫2例，皮下氣腫2例，未出現(xiàn)持續(xù)漏氣及大咯血、肺扭轉(zhuǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥，無手術(shù)死亡。切緣寬度平均為（2.2±0.8）cm，切緣寬度均＞腫瘤直徑。切除淋巴結(jié)總數(shù)平均（12.6 ±2.8）枚、（6.0±1.5）組，均為陰性，其中N2淋巴結(jié)平均（8.4±1.8）個(gè)、（4.0±1.4）組。隨訪無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例，生存率為100％。

［1］ Roviaro GC，Rebuffat C，Varoli F，et al.Videoendoscopic thoracic sur?gery［J］.Int Surg，1993，78（1）：4?9.

［2］ GinsbergRJ，Rubinstein LV.Ran?domized trial of lobectomy vs limited resection for T1 N0 non?small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group［J］.Ann Thorac Surg，1995，60（3）：615?622.

［3］ Okada M.Radical sublobar resection for small?diameter lung cancers［J］.Thorac Surg Clin，2013，23（3）：301?311.

［4］ Tsutani Y，Miyata Y，Nakayama H，et al.Oncologic outcomes of segmen?tectomy compared with lobectomy for clinical stage IA lung adenocarcino?ma： Propensity score—matched analysis in amulticenter study［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2013，146（2）：358?364.

［5］ Nom ori H.Segmentectom y for c?T1N0M0 non?small cell lung canc?er［J］.Surg Today，2013.［Epub aheab of print］

［6］ Koike T，Koike T，Yamato Y，et al.Prognostic predictors in non?small cell lung cancer patients undergoing intentional segmentectomy［J］.Ann Thorac Surg， 2012， 93（6）：1788?1794.

［7］ Yang CF，D'Amico TA.Thoraco?scopic segmentectomy for lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2012，94（2）：668?681.

［8］ Swanson SJ.Segmentectomy for lungcancer［J］.Semin Thoracic Surg，2010，22（3）：244?249.

［9］ Shapiro M，Weiser TS，Wisnivesky JP，et al.Thoracoscopic segmentec?tomy compares favorably with thora?coscopic lobectomy for patients with small stage I lung cancer［J］.JTho?rac Cardiovasc Surg，2009，137（6）：1388?1393.

［10］Schuchert MJ，Abbas G，Awais O，et al.Anatomic segmentectomy for the solitary pulmonary nodule and early?stage lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2012， 93 （6）：1780?1785.

［11］Soukiasian HJ，Hong E，McKenna RJ Jr.Video?assisted thoracoscopic trisegmentectomy and left upper lo?bectomy provide equivalent survivals for stage IA and IB lung cancer［J］.JThorac Cardiovasc Surg，2012，144（3）：S23?S26.

［12］Martini N，Bains MS，Burt ME，et al.Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1995，109（1）：120?129.

［13］Henschke CI，McCauley DI，Yankelev?itz DF，etal.Early Lung Cancer Action Project：overalldesign and findings from baseline screening［J］.Lancet，1999，354（9173）：99?105.

［14］Kilic A， Schuchert MJ，Pettiford BL，et al.Anatomic segmentectomy for stage Inon?small cell lung cancer in the elderly［J］.Ann Thorac Surg，2009，87（6）：1662?1668.

［15］Schuchert MJ，Awais O，Abbas G，et al.Influence of age and IB status after resection of node?negative non?small cell lung cancer［J］.Ann Tho?rac Surg，2012，93（3）：929?936.

［16］Okada A，Hirono T，Watanabe T.Safety and prognosis of limited sur?gery for octogenarians with non?small?cell lung cancer［J］.Gen Tho?rac Cardiovasc Surg，2012，60（2）：97?103.

［17］Yendamuri S，Sharma R，Demmy M，et al.Temporal trends in out?comes following sublobar and lobar resections for small（≤2 cm）non?small cell lung cancers—a Surveil?lance Epidemiology End Results da?tabase analysis［J］.J Surg Res，2013，183（1）：27?32.

［18］Travis WD，Brambilla E，Noguchi M，et al.International association for the study of lung cancer/Ameri?can Thoracic Society/European Re?spiratory Society International Multi?disciplinary Classification of lung ad?enocarcinoma［J］.J Thorac Oncol，2011，6（2）：244?285.

［19］ Saji H，Inoue T，Kato Y，et al.Virtual segmentectomy based on high?quality three?dimensional lung mo?delling from computed tomo?graphy images［J］.Interact Cardio?vasc Thorac Surg，2013，17（2）：227?232.

［20］詹必成，劉建，陳亮，等.美藍(lán)聯(lián)合Hookwire術(shù)前定位在GGO肺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27（12）：753?754.

［21］Okada M，Mimura T，Ikegaki J，et al.A novel video?assisted anatomic segmentectomy technique：selective segmental inflation via bronchofibe? roptic jet followed by cautery cutting［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133（3）：753?758.

［22］Misaki N，Chang SS，Igai H，et al.New clinically applicable method for visualizing adjacent lung segments using an infrared thoracoscopy system［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，140（4）：752?756.

［23］Oh S，Suzuki K，Miyasaka Y，et al.New technique for lung segmentecto?my using indocyanine green injection［J］.Ann Thorac Surg，2013，95（6）：2188?2190.

［24］Matsumura Y，Hishida T，Yoshida J，et al.Reasonable extent of lymph node dissection in intentional seg?mentectomy for small?sized peripher?al non?small?cell lung cancer［J］.J Thorac Oncol， 2012，7（11）：1691?1697.

［25］Miyasaka Y，Oh S，Takahashi N，et al.Postoperative complications and respiratory function following seg?mentectomy of the lung—comparison of the methods of making an inter?segmental plane［J］.Interact Cardio?vasc Thorac Surg，2011，12（3）：426?429.

［26］Traibi A，Grigoroiu M，Boulitrop C，et al.Predictive factors for complica?tions of anatomical pulmonary seg?mentectomies［J］.Interact Cardio?vasc Thorac Surg， 2013.［Epub ahead of print］

［27］吳衛(wèi)兵，陳亮，朱全，等.IA期周圍型非小細(xì)胞肺癌的全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)［J］.中華胸心血管外科雜志，2013，29（7）：399?401.

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10.3969/j.issn.1003?9198.2013.12.004

2013?09?15）

210029 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科