急性Vogt-小柳-原田綜合征黃斑相干光斷層掃描觀察

薛康 Nancy Huynh 常青 周旻

·臨床研究·

急性Vogt-小柳-原田綜合征黃斑相干光斷層掃描觀察

薛康 Nancy Huynh＊常青 周旻

目的觀察急性Vogt-小柳-原田綜合征（VKH綜合征）的相干光斷層掃描（OCT）圖像特征以及與臨床的關聯(lián)。探討新型頻域OCT在急性VKH綜合征結構特征和定量分析中的臨床價值。方法回顧分析臨床確診的急性VKH綜合征21例（42眼）的OCT檢查資料。所有患者接受最佳矯正視力（BCVA）、直接或間接檢眼鏡、裂隙燈顯微鏡+前置鏡檢查和熒光素眼底血管造影（FFA）檢查。5線掃描（5 line Raster）模式下通過中心凹的水平+垂直兩條掃描線的分析，對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層結構變化的細微結構進行觀察，用軟件自帶cliaper功能模塊手工測量黃斑中心小凹厚度（FT）、神經(jīng)上皮脫離高度（SRD）、神經(jīng)上皮厚度（SRT）。在立方體（Cube）掃描模式下，采用軟件自帶的功能模塊對黃斑中心厚度（CFT）、黃斑中心凹體積（V）、平均厚度（AT）進行測量?；仡櫡治鰰r，重點分析黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層結構變化的細微結構，以及OCT圖像特征與視力的相互關系。結果所有急性VKH綜合征患者均可見后極部漿液性視網(wǎng)膜脫離。FT（r=0.2，P=0.00），SRD（r= 0.83，P=0.00），CFT（r=0.81，P=0.000），AT（r=0.59，P=0.0001）和V（r=0.58，P=0.0001）值與初始視力呈負相關。視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）上存在膜結構的35眼，平均視力為0.86±0.40 log MAR，差于無膜結構的7眼（P=0.0074）。結論頻域OCT可對急性VKH綜合征特征性的黃斑改變進行定性及定量的觀察，具有一定的診斷與鑒別診斷價值。VKH綜合征的OCT圖像特征性表現(xiàn)為：治療前的滲出性視網(wǎng)膜脫離，“膜樣”、“隔狀”結構和RPE皺折，以及激素治療后的“顆粒樣”結構。存在“膜樣”結構視力更差，F(xiàn)T和神經(jīng)上皮脫離高度可能可反映脈絡膜炎癥的程度和疾病的嚴重程度。（中國眼耳鼻喉科雜志，2013，13：109-113）

急性Vogt-小柳-原田綜合征；頻域相干光斷層掃描；視網(wǎng)膜色素上皮

Vogt-小柳-原田綜合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKH綜合征）是一種累及眼部、聽覺系統(tǒng)、腦膜和皮膚的自身免疫性疾病，多見于有色人種，是繼白塞病之后，較常見的全葡萄膜炎。急性VKH綜合征最早累及脈絡膜，其余鄰近結構視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）及神經(jīng)上皮的改變均為繼發(fā)脈絡膜炎癥的改變，可出現(xiàn)黃斑區(qū)多灶性泡狀視網(wǎng)膜脫離、滲出性視網(wǎng)膜脫離［1-2］。以往對其診斷主要依靠直接和（或）間接檢眼鏡、熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）檢查，但這些檢查均無法了解視網(wǎng)膜細微結構的變化并對視網(wǎng)膜厚度進行定量分析。新型頻域相干光斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）能獲得清晰的視網(wǎng)膜斷層圖像，使得對視網(wǎng)膜細微結構的研究成為可能［3-4］。但既往通過OCT對VKH綜合征黃斑細微結構層次的研究存在一定爭議。在定量分析方面，新型頻域OCT可以在黃斑部進行密集采樣，其定量分析能力較以往的時域OCT有明顯的提高。研究發(fā)現(xiàn)，0CT觀察到一些黃斑定量測量指標與視力存在密切關聯(lián)，但與VKH綜合征相關的研究較少。為了觀察急性VKH綜合征的OCT圖像特征以及與臨床的關聯(lián)，探討新型頻域OCT在急性VKH綜合征結構特征和定量分析中的臨床價值，我們對一組急性VKH綜合征的黃斑改變、臨床及OCT檢查資料進行了回顧分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年11月～2011年3月在我院確診為急性VKH綜合征的患者21例（42眼）納入本研究，其中男性13例（26眼）、女性8例（16跟）；年齡22～67歲，平均（39.2±12.8）歲。納入標準：①按VKH綜合征國際命名委員會制定的VKH綜合征修訂診斷標準，確診的VKH綜合征急性期患者［56］；②無嚴重的玻璃體混濁，OCT檢查和FFA可得到清晰圖像；③無其他眼部病史，排除眼外傷和眼部手術病史。采用國際標準Snellen視力表行視力檢查，進行統(tǒng)計分析時換算為最小視角對數(shù)logMAR視力。所有患者接受最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、直接和（或）間接檢眼鏡、裂隙燈顯微鏡加前置鏡檢查和FFA檢查。FFA所用儀器為TRC Topeon 50DX（拓普康公司，日本）。

1.2 方法 所有患者均采用Cirrus HD-OCT儀（Zeiss公司，德國）進行OCT檢查。檢查前經(jīng)0.5％托吡卡胺和0.5％鹽酸去氧腎上腺素混合液擴瞳。軟件版本為Version 4.0。立方體（Cube）模式時，掃描以黃斑中心凹為中心的方形區(qū)域，掃描面積6.0 mm×6.0 mm，掃描模式512×128，軸向分辨率5μm，水平分辨率＜15 μm。5線掃描（5 line Raster）模式時，每個B掃描由4 096個A掃描組成，一次進行5條線掃描，各掃描線之間間隔0.25 mm，掃描時以中心凹為中心進行橫向及縱向掃描；探測深度2 mm，掃描速度為27 000 A掃描/s，軸向分辨率5/μm，水平分辨率15μm。5線掃描模式下通過中心凹的水平+垂直兩條掃描線的分析，對黃斑水腫類型和視網(wǎng)膜外層的細微結構進行觀察。

在Cube掃描模式下，采用軟件自帶的功能模塊對黃斑中心厚度（CFT）、黃斑中心凹體積（V）、平均厚度（AT）進行測量；在5線掃描模式下，對通過中心凹的水平+垂直兩條掃描線，用軟件自帶cliaper功能模塊手工測量黃斑中心小凹厚度（FT）、神經(jīng)上皮脫離高度（SRD）、神經(jīng)上皮厚度（SRT）（圖1）。兩條掃描線取得2次讀數(shù)，在統(tǒng)計時以2個讀數(shù)的平均數(shù)進行最后分析。

圖1.通過黃斑中心凹的急性VKH綜合征的OCT水平掃描圖像

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件多元線形回歸分析logMAR視力與CFT、V、AT、FT、漿液性視網(wǎng)膜脫離高度、SRT等各種OCT定量指標的相互關系。對是否存在膜結構兩組的視力和SRD采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

21例急性期VKH綜合征患者發(fā)病至就診的時間為1～20 d，平均為（7.4±4.2）d；視力為0.1～2 log MAR，平均視力為0.79±0.42 log MAR。間接檢眼鏡下42眼（100％）均可見后極部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離。

在頻域OCT檢查結果中，35眼（82％）RPE上方可觀察到“膜樣”結構（MS），30眼（71％）可觀察到“隔狀”結構（圖2）。在5線掃描模式下，36眼的RPE表現(xiàn)為波浪狀的皺折。

圖2.通過黃斑中心凹的急性VKH綜合征的OCT垂直掃描圖像

本組患者42眼中平均FT、SRD、SRT分別為832.07μm（262～3315μm）、679.07μm（85～3187 μm）、153.00μm（58～233μm）。平均CFT、V和AT值分別為（694.30±320.985）μm、（15.85±3.95）mm3和（442.53±112.269）μm。

線性回歸分析顯示，F(xiàn)T和SRD與初始BCVA有相關性（r=0.2，r=0.83；P=0.00，0.00）。FT越厚和SRD越高，視力越差。SRT越厚的病例視力較好，但差異無統(tǒng)計學意義（r=-0.29，P=0.062）。BCVA和CFT、V和AT有相關性（r=0.81，0.58，0.59；P= 0.00，0.000 1，0.000 1）。是否存在RPE皺折與視力無關（P=0.34）。

35眼RPE上方存在“膜樣”結構，平均視力為0.86±0.40 log MAR，差于無“膜樣”結構的7眼，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.007 4）。存在“膜樣”結構的35眼FT和SRD高于無“膜樣”結構的7眼，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000 2及0.000 1）。

我們觀察到，在使用激素后，RPE上或神經(jīng)上皮外側面形成“顆粒樣”結構。原有的“膜樣”結構重新貼附回神經(jīng)上皮上，或降解在RPE上形成“顆粒樣”結構（圖3A、3B）。纖維滲出明顯吸收，在RPE上或神經(jīng)上皮外側面形成“顆粒樣”結構（圖4A、4B）。

圖3.急性VKH綜合征的OCT圖像

圖4.急性VKH綜合征的OCT圖像

3 討論

新型頻域0CT能獲得清晰的視網(wǎng)膜斷層圖像，使得對視網(wǎng)膜細微結構的研究成為可能。OCT對認識急性期VKH綜合征的組織學形態(tài)特征做出了重要的貢獻。但既往通過OCT對VKH綜合征黃斑細微結構層次的研究存在一定爭議。使用時域OCT2000，Tsujikawa等［7］認為多湖樣形態(tài)為視網(wǎng)膜內(nèi)的囊腔，是由隔膜分割形成，并推測這些隔膜為視網(wǎng)膜下的滲出或纖維膜結構。隨著頻域OCT技術的應用，OCT可提供更為接近組織病理學檢查的視網(wǎng)膜組織圖像。Ishihara等［8］進一步證實了熒光積存與視網(wǎng)膜外層囊腔樣結構的對應關系，并發(fā)現(xiàn)分割這些囊腔的膜樣結構來自與內(nèi)節(jié)盤膜（inner segment，IS）層分離的外界盤膜（outer segment，OS）層；他們推測，這種膜樣結構是OS在纖維蛋白等炎性產(chǎn)物的作用下形成的。

本研究定量分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T越厚和SRD越高的患者初始視力更差，且視力與Cube掃描所提供的三維定量結果CFT、V和AT值相關，說明Cube多條線掃描多點測量的定量分析能較好地反映黃斑的情況。VKH綜合征本質上是脈絡膜的炎癥，F(xiàn)T、SRD以及CFT、V和AT，可以從一定程度上反映炎癥的嚴重程度。因為隨著脈絡膜炎癥的發(fā)展，首先累及到鄰近的RPE層，引起RPE的皺折，脈絡膜血管通透性增加，脈絡膜炎癥液體積聚在神經(jīng)上皮下，從而引起神經(jīng)上皮的脫離。但可能由于炎癥粘連的作用，神經(jīng)上皮部分區(qū)域與RPE粘連緊密，無法分離。隨著神經(jīng)上皮下液體的進一步積聚，神經(jīng)上皮受到遠離RPE方向向上的作用力，從而引起光感受器內(nèi)外節(jié)連接（IS/OS）相對薄弱處的劈裂。本研究發(fā)現(xiàn)視力越差的患者，SRD越高，可能反應的炎癥更為嚴重。35眼RPE上方存在“膜樣”結構，平均視力差于無“膜樣”結構的7眼，存在“膜樣”結構的35眼FT和滲出性視網(wǎng)膜脫離高度高于無“膜樣”結構的7眼，差異有統(tǒng)計學意義，說明膜樣結構形成的主要因素可能是由于炎癥引起的神經(jīng)上皮與RPE的粘連，從而引起的IS/OS處的劈裂，和疾病的嚴重程度相關，因此亦和視力相關。

我們觀察到在應用激素后，RPE上形成“顆粒樣”結構。Ishihara等［8］推測當糖皮質激素作用下纖維蛋白“溶解”后，膜結構降解成“顆粒樣”結構。我們認為在激素的作用下，神經(jīng)上皮和RPE的粘連減弱，原有的膜結構可以重新貼附回神經(jīng)上皮上，或降解在RPE上形成“顆粒樣”結構。同時“顆粒樣”結構的來源還包括炎癥纖維滲出。我們在無膜結構的病例中，發(fā)現(xiàn)在使用激素后，RPE上同樣形成“顆粒樣”結構，從而推測膜結構可能不是“顆粒樣”結構的唯一來源。

在VKH綜合征的早期僅表現(xiàn)為后極部神經(jīng)上皮的脫離，而沒有明顯的炎癥反應。這時候和中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡膜病變（簡稱中漿）較易混淆，而兩者在治療上又截然不同。OCT的圖像特征在中漿和VKH綜合征鑒別診斷中有一定價值：①中漿較少有RPE的明顯皺折，而在VKH綜合征中，RPE皺折常見。②在未治療的中漿中，神經(jīng)上皮與RPE很少發(fā)生粘連，因此幾乎沒有“膜樣”結構的產(chǎn)生。③中漿中常見RPE局限性脫離，在VKH綜合征中幾乎不發(fā)生。④VKH綜合征的視網(wǎng)膜下液存在蛋白滲出，信號值通常高于中漿，可有纖維滲出。⑤VKH綜合征經(jīng)激素治療后，RPE皺折及膜結構消失，纖維滲出吸收，此時在OCT圖像上與中漿較難區(qū)別。但是VKH綜合征易在RPE上形成“顆粒樣”結構，而在中漿病例中RPE表面多較平滑，較少有“顆粒樣”結構產(chǎn)生。

本文通過頻域OCT對急性VKH綜合征的黃斑細微結構進行了定性及定量分析，急性VKH綜合征的OCT圖像特征性為：治療前滲出性視網(wǎng)膜脫離，“膜樣”、“隔狀”結構，RPE皺折，以及激素治療后“顆粒樣”結構；并推測了“膜樣”結構和“顆粒樣”結構產(chǎn)生的機制。本研究發(fā)現(xiàn)“膜樣”結構和可能預測更差的初始視力，與疾病的嚴重程度相關。存在膜結構的病變視力更差，可能反映脈絡膜炎癥的程度和疾病的嚴重程度。同時定量分析了FT、SRT、CFT、V、AT和視力的關系。OCT定量分析在急性VKH綜合征的黃斑改變中存在一定的無創(chuàng)診斷與鑒別診斷價值。

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Spectral-domain optical coherence tomography findings in acute Vogt-Koyanagi-Harada syndrome

XUE Kang，Nancy Huynh＊，CHANGQing，ZHOUMin.Department of Ophthalmology，Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University，Shanghai 200031，China

ZHOU Min，Email：dr.zhoumin＠gmail.com

ObjectiveTo explore the structural features of eyes with acute Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）syndrome using enhanced Spectral Domain Cirrus Optical Coherence Tomography（SD-OCT）.Methods The records of 21 patients（42 eyes）diagnosed with acute VKH syndrome were reviewed retrospectively.OCT images were obtained using spectral-domain OCT.Central fovea thickness（CFT），cube volume（V），cube average thickness（AT）were collected from the OCT readings.The height of the serous retinal detachment（SRD），sensory retinal thickness（SRT），and foveal thickness（FT）weremeasured manually.The correlation between retinalmorphology and visual acuity was evaluated.Results All eyes had serousmacular detachment.The initial visual acuity was significantly worse in VKH syndrome patientswith a higher FT（r=0.2，P=0.00），SRD（r=0.83，P=0.00），CFT（r=0.81，P=0.000），AT（r =0.59，P=0.0001）and a larger V（r=0.58，P=0.0001），but the correlation between initial visual acuity and SRT was not significant.The average visual acuity in the 35 eyes with membranous layers on the retinal pigment epithelium（RPE）was 0.86±0.40 log MAR units，which wasworse than the0.43±0.35 log MAR units in the 7 eyeswithout the layers.Conclusions SD-OCT imaging provided qualitative and quantitative observation of acute VKH syndrome，and had value in the diagnosis and differential diagnosis of the disease.Before treatment，the OCT features of acute VKH syndrome were serous retinal detachment，the septa andmembranous structures and RPE undulation.After treatment，the OCT characteristic featureswere granular structures.The presence ofmembranous structuresmight predict aworse visual acuity and a higher FT and SRD might reflect the degree of choroid inflammation and severity of disease in VKH syndrome.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2013，13：109-113）

Acute Vogt-Koyanagi-Harada syndrome；Spectral-domain optical coherence tomography；Retinal pigment epithelium

2012-06-20）

（本文編輯 諸靜英）

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；＊Massachusetts Eye and Ear Infirmary，Department of Ophthalmology，Boston，MA，USA

周旻（Email：dr.zhoumin＠gmail.com）