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    鼻內(nèi)鏡造袋術(shù)與淚道探通術(shù)治療先天性淚囊突出的療效對(duì)比研究△

    2013-11-01 03:08:42孫鵬于剛崔燕輝張亞梅
    中國(guó)眼耳鼻喉科雜志 2013年2期
    關(guān)鍵詞:淚點(diǎn)鼻道淚道

    孫鵬 于剛 崔燕輝 張亞梅

    先天性淚囊突出(congenital dacryocystocele)也稱(chēng)為淚囊黏液囊腫或鼻淚管黏液囊腫,是一種較為罕見(jiàn)引起鼻淚管阻塞的先天性疾病,通常由于位于鼻淚管遠(yuǎn)端的Hasner瓣先天性膜性閉鎖及位于近端的Rosenmuller瓣的功能性閉鎖而導(dǎo)致[1]。內(nèi)眥部淡藍(lán)色包塊為本病較典型的臨床表現(xiàn),通常于出生后1周~1個(gè)月內(nèi)[2-3]出現(xiàn),可伴不同程度鼻塞、溢淚,鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)下鼻道囊性腫物占位,繼發(fā)感染可發(fā)展為新生兒淚囊炎及眶周蜂窩織炎。CT軟組織掃描結(jié)合淚道碘油造影能夠確診本?。?],CT上具有單側(cè)或雙側(cè)不同程度鼻淚管擴(kuò)張,以及與之相延續(xù)的內(nèi)眥區(qū)囊腫和鼻腔內(nèi)囊腫的三聯(lián)征[5]影像學(xué)特點(diǎn)。傳統(tǒng)治療多采用淚道探通術(shù),新近隨著鼻眼相關(guān)外科技術(shù)在兒科領(lǐng)域的開(kāi)展,鼻內(nèi)鏡造袋術(shù)在國(guó)外廣泛采用,取得了更好的療效及安全性[6]。目前國(guó)內(nèi)尚鮮有相關(guān)詳盡報(bào)道,特將我們的研究報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 資料 2009年3月~2011年1月,因出生后發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥淡藍(lán)色腫物就診于本院的新生兒,資料完整的共30例(33眼),中位年齡18.5 d,其中男性20例(22眼)、女性10例(11眼),均在門(mén)診行鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)下鼻道內(nèi)囊性腫物,同時(shí)行低劑量CT掃描(管電流<50 mA)、淚道碘油造影檢查確診為先天性淚囊突出。隨機(jī)分為A、B兩組,每組各15例患兒。A組15例(18眼)實(shí)施全身麻醉下鼻內(nèi)鏡造袋術(shù)治療,中位年齡18 d,3例雙側(cè)發(fā)病(表1),2例術(shù)前出現(xiàn)淚囊炎,經(jīng)抗感染治療后得到控制。B組15例(15眼),中位年齡19 d,均單側(cè)發(fā)病(表2),術(shù)前無(wú)淚囊炎或蜂窩織炎發(fā)生,實(shí)施淚道探通術(shù)治療。

    表1 A組鼻內(nèi)鏡下造袋術(shù)的病例資料

    表2 B組淚道探通術(shù)的病例資料

    1.2 方法 手術(shù)方法:A組,患兒在全身麻醉插管下完成手術(shù),1∶10000腎上腺素棉片收縮患側(cè)鼻腔,0°硬質(zhì)鼻內(nèi)鏡(STORZ,直徑2.7 mm)下觀察,患側(cè)下鼻道均可見(jiàn)半透明囊性腫物(圖1),通常由于腫物體積較大,推擠同側(cè)下鼻甲呈水平位,共同阻塞總鼻道及中鼻道起始端。手術(shù)起始在0°內(nèi)鏡直視下用電動(dòng)切吸鉆(美敦力,下鼻甲黏膜下切吸器,直徑2 mm)切除大部分囊腫體部(圖2),擴(kuò)張上淚點(diǎn),置入探針;內(nèi)鏡監(jiān)視下可經(jīng)下鼻道暴露探針頭端,回撤探針并以生理鹽水同時(shí)行淚道沖洗,經(jīng)鼻腔洗凈淚道內(nèi)的黏性或膿性分泌物;更換70°內(nèi)鏡(STORZ,3 mm)觀察下鼻道穹窿部開(kāi)放的鼻淚管開(kāi)口,以電動(dòng)切吸鉆將鼻淚管開(kāi)口周?chē)摯沟酿つば藜艄饣?圖3)。手術(shù)結(jié)束,鼻腔無(wú)填塞。術(shù)后除2例術(shù)前出現(xiàn)淚囊炎的患兒使用局部抗生素滴眼液外,其余13例患兒均未使用抗生素治療,術(shù)后未行淚道沖洗。術(shù)后1周、1個(gè)月、半年、1年淚道沖洗及鼻內(nèi)鏡下復(fù)查,觀察療效。B組,助手固定頭位,結(jié)膜囊1%丁卡因黏膜表面麻醉,探通針連接注射器,經(jīng)上淚點(diǎn)置入(1例患兒上淚點(diǎn)缺如,選擇下淚點(diǎn)進(jìn)針),沿瞼緣平行方向,針頭觸及堅(jiān)硬骨壁時(shí),尾端旋轉(zhuǎn)90°,向淚囊方向進(jìn)針,加壓沖洗,可見(jiàn)黏性分泌物自淚點(diǎn)反流,證實(shí)針頭位于淚囊內(nèi);繼續(xù)向下鼻道方向進(jìn)針,直至感到落空感;沖洗可見(jiàn)分泌物自前鼻孔溢出或患兒出現(xiàn)明顯吞咽動(dòng)作證實(shí)探通成功;術(shù)后局部抗生素滴眼液外用治療。術(shù)后1周、1個(gè)月、半年、1年淚道沖洗復(fù)查,判定療效。

    圖1.下鼻道內(nèi)囊腫

    圖2.切吸鉆切除囊腫

    圖3.70°內(nèi)鏡下觀察切除囊腫后開(kāi)放的鼻淚管開(kāi)口(→)所示

    1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)眥部腫物消失,無(wú)鼻塞,鼻內(nèi)鏡檢查下鼻道囊腫消失,淚道沖洗無(wú)反流判定為治愈。內(nèi)眥腫物未消除,鼻塞、溢淚,下鼻道囊腫任一癥狀未消除,淚道沖洗出現(xiàn)反流判定為未愈。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

    2 結(jié)果

    A組中的15例患兒隨訪至1年均治愈,治愈率為100%。內(nèi)眥腫物、溢淚癥狀于術(shù)后即消失,鼻塞癥狀通常到術(shù)后1周才逐漸消失,考慮為鼻內(nèi)手術(shù)導(dǎo)致相鄰下鼻甲黏膜腫脹所致,無(wú)需特殊治療均可恢復(fù)。術(shù)后隨訪中,2號(hào)患兒在術(shù)后半年的鼻內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)其左側(cè)下鼻甲與鼻中隔形成點(diǎn)狀黏膜粘連,在局部麻醉下予分離,局部留置可吸收止血紗布,術(shù)后1年隨訪時(shí)已恢復(fù)正常。其余患者未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%,無(wú)再次手術(shù)病例。B組中的15例患兒隨訪至1年,治愈14例,治愈率為93.3%。3例患兒出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,2號(hào)和8號(hào)患兒出現(xiàn)術(shù)后鼻腔出血,局部以麻黃素棉片壓迫后血止;13號(hào)患兒為探通過(guò)程中沖洗發(fā)現(xiàn)鼻背皮膚水腫,考慮形成假淚道,故終止探通,給予局部抗生素滴眼液滴注及口服抗感染治療,1周后再次行探通術(shù),并發(fā)癥發(fā)生率為20%。5例(2號(hào)、8號(hào)、9號(hào)、11號(hào)、13號(hào))患兒需再次手術(shù),其中3例(2號(hào)、8號(hào)、11號(hào))患兒行2次探通術(shù)達(dá)到治愈,1例(即為13號(hào)形成假淚道的患兒)通過(guò)3次探通術(shù)達(dá)到治愈,1例(9號(hào))患兒隨訪至術(shù)后1個(gè)月再次出現(xiàn)內(nèi)眥腫物伴鼻塞,淚道沖洗反流明顯,再次予探通仍在隨訪至半年時(shí)復(fù)發(fā),鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)下鼻道囊腫被穿通后由于囊壁冗贅,穿通口小出現(xiàn)瘢痕閉鎖,故最終選擇鼻內(nèi)鏡下造袋術(shù)治愈,再手術(shù)率為33.3%。

    3 討論

    先天性淚囊突出是一種較為罕見(jiàn)引起鼻淚管阻塞的先天性疾病,是引起先天性淚道阻塞的病因之一。國(guó)外文獻(xiàn)尚鮮見(jiàn)大宗病例報(bào)道,目前尚缺乏流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。鼻淚管來(lái)源于外胚層,位于面中部的上頜突和外側(cè)的鼻額突之間,形成于孕3個(gè)月,至孕6個(gè)月時(shí)向頭端和尾端延伸形成管狀結(jié)構(gòu)。約有30%的新生兒伴鼻淚管不全梗阻[7],然而85% ~95%的淚道阻塞病例不經(jīng)治療,在1歲左右可自然開(kāi)放[1];但當(dāng)先天性淚囊突出形成后,不經(jīng)治療的自然緩解率極低,易并發(fā)淚囊炎或眶周蜂窩織炎,通常均需干預(yù)治療。通過(guò)CT軟組織掃描結(jié)合淚道碘油造影(圖4)的方法,即兼顧了檢查的安全性,又能準(zhǔn)確顯示疾病的病理、影像學(xué)特點(diǎn),即以單側(cè)或雙側(cè)不同程度的鼻淚管擴(kuò)張,與之相延續(xù)的內(nèi)眥區(qū)囊腫及下鼻道內(nèi)囊腫的三聯(lián)征特點(diǎn)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道亦有選擇超聲[8]或磁共振的方法[9]診斷本病。產(chǎn)前超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)本?。?0]。

    圖4.冠狀位及軸位CT、淚道碘油造影可清晰顯示碘油潴留在擴(kuò)張的鼻淚管上段(?)所示,下鼻道囊腫擠壓患側(cè)下鼻甲(→)所示

    鼻內(nèi)鏡下造袋術(shù)的療效及安全性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的淚道探通術(shù),手術(shù)均在直視下操作,相比探通術(shù)的盲視操作具有很大優(yōu)勢(shì),損傷范圍小,并減少重復(fù)淚道沖洗次數(shù),避免了探通及沖洗對(duì)整個(gè)淚道系統(tǒng)黏膜造成的不必要損傷。直視下放置探通沖洗針可避免盲視下形成假淚道的風(fēng)險(xiǎn),避免了術(shù)后感染的概率。由于充分切除了囊腫體部,在下鼻道形成了足夠?qū)挸ǖ谋菧I管開(kāi)口,大大降低了瘢痕閉鎖導(dǎo)致手術(shù)失敗的概率,淚管的開(kāi)放降低了淚道系統(tǒng)內(nèi)的壓力,閉鎖的Rosenmuller瓣自然開(kāi)放,淚囊減壓,內(nèi)眥部突出的囊腫自然回縮,重要的生理功能均得到了保留,是真正意義上的功能性手術(shù)。術(shù)后可于內(nèi)鏡直視下處理黏膜出血,通常由于囊腫本身沒(méi)有豐富的血液供應(yīng),電動(dòng)切吸鉆的精確切割不會(huì)損傷相鄰結(jié)構(gòu),故術(shù)中出血極少,術(shù)后無(wú)需進(jìn)行鼻腔填塞,有利于術(shù)后護(hù)理,符合兒童鼻腔手術(shù)的術(shù)后護(hù)理要求。本組患兒術(shù)后均未出現(xiàn)鼻腔出血的并發(fā)癥。而淚道探通術(shù)是在盲視下操作,通常依靠操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平,盲目探通對(duì)淚道系統(tǒng)黏膜的損傷較大,術(shù)后可在局部形成新生瘢痕,導(dǎo)致局部狹窄出現(xiàn)繼發(fā)性淚道狹窄,成為了需要多次探通方可治愈的原因。在本組患兒的隨訪中發(fā)現(xiàn)最終導(dǎo)致1例患兒探通失敗的原因是鼻內(nèi)囊腫在探通后再次探通口直徑過(guò)小,術(shù)后發(fā)生再次閉鎖。分析原因是由于術(shù)前淚道系統(tǒng)內(nèi)的高壓力導(dǎo)致了膜性鼻淚管脫垂至下鼻道內(nèi)形成了體積較大的囊腫,穿通后淚道內(nèi)壓力降低,但較小的穿通口并不能起到良好的引流作用,冗贅的囊腫也未被去除,炎性分泌物的刺激以及術(shù)后黏膜的炎癥反應(yīng)最終導(dǎo)致穿通口再次閉鎖。盡管囊腫開(kāi)放口徑大小的研究尚無(wú)明確的科學(xué)結(jié)論,但相比穿通后狹小的開(kāi)口,造袋術(shù)后寬敞的引流通道顯然對(duì)于預(yù)防術(shù)后再閉鎖有明顯優(yōu)勢(shì)。

    開(kāi)展鼻內(nèi)鏡下造袋術(shù)需要鼻科醫(yī)師和眼科醫(yī)師的通力協(xié)作,才能保證療效,降低并發(fā)癥。由于對(duì)手術(shù)技術(shù)、麻醉和設(shè)備的要求較高,在基層醫(yī)院開(kāi)展有一定難度,因此淚道探通術(shù)作為傳統(tǒng)的治療方式仍將在本病的治療中占一席之地。但應(yīng)特別強(qiáng)調(diào),由于人體80%的淚液是由下淚點(diǎn)排出[11],一旦損傷下淚點(diǎn)將造成術(shù)后持續(xù)溢淚現(xiàn)象,故除上淚點(diǎn)存在先天畸形或缺如時(shí)(本組病例中有1例患兒上淚點(diǎn)缺如)均應(yīng)選擇經(jīng)上淚點(diǎn)入路的淚道探通術(shù),以保證下淚點(diǎn)重要的排淚功能。

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