持續(xù)腰大池引流在脊柱外科中的應(yīng)用

程艷勤，馮英，李非非

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，山東 青島 266003）

持續(xù)腰大池引流在神經(jīng)疾病的治療中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，是一項較為成熟的技術(shù)。目前，該方法常用于難治性腦脊液漏、蛛網(wǎng)膜下隙出血、頑固性顱內(nèi)高壓及嚴(yán)重顱內(nèi)感染等疾病的治療。該方法在脊柱手術(shù)后的應(yīng)用研究報道較少［1］。本文旨在探討持續(xù)腰大池引流在脊柱手術(shù)后某些并發(fā)癥處理中的應(yīng)用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1月—2012年12月，我科采用持續(xù)腰大池引流治療脊柱手術(shù)后腦脊液漏及椎管內(nèi)感染病人共10例，男6例，女4例，年齡25～72歲，平均56.2歲。其中，頸椎前路術(shù)后腦脊液漏4例，頸椎后路術(shù)后腦脊液漏1例，頸椎管硬膜內(nèi)腫瘤術(shù)后感染5例。頸椎前路手術(shù)發(fā)生腦脊液漏的病人皆為頸椎后縱韌帶骨化合并硬膜骨化，手術(shù)時行骨化后縱韌帶切除時發(fā)生硬膜破損，術(shù)中采用明膠海綿填塞，耳腦膠封堵，但術(shù)后傷口引流仍可見清亮腦脊液，解除引流后頸前部傷口腫脹明顯，有波動感。頸椎后路腦脊液漏病人為黃韌帶肥厚骨化合并硬膜骨化，行骨化黃韌帶切除時發(fā)生硬膜損傷，術(shù)后傷口引流管持續(xù)引流清亮腦脊液，拔除引流管后病人發(fā)熱，伴有頸痛加重，術(shù)后頸椎MRI檢查顯示假性脊膜囊腫形成。頸椎椎管硬膜內(nèi)腫瘤病人，術(shù)后3～5 d出現(xiàn)高熱、頭痛、頸項強(qiáng)直，腦脊液檢查顯示白細(xì)胞數(shù)＞107／L，其中多核白細(xì)胞＞0.75，糖＜40 mg／L，蛋白＞450 mg／L。腦脊液培養(yǎng)陽性3例，1例為陰溝桿菌，2例為綠膿桿菌；另外2例因之前使用抗生素，培養(yǎng)未發(fā)育，但根據(jù)臨床癥狀和腦脊液生化結(jié)果考慮感染。

1.2 穿刺引流方法

取麻醉用硬膜外穿刺包1個，內(nèi)含18號硬膜外穿刺針1根，硬膜外導(dǎo)管1根，硬膜外連接器1個。另外準(zhǔn)備腦室閉合引流系統(tǒng)1套。病人取側(cè)臥位，低頭、彎腰、屈髖、屈膝并抱膝，常規(guī)消毒鋪巾，選擇L3－4椎間隙為穿刺點。用5 g／L利多卡因在穿刺點逐層浸潤麻醉。取18號穿刺針沿棘突間隙垂直進(jìn)入，至出現(xiàn)明顯突破感且有腦脊液流出則穿刺成功。取出穿刺針內(nèi)芯，置入硬膜外導(dǎo)管（直徑1 mm），導(dǎo)管的置入方向朝頭端，進(jìn)入長度約10～12cm。確認(rèn)導(dǎo)管通暢后，拔出穿刺針。用敷貼、膠布包扎穿刺處并沿脊柱方向固定引流導(dǎo)管，導(dǎo)管通過連接器同腦室密閉引流系統(tǒng)相連接。通過調(diào)節(jié)腦室引流系統(tǒng)滴水瓶在床旁的高度，調(diào)節(jié)引流速度每分鐘2～4滴，約10 mL／h，每日引流量控制在150～200 mL左右。

對于頸椎前路和后路手術(shù)腦脊液漏病人，預(yù)防應(yīng)用易通過血－腦脊液屏障的頭孢三嗪，引流5～7 d，傷口愈合良好，拔管前夾閉24 h無明顯反應(yīng)后拔除腰大池引流管。對于硬膜內(nèi)感染病例，根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，待腦脊液轉(zhuǎn)清，蛋白含量、細(xì)胞計數(shù)下降，腦脊液培養(yǎng)無細(xì)菌生長，夾閉引流管24 h無發(fā)熱等不良反應(yīng)，可拔除引流管。引流時間為10～14 d。拔管后敏感抗生素應(yīng)用1周左右。

1.3 治療結(jié)果

本文5例腦脊液漏病人漏口愈合；5例頸椎椎管硬膜內(nèi)腫瘤術(shù)后感染病例感染得到控制。上述10例病人脊柱術(shù)后并發(fā)癥均治愈，隨訪3個月，無后遺癥發(fā)生。

2 討 論

自VOURCH等首次提出腰大池穿刺持續(xù)腦脊液引流治療腦脊液漏以來，該技術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療并取得滿意療效。通過腰大池穿刺持續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙引流，可以將異常的腦脊液引流至體外并穩(wěn)定維持顱內(nèi)壓力在相對較低狀態(tài)而達(dá)到治療目的。同多次反復(fù)腰椎穿刺相比，該方法具有操作簡單，帶管時間長，病人痛苦小以及可動態(tài)觀察腦脊液的特點。

脊柱手術(shù)出現(xiàn)硬膜損傷，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的情況并不少見。大多數(shù)病例可通過術(shù)中嚴(yán)密硬膜修補(bǔ)，纖維蛋白膠及耳腦膠封堵，嚴(yán)密縫合傷口各層組織，術(shù)后延長引流管放置時間等方法得到妥善處理。少數(shù)病例因缺損較大，處理較為困難。由于正常椎管內(nèi)腦脊液壓力為0.78～1.76 k Pa，這種正壓使腦脊液通過硬膜缺損處進(jìn)入組織間隙及傷口內(nèi)，嚴(yán)重時壓迫重要器官及形成假性脊膜囊腫，影響傷口愈合。如果傷口愈合差并有腦脊液皮膚漏，將有引起逆行性感染導(dǎo)致椎管內(nèi)及顱內(nèi)感染的危險。本組5例頸椎前路及后路手術(shù)后腦脊液漏的病人，雖然術(shù)中已經(jīng)采取相應(yīng)方法，但是術(shù)后仍出現(xiàn)傷口腫脹及愈合差表現(xiàn)。通過采用持續(xù)腰大池引流，有效降低椎管內(nèi)壓力，減輕腦脊液漏對傷口愈合的影響，而最終獲得良好愈合。

椎管硬膜內(nèi)手術(shù)后感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥，感染擴(kuò)散可致顱內(nèi)感染，嚴(yán)重者危及生命［2］。因為腦脊液中的免疫活性白細(xì)胞和免疫球蛋白含量極微，且腦脊液是一種營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基，如果繼發(fā)感染，病情進(jìn)展快，感染不易局限。另外，由于血－腦脊液屏障的存在，使大多數(shù)抗生素難以到達(dá)感染部位或在椎管內(nèi)達(dá)到足夠的抗菌濃度，因此治療相對棘手。治療外科感染最重要的原則即引流。本組5例頸椎硬膜內(nèi)腫瘤術(shù)后感染病人，在有效抗感染的前提下置管引流，可以及時排除硬膜內(nèi)腦脊液的細(xì)菌、毒素及壞死組織，短期內(nèi)減輕腦膜刺激癥狀，顯著降低腦脊液中的細(xì)菌濃度，減少因感染引起的蛛網(wǎng)膜粘連。同時，持續(xù)的引流除了可以將不正常的腦脊液引流到體外，還可以促進(jìn)體內(nèi)不斷分泌新的腦脊液。因此，這種體外持續(xù)引流可以起到?jīng)_刷作用，新分泌出來的腦脊液起到良好的稀釋和沖洗作用，可以認(rèn)為這是一種自身置換，可有效阻斷諸因素引起的惡性循環(huán)，使其朝良性循環(huán)方向發(fā)展。該方法也便于隨時取腦脊液檢查，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采取針對性治療，避免長期聯(lián)合應(yīng)用抗生素的副作用。

應(yīng)用這一技術(shù)時，應(yīng)注意控制引流速度以防過快過度引流。正常生理情況下，成人腦脊液生成速度為20 mL／h，每天可產(chǎn)生500 mL左右腦脊液。引流腦脊液的量要合適，既要保證腦脊液漏口愈合或異常腦脊液的充分引流，又要防止過多引流腦脊液造成顱內(nèi)壓降低，導(dǎo)致低顱壓頭痛、顱內(nèi)血腫和氣顱的發(fā)生。本組病例維持每天腦脊液引流量在150～200 mL之間，主要是通過調(diào)節(jié)腦室引流系統(tǒng)滴水瓶在病人床邊的高度，與椎管內(nèi)腦脊液壓力形成動態(tài)平衡，保證持續(xù)、緩慢有效的引流，取得良好的治療效果。

［1］于鳳賓，陳德玉，王新偉，等.頸前路后縱韌帶骨化切除術(shù)并發(fā)腦脊液漏的處理及療效分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，2（10）：889－893.

［2］李揚(yáng)，馬曉東，任賀成，等.腰大池引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染及腦脊液漏［J］.中國臨床神經(jīng)外科，2008，13（5）：282－284.