隱匿性腹膜后嗜鉻細(xì)胞瘤1例的麻醉處理

馬曉軍，安妍，閆偉華

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266003）

病人，女，35歲。因腹痛4 d入院。既往無高血壓史，入院4 d前出現(xiàn)左下腹部疼痛，為陣發(fā)性隱痛，持續(xù)10 min。入院時(shí)測(cè)血壓20／12 k Pa，心率70 min－1，體質(zhì)量65 kg；CT檢查提示左下腹部占位性病變，直徑約6cm，左腎囊腫。擬全身麻醉下行腹膜后囊腫切除術(shù)。

麻醉經(jīng)過：麻醉前30 min給予苯巴比妥鈉0.1 g，東莨菪堿0.3 mg；入室血壓17／10 k Pa，心率70 min－1，給予舒芬太尼15μg，順式苯阿曲庫(kù)銨12 mg，丙泊酚100 mg行麻醉誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管，呼吸機(jī)輔助通氣；行橈動(dòng)脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓和中心靜脈壓；術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚，間斷給予舒芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉。手術(shù)開始后，打開腹腔探查腫瘤時(shí)，血壓漸上升至20／12 k Pa，給予舒芬太尼、硝酸異山梨酯等藥物，血壓繼續(xù)上升至27／14 k Pa，與手術(shù)醫(yī)師溝通停止擠壓腫瘤后血壓下降，考慮嗜鉻細(xì)胞瘤可能。囑手術(shù)醫(yī)師輕柔操作，避免擠壓瘤體；并根據(jù)血壓情況應(yīng)用酚妥拉明降壓，避免發(fā)生高血壓危象；快速補(bǔ)液，腫瘤切除前在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓、心率的情況下，入液羥乙基淀粉2 000 mL和乳酸林格液2 000 mL，至腫瘤切除后血壓恢復(fù)至14／9 k Pa左右，未出現(xiàn)明顯血壓下降。病人術(shù)后蘇醒良好，返回病房，生命體征平穩(wěn)，1周后痊愈出院。術(shù)后病理結(jié)果提示嗜鉻細(xì)胞瘤，生長(zhǎng)活躍并出血。

討論 嗜鉻細(xì)胞瘤是從腎上腺髓質(zhì)（85%～90%）或異位的類似嗜鉻細(xì)胞組織內(nèi)生長(zhǎng)出來的一種分泌大量?jī)翰璺影返哪[瘤。病人最常見癥狀為高血壓、頭痛、心悸、出汗，具備這些癥狀者診斷特異度可達(dá)93.8%，但同時(shí)具備者并不多見。雖然多數(shù)病人有高血壓癥狀，但有陣發(fā)性高血壓者只占25%～50%，不能將陣發(fā)性高血壓作為診斷的惟一依據(jù)。異位嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病率占該病的10%，多源于腎上腺外嗜鉻組織神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。在嗜鉻細(xì)胞瘤病人中約有20%無高血壓癥狀，血、尿兒茶酚胺及香草基扁桃酸檢查正常，在嚴(yán)重外傷、感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可出現(xiàn)血壓驟升等嗜鉻細(xì)胞瘤危象，被稱為隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤。

對(duì)于隱匿的嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)前缺乏充分的準(zhǔn)備，麻醉和手術(shù)刺激可導(dǎo)致腫瘤分泌大量?jī)翰璺影罚饑?yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，如不及時(shí)控制，可發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭，甚至死亡。隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤病死率較高，文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)43%，主要與術(shù)前未明確診斷及未使用α阻滯劑有關(guān)。隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉處理的關(guān)鍵是高血壓危象、嚴(yán)重低血壓、心律失常的預(yù)防和處理。本文病人沒有給予積極的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中探查瘤體時(shí)釋放大量的兒茶酚胺進(jìn)入血液使血壓驟升，與手術(shù)者溝通后，輕柔操作，避免擠壓腫瘤；并在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、心功能的情況下積極擴(kuò)容、逾量輸液（一般多于丟失量500～1 000 mL）。對(duì)于術(shù)中血壓偏高者在給予酚妥拉明、硝酸甘油等降壓藥物下進(jìn)行逾量補(bǔ)充液體，有效地避免了病人在瘤體切除后出現(xiàn)因血管床擴(kuò)張而出現(xiàn)的難以控制的低血壓的發(fā)生，但是整個(gè)過程要對(duì)心功能進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，避免體液過量的負(fù)面效應(yīng)，如肺水腫、心功能衰竭等發(fā)生，如有發(fā)生可給予呋塞米使多余的水分排出體外。病人經(jīng)過處理，發(fā)生嚴(yán)重低血壓的概率減少，但仍有部分病人出現(xiàn)，需要應(yīng)用去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血壓，并延續(xù)到術(shù)后一段時(shí)間，直至心功能恢復(fù)正常。