辨證治療慢性阻塞性肺疾病驗(yàn)案3則

張曉平

（蘇州市吳中人民醫(yī)院東大街分院，江蘇 蘇州 215007）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流受限為特征的肺疾病。氣流受阻不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但可以預(yù)防和治療。COPD主要累及肺部，屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”“哮癥”“喘癥”“咳嗽”等范疇，是老年人常見病、多發(fā)病，病情遷延反復(fù)，后期累及多臟器功能，癥狀復(fù)雜，證型多樣，往往表里俱病，內(nèi)外合邪，虛實(shí)夾雜。筆者選取了3種COPD較復(fù)雜的中醫(yī)證型，因臨床中藥治療取得了較好的效果，特整理分析如下。

1 表寒里熱型

陳某某，男，76歲，退休職工。2010年12月24日初診。

患者有肺氣腫病史十年余，平時(shí)咳吐涎沫，動(dòng)則氣喘，胸部膨滿。近日感惡寒發(fā)熱，咳嗽咳痰，痰白黏稠，胸悶氣喘，口干煩躁，不欲飲，面色青黯。舌苔白滑，脈浮。血常規(guī)未見明顯異常，全胸片示慢支肺氣腫表現(xiàn)。辨屬中醫(yī)“肺脹”，證屬外寒內(nèi)熱，痰飲郁結(jié)，肺氣上逆。治以溫肺散寒，降逆滌痰。方選小青龍加石膏湯。處方：

麻黃 3g，桂枝 10g，半夏 10g，干姜 3g，細(xì)辛 2g，五味子3g，甘草3g，生石膏10g。3劑。

服藥3劑，寒熱退盡，咳嗽轉(zhuǎn)稀，咳痰轉(zhuǎn)清，煩除欲飲，遂原方去石膏，干姜增至5g，細(xì)辛增至3g，繼續(xù)服藥1周后癥狀好轉(zhuǎn)停藥。

按：肺脹咳喘之證，原因甚多。雖同屬內(nèi)外合邪，肺氣脹滿，但由于發(fā)病因素不盡相同，因此病機(jī)表現(xiàn)上也有差異。如本病患概因外感風(fēng)寒，內(nèi)有飲邪郁熱所引起。外邪束表，故脈??；水飲漬肺，故咳而喘逆；飲邪郁而化熱，故煩躁。治宜解表化飲，清熱除煩?！秱浼鼻Ы鹨健吩疲骸翱榷蠚夥蚊?，其脈浮，心下有水氣，脅下痛引缺盆，設(shè)若有實(shí)者必躁。其人常倚伏，小青龍加石膏湯主之。”本條正應(yīng)寒挾熱咳喘證。另《重訂通俗傷寒論》：“風(fēng)寒外搏，痰飲內(nèi)伏發(fā)為咳嗽氣喘者必須從小青龍加減施治。”故以小青龍加石膏湯治之。方中麻黃、桂枝解表散寒，宣肺平喘；干姜、細(xì)辛、半夏溫化水飲，祛痰降逆；配以五味子斂肺止咳，是散中有收，散不傷正，收不留邪；加石膏以清熱除煩，與麻黃相協(xié)，可宣發(fā)水氣?！督饏T要略心典》：“此亦外邪內(nèi)飲相搏之證，而兼煩躁則挾有熱邪，麻桂藥中必用石膏……而心下寒飲，則非溫藥不能開而去之……而用小青龍湯加石膏，寒溫并進(jìn)，水熱俱捐，于法尤為密矣。”

2 上實(shí)下虛型

石某某，男，84歲，離休干部。2011年3月5日初診。

患者有“慢支、肺氣腫”史20余年，平時(shí)短氣息促，腰酸腳軟，初期僅在冬季發(fā)作，后來逐漸加劇，稍受寒冷或勞作即發(fā)。近日氣喘加重，癥見喉中哮鳴音，咳不甚，痰咳出不爽，胸膈滿悶，畏寒肢冷，口唇微紺，舌苔白潤，脈浮，兩尺沉細(xì)。本病患屬中醫(yī)“哮癥”，證屬肺實(shí)腎虛。治以溫肺散寒，化痰平喘，補(bǔ)腎攝納。方選蘇子降氣湯加減。處方：

紫蘇子10g，半夏 10g，當(dāng)歸 6g，炙甘草 6g，前胡6g，姜厚樸 6g，肉桂 3g，炙黃芪 10g，山萸肉 6g，沉香（后下）2g，訶子 6g，炮附子 5g，補(bǔ)骨脂 10g。 3 劑。

服藥3日后復(fù)診，喘咳已較前緩解，再服1周，各種癥狀已基本消除。

按：本方主治上實(shí)下虛之喘咳。所謂上實(shí)，即痰涎壅肺，肺失宣降，故胸膈滿悶，喘咳不止。所謂下虛，即腎陽不足，不能納氣化飲，故見短氣喘逆，腰酸腳軟等。痰阻氣道，肺失肅降，氣道痙攣，引起喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥等，是哮病的證候特征。哮病反復(fù)發(fā)作，可從實(shí)轉(zhuǎn)虛，腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津?yàn)樘?，上干于肺，而致肺氣失司。病深日久，發(fā)時(shí)正虛邪實(shí)者，又當(dāng)兼顧，不可單純拘泥于攻邪。寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜者，當(dāng)兼以治之，病久陽虛發(fā)作頻繁，發(fā)時(shí)喉中痰鳴，氣短不足以息，面色蒼白，畏寒肢冷，舌苔白潤，脈沉細(xì)者，當(dāng)標(biāo)本同治，溫陽補(bǔ)虛，降氣化痰，用蘇子降氣湯酌配黃芪、山萸肉、沉香、訶子之類。方中紫蘇子降氣化痰，止咳平喘為君；半夏、厚樸、前胡三藥合用，助君降氣祛痰，君臣相配，以治上實(shí)；下元不足，用辛溫之肉桂溫補(bǔ)下元，納腎氣以平喘；又以辛甘溫之當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥，同肉桂以溫補(bǔ)下元；黃芪、山萸肉、沉香、訶子等補(bǔ)氣固本，行氣化痰平喘。諸藥相合，治上顧下，標(biāo)本兼顧，使氣降痰消，則喘咳自平。陽虛甚者，伍以附子、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)腎陽?！冻煞奖阕x》：夫肺為嬌臟，畏熱畏寒，其間毫發(fā)不容，其氣亦以下行為順，上行為逆，若為風(fēng)寒外束，則肺氣壅閉，失其下行之令，久則郁熱內(nèi)生，于是肺中之津液郁而為痰，哮喘等疾所由來也。

3 肺胃同病型

嚴(yán)某某，男，80歲，退休職工。2012年10月30日初診。

患者年老體弱，既往有慢支病史數(shù)十年，素來不禁風(fēng)寒，不耐勞作，稍受外感則易發(fā)熱咳嗽。今病情加重，咳嗽氣促，胸悶不適，口干咽燥，盜汗，納少，口淡乏味，精神疲憊。舌質(zhì)紅、少苔，脈虛數(shù)。此屬“咳嗽”，證屬肺胃津傷，虛火上炎。治擬沙參麥冬湯化裁培土生金，潤肺養(yǎng)胃，以降沖逆。處方：

沙參 10g，麥冬 30g，黨參 10g，玉竹 5g，杏仁 2g，半夏5g，炙枇杷葉5g，大棗7枚。7劑。

11月7日復(fù)診：納食增加，咳嗽口干大有轉(zhuǎn)機(jī)，精神好轉(zhuǎn)，能起床活動(dòng)，苔薄白略干，肺氣虛、胃陰傷。前方加山藥12g、炙黃芪10g，7劑。后諸證悉除，能操持家務(wù)。

按：本方為咳嗽之屬于內(nèi)傷虛熱者，由肺胃體液耗損，虛火上炎所引起。津傷則陰虛，陰虛則火旺，火旺必上炎，以致肺氣上逆，故咳喘胸悶，治宜清金保肺。更因肺胃津傷，津不上承，故咳而咽喉干燥不利，咯痰不爽，納食少進(jìn)，口淡乏味。此外，當(dāng)有口干欲得涼潤，舌紅少苔，脈虛數(shù)等本癥。真陰之虛，陰火上逆刑金，為火逆上氣，咽喉不利，唯當(dāng)壯水之主以制陽光，曰“止逆下氣”。臨床上對津液枯燥肺虛上熱的癥候，用生津滋潤之劑，則虛火降，咽喉利，咳嗽和氣逆也能由淺輕而達(dá)到痊愈?！稄埵厢t(yī)通》：“凡肺病有胃氣則生，無胃氣則死，胃氣者肺之母氣也?！惫墅湺瑪?shù)倍潤肺養(yǎng)胃并清虛火；黨參、沙參、玉竹、大棗滋培后天胃氣，使水谷精微皆得上注于肺，以生肺金，即生陰水以降火邪；以半夏、杏仁、枇杷葉滌痰下逆，以降肺氣。本病在肺，其源在胃，土為金母，虛則補(bǔ)母，中氣充盛，則津液自能上歸于肺。