腺病毒感染診療指南

全軍傳染病專業(yè)委員會(huì)，新突發(fā)傳染病中西醫(yī)臨床救治課題組

·指南與共識(shí)·

腺病毒感染診療指南

全軍傳染病專業(yè)委員會(huì)，新突發(fā)傳染病中西醫(yī)臨床救治課題組

腺病毒感染，人；診斷；治療；醫(yī)療準(zhǔn)則[文獻(xiàn)類型]

1 概述

自2011年12月以來，我國不同地區(qū)先后發(fā)生多起經(jīng)呼吸道傳播的暴發(fā)傳染病疫情，疫情波及面廣，傳染性強(qiáng)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室病原檢測(cè)鑒定分別為B組55型、7型和14型腺病毒。

腺病毒主要引起呼吸道疾病，但也可感染消化道、泌尿道、眼部、心肌等部位而引起疾病。通常認(rèn)為B1、C、E組腺病毒主要引起呼吸道疾病，而B2組主要引起泌尿系統(tǒng)感染。全球多次報(bào)道由腺病毒引發(fā)的呼吸道疾病在新兵中暴發(fā)流行[1-8]。

2 病原學(xué)

腺病毒是一種無外殼的雙鏈DNA病毒，屬腺病毒科，基因組全長約34.7kb，衣殼呈規(guī)則的20面體結(jié)構(gòu)，直徑80～110nm。核心由雙股DNA及蛋白質(zhì)組成，外有核殼，上有252個(gè)殼粒，由240個(gè)六鄰體和12個(gè)五鄰體組成。外無類脂質(zhì)包膜。耐乙醚和氯仿等脂溶劑；耐酸，不耐熱，56℃ 30m in可滅活此病毒[9]。

能感染人的腺病毒有A－G共7個(gè)組，目前已知有55個(gè)不同的血清型，其中最常見的致病型為1－8型。55型腺病毒是由人11型和14型腺病毒重組產(chǎn)生的新型病毒，屬于B組B2亞組[10-11]。

一般情況下，病毒感染時(shí)，人體免疫系統(tǒng)能夠激發(fā)體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)并逐漸控制感染、清除病毒。感染早期(病初1～3d)出現(xiàn)病毒血癥時(shí)，從患者血清和鼻、咽分泌物中可以檢測(cè)到病毒核酸。腺病毒感染后可誘發(fā)較強(qiáng)的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生特異性抗體。一般發(fā)病后1周，患者體內(nèi)的IgM開始產(chǎn)生，7～10d IgG開始產(chǎn)生，隨后逐漸升高[12]。機(jī)體對(duì)同型腺病毒再感染可產(chǎn)生有效免疫。

3 流行病學(xué)

3.1傳染源[13-14]腺病毒感染患者和隱性感染者是最主要的傳染源。

3.2傳播途徑[15]主要通過空氣飛沫傳播。多數(shù)型別的腺病毒可通過消化道途徑傳播。密切接觸也是很重要的傳播方式，包括與患者共同生活或探視患者。直接接觸患者或感染者的排泄物、分泌物及其他被污染的物品，病毒由手經(jīng)口、鼻、眼黏膜侵入機(jī)體實(shí)現(xiàn)傳播。在醫(yī)院治療、護(hù)理、搶救危重患者，以及進(jìn)行氣管插管、吸痰、咽拭子取標(biāo)本等操作，都是醫(yī)護(hù)人員感染的重要途徑。醫(yī)院病房通風(fēng)不良，醫(yī)護(hù)人員或探視者個(gè)人防護(hù)不當(dāng)?shù)龋稍黾痈腥緜鞑サ奈ｋU(xiǎn)性。電梯等相對(duì)密閉、通風(fēng)不暢的環(huán)境都是可能發(fā)生傳播的場(chǎng)所[16]。

3.3人群易感性 各年齡段人群均可感染腺病毒。但嬰幼兒、老年人以及免疫功能低下者較易感染。幼兒園、大學(xué)或新兵營容易發(fā)生群體性感染。腺病毒在自然界廣泛分布，大多數(shù)人對(duì)常見型別具有一定免疫力。但55型為一種新的重組型病毒，人群缺乏免疫力，因此認(rèn)為人群普遍易感，但好發(fā)人群主要為青壯年，全球多起55型腺病毒感染暴發(fā)流行顯示發(fā)病者多為外地新遷移至疫情發(fā)生地的新兵。

3.4流行特征 發(fā)病主要集中在冬春季節(jié)。環(huán)境改變、對(duì)疫情地自然條件不適應(yīng)等因素可促進(jìn)群體性疫情的發(fā)生和發(fā)展。人口密度高、新兵入營后訓(xùn)練強(qiáng)度大，心理壓力大等情況均有利于疾病的傳播。

4 臨床表現(xiàn)

4.1潛伏期 3～8d。潛伏期末至發(fā)病急性期傳染性最強(qiáng)。

4.2臨床表現(xiàn) 腺病毒感染后主要表現(xiàn)為隱性感染、腺病毒急性上呼吸道感染、腺病毒肺炎，少數(shù)可發(fā)展為重癥肺炎(伴發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭)。

4.2.1隱性感染 無任何臨床癥狀，但具有傳染性，僅流行病學(xué)調(diào)查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

4.2.2腺病毒急性上呼吸道感染 是腺病毒感染的主要表現(xiàn)形式。多數(shù)以急性發(fā)熱起病，輕者微熱(體溫＜37.5℃)，高者可達(dá)41℃。觀察一組272例患者的體溫，高于39℃者占67.3%，38.1～38.9℃占30.5%，37.3～37.9℃占1.8%；同時(shí)伴咳嗽、咳痰(主要為白痰，少數(shù)為黃痰)；不同程度咽部不適、咽痛，乏力、惡心、食欲減退；少數(shù)有頭痛、頭暈；個(gè)別患者出現(xiàn)腹瀉；大部分患者可見咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生；部分患者不同程度扁桃體腫大，表面可見點(diǎn)片狀灰白色分泌物；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)綠豆至黃豆大；病程1～14d(平均5～7d)，呈自限性。

4.2.3腺病毒肺炎 20%～40%的患者發(fā)展為腺病毒肺炎。多數(shù)患者持續(xù)高熱，且在38.5℃以上；咳嗽加重，咽部癥狀明顯；同時(shí)可伴呼吸急促、胸悶，胸部X線片或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部病變；肺部聽診基本無干濕啰音。少數(shù)患者中等程度發(fā)熱、咳嗽，無明顯胸悶、憋氣等癥狀，但影像學(xué)檢查肺部有病變。另有極少部分患者無發(fā)熱，僅有咳嗽、咽痛、咽部充血、咽后壁淋巴濾泡增生，而影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部病變。

少數(shù)發(fā)展為重癥肺炎的患者，除肺炎癥狀以外，還出現(xiàn)持續(xù)高熱、呼吸困難、胸悶、心率增加等，危重患者出現(xiàn)休克、呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。

5 實(shí)驗(yàn)室檢查

5.1常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查

5.1.1血常規(guī) 多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低或正常，也有部分患者病初白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，合并細(xì)菌感染時(shí)則明顯升高。淋巴細(xì)胞比例及絕對(duì)值減少，減少的程度與病情有一定相關(guān)性。多數(shù)患者單核細(xì)胞比例升高，多為10%～12%，個(gè)別高者可達(dá)20%。血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白一般正常，病情危重者血小板常降低。觀察一組272例7型腺病毒感染患者，白細(xì)胞總數(shù)為(9.28±2.70)×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值為(1.36±0.51)×109/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值為(1.03±0.40)×109/L。對(duì)另一組309例55型腺病毒感染患者的調(diào)查顯示，白細(xì)胞總數(shù)為(6.31±1.93)×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值為(0.86±0.61)×109/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值為(1.06±0.38)×109/L。這些證據(jù)表明55型腺病毒感染者淋巴細(xì)胞降低更為明顯，而感染之初7型腺病毒感染者白細(xì)胞總數(shù)相對(duì)升高。血沉可輕度增快，一般小于30mm/h，極少數(shù)可達(dá)60mm/h左右。

5.1.2尿常規(guī) 少數(shù)患者可出現(xiàn)一過性鏡下血尿。

5.1.3血液生化 腎功能一般正常，少數(shù)患者肝功能輕度異常，表現(xiàn)為ALT和AST升高，危重患者白蛋白可降低，隨病情好轉(zhuǎn)可恢復(fù)正常；個(gè)別患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶輕度升高，而55型腺病毒感染有半數(shù)以上患者升高。

少數(shù)合并心肌損傷者肌磷酸激酶同工酶、肌鈣蛋白或肌紅蛋白升高，危重患者明顯升高。凝血功能大多數(shù)正常，危重患者D-二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高，纖維蛋白原降低。部分患者血沉輕度增快，隨病情好轉(zhuǎn)可恢復(fù)正常。多數(shù)患者C-反應(yīng)蛋白(CRP)中等程度升高。多數(shù)55型患者血清抗O升高，升高幅度似與病情輕重?zé)o明顯相關(guān)性。

5.1.4淋巴細(xì)胞亞群 外周血淋巴細(xì)胞亞群反映機(jī)體的特異性免疫狀況。55型腺病毒感染的患者T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的特異性細(xì)胞免疫功能和NK細(xì)胞介導(dǎo)的天然免疫功能均受到損傷，主要表現(xiàn)為CD3+CD 4+、CD3+CD8+以及NK細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)下降，恢復(fù)期病例可逐漸接近或達(dá)到正常水平。

5.2病原學(xué)檢查

5.2.1腺病毒核酸檢測(cè) 急性期患者咽拭子標(biāo)本應(yīng)用巢式實(shí)時(shí)定量PCR法檢測(cè)腺病毒特異性核酸陽性。

5.2.2血清特異性抗體檢測(cè) 采用ELISA法、免疫熒光試驗(yàn)(immunofluorescence assay，IFA)和抗體中和試驗(yàn)檢測(cè)血清腺病毒特異性抗體。急性期血清腺病毒特異性IgM抗體陽性；急性期與恢復(fù)期雙份血清腺病毒特異性IgG抗體4倍以上升高[17-19]。

6 肺部影像學(xué)檢查

腺病毒肺炎主要表現(xiàn)為肺實(shí)變和滲出影。一側(cè)肺或雙肺結(jié)節(jié)狀、斑片狀、小片狀或大片狀的實(shí)變影，病變中心密度較高，單發(fā)或多發(fā)，邊界清楚。部分患者在實(shí)變影周圍出現(xiàn)斑片狀、小片狀、大片狀或云絮狀滲出影。個(gè)別可出現(xiàn)少量胸腔積液，多為單側(cè)。

重癥肺炎表現(xiàn)為一個(gè)大葉或兩個(gè)大葉以上的實(shí)變影，其內(nèi)無支氣管征，或表現(xiàn)為一個(gè)肺段的實(shí)變，病變形態(tài)和范圍變化較快。個(gè)別危重患者病變進(jìn)展迅速，1～2d內(nèi)從結(jié)節(jié)狀、小片狀或斑片狀實(shí)變影發(fā)展為大片實(shí)變影。

部分患者影像學(xué)表現(xiàn)需結(jié)合臨床與肺結(jié)核、真菌感染、細(xì)菌性肺炎鑒別。

7 診 斷

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、一般實(shí)驗(yàn)室檢查、肺部影像學(xué)檢查做出臨床診斷。結(jié)合病原學(xué)檢測(cè)陽性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可確定診斷[20]。

腺病毒暴發(fā)流行期間應(yīng)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)盡快對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行甄別分類，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處置。

7.1醫(yī)學(xué)隔離觀察標(biāo)準(zhǔn) 無腺病毒感染臨床表現(xiàn)，但近8d內(nèi)曾與確診或疑似病例有密切接觸者(同住一室)，應(yīng)接受醫(yī)學(xué)隔離觀察。隔離觀察期8d，期滿后無癥狀者解除隔離。

7.2腺病毒感染病例臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[21]

7.2.1疑似病例 ①發(fā)病前8d內(nèi)與腺病毒感染確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等臨床表現(xiàn)；②發(fā)病前8d內(nèi)曾到過腺病毒感染流行區(qū)域，并出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等臨床表現(xiàn)。

7.2.2臨床診斷病例 ①發(fā)病前8d內(nèi)與腺病毒感染病例密切接觸；②發(fā)熱伴咽干或咽痛，干咳；③雙側(cè)或單側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，綠豆或黃豆大??；④咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體表面覆有點(diǎn)、片狀灰白色分泌物；⑤雙肺聽診基本無干濕啰音，與影像學(xué)表現(xiàn)不一致；⑥外周血白細(xì)胞正常、升高或降低，分類淋巴細(xì)胞比例降低，單核細(xì)胞比例升高；⑦胸部影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、斑片狀、小片或大片狀實(shí)變影，部分出現(xiàn)胸腔積液。符合以上①②③④⑥條者，臨床診斷為腺病毒急性上呼吸道感染；全部符合者診斷腺病毒肺炎。

7.2.3確診病例 臨床診斷病例同時(shí)具備以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果者。①咽拭子實(shí)時(shí)定量PCR(realtime PCR)法檢測(cè)腺病毒特異性核酸陽性；②血清腺病毒特異性IgM抗體陽性；③急性期與恢復(fù)期雙份血清標(biāo)本腺病毒特異性IgG抗體4倍以上升高[22]。

7.3重癥腺病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合以下任何一項(xiàng)即可診斷：①持續(xù)高熱(體溫＞39℃)超過5d，且伴有頻繁而劇烈刺激性咳嗽；②心率＞100次/m in和(或)呼吸頻率＞30次/m in；③肺部陰影進(jìn)展迅速，陰影范圍超過1個(gè)肺葉；④動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜70mmHg，和(或)血氧飽和度(SpO2)＜90%，吸氧或面罩吸氧不能改善PaO2。

8 鑒別診斷

腺病毒感染的臨床表現(xiàn)與其他多種病原體引起的呼吸道感染性疾病類似，需要排除能夠引起類似臨床表現(xiàn)的其他疾病。

腺病毒感染需要與普通上呼吸道感染、流行性感冒、細(xì)菌性肺炎、肺炎支原體或衣原體肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、軍團(tuán)菌性肺炎、其他病毒性肺炎、肺結(jié)核進(jìn)行鑒別。

①普通上呼吸道感染：患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，血常規(guī)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低等表現(xiàn)，但多伴有明顯的上呼吸道卡他癥狀如鼻塞、流涕、噴嚏等，胸部X線檢查無異常表現(xiàn)。

②流行性感冒：可有明顯的發(fā)熱、頭痛、肌痛、乏力等全身癥狀，血常規(guī)可見白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，重癥流行性感冒可發(fā)生肺炎和呼吸困難?？梢鹁植勘┌l(fā)流行，抗生素治療無效。主要鑒別點(diǎn)：外周血淋巴細(xì)胞比例多增高，可從鼻咽部分泌物中檢出流感病毒抗原或流感病毒特異性核酸。

③細(xì)菌性肺炎：多以發(fā)熱、咳嗽起病，常為高熱，可伴頭痛、肌肉酸痛、乏力等全身癥狀，部分重癥病例可出現(xiàn)氣促、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)中毒性休克。胸部影像學(xué)檢查可為大片實(shí)變影或小斑片影。但普通細(xì)菌性肺炎一般為散發(fā)病例，不會(huì)出現(xiàn)群體性發(fā)病，常有膿痰，部分出現(xiàn)鐵銹色痰。常有明顯肺部體征，如聞及濕啰音，部分病例有肺實(shí)變體征；多數(shù)病例同時(shí)有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高；合理的抗菌藥物治療可迅速控制體溫和癥狀，并使肺部陰影吸收。

④肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：也可引起學(xué)校、部隊(duì)或社區(qū)發(fā)生小規(guī)模流行。常見臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咽痛、干咳等局部癥狀以及頭痛、肌痛、乏力等全身癥狀，血常規(guī)可見：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例多正常，肺部影像學(xué)常為斑片狀浸潤，僅依據(jù)臨床癥狀、血常規(guī)及胸部影像學(xué)檢查較難與腺病毒肺炎鑒別。鑒別診斷要點(diǎn)是支原體和衣原體特異性血清抗體檢測(cè)和抗感染治療的效果。血清肺炎支原體或衣原體特異性IgM陽性，或雙份血清肺炎支原體或衣原體特異性IgG抗體滴度4倍或以上升高；大環(huán)內(nèi)酯類藥物或新氟喹諾酮類藥物能有效控制病情。

⑤SARS：多以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，伴有畏寒、頭痛、乏力、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等全身癥狀。咳嗽不多見，主要為干咳、少痰，部分患者出現(xiàn)咽痛?？捎行貝?，嚴(yán)重者逐漸出現(xiàn)呼吸困難、氣促，甚至呼吸窘迫。上呼吸道卡他癥狀少見。一般于發(fā)病6～12d后出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥。肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，偶有肺實(shí)變體征或局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液體征。鼻咽分泌物核酸(SARS-CoV RNA)檢測(cè)陽性，或血清(或血漿)SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測(cè)陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍升高可確診。

⑥其他病毒性肺炎：其他常見可引起肺炎的病毒包括呼吸道合胞病毒、鼻病毒等，多發(fā)生于嬰幼兒。主要為散發(fā)病例，但也可在嬰幼兒或老人聚居區(qū)發(fā)生小規(guī)模暴發(fā)流行。多以發(fā)熱起病，發(fā)生肺炎前往往有鼻塞、流涕、咽干、咽痛等上呼吸道感染癥狀，咳嗽多為干咳，部分有氣促、胸痛和咯血痰等癥狀，重癥病例可出現(xiàn)明顯呼吸困難。影像學(xué)主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)雙肺彌漫分布的網(wǎng)結(jié)節(jié)狀浸潤影。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)增多。確診需檢測(cè)血清特異性病毒抗體。

⑦肺結(jié)核：多為散發(fā)病例，一般隱匿起病。病程相對(duì)長，而病情進(jìn)展相對(duì)較慢，發(fā)熱多有一定規(guī)律，一般為午后低熱，持續(xù)高熱較少見，常可出現(xiàn)體重減輕、乏力、盜汗、納差等結(jié)核中毒癥狀。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常。胸部影像學(xué)有其特征性表現(xiàn)，病灶多位于雙上肺，形態(tài)可不規(guī)則，密度不均勻，可出現(xiàn)空洞和鈣化。皮膚結(jié)核桿菌純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)、血清結(jié)核抗體檢測(cè)、痰集菌找抗酸桿菌有助于鑒別診斷，臨床高度懷疑而確診有困難時(shí)可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療。

⑧軍團(tuán)菌肺炎：多見于夏秋季，中老年人為好發(fā)人群?？稍陴B(yǎng)老院等中老年人聚居區(qū)發(fā)生暴發(fā)流行。多以高熱起病，乏力、頭痛、肌肉酸痛等全身中毒癥狀較重，呼吸道癥狀相對(duì)較輕。重癥病例可有呼吸困難，部分病例伴有相對(duì)緩脈、神經(jīng)精神癥狀、水樣腹瀉等癥狀。少數(shù)病例出現(xiàn)腎功能損害。胸部影像學(xué)檢查早期表現(xiàn)為斑片狀浸潤影，隨病程進(jìn)展可累及雙肺。大環(huán)內(nèi)酯類、新氟喹諾酮類、利福平、多西環(huán)素等抗菌藥物治療有效。血清軍團(tuán)菌特異性抗體檢測(cè)陽性可確診。

9 治 療

目前尚無明確針對(duì)腺病毒的特效治療。臨床上應(yīng)以對(duì)癥支持、提高機(jī)體免疫力和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主。

9.1一般治療與病情監(jiān)測(cè) 臥床休息，注意維持水、電解質(zhì)平衡，密切觀察病情變化。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細(xì)胞亞群(有條件時(shí))和胸部影像學(xué)檢查等。必要時(shí)查血?dú)狻?/p>

9.2對(duì)癥治療 ①體溫高于38.5℃，給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施。效果不佳者可予化學(xué)藥物降溫。②咳嗽劇烈者可給予鎮(zhèn)咳藥。(3)大量出汗者注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡。

9.3抗病毒治療 目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效抗病毒藥物?？煽紤]使用以下藥物，早期應(yīng)用可能有縮短病程、減輕癥狀的作用。①利巴韋林靜脈滴注，0.4～0.6g/次，1次/12h。②干擾素噴鼻劑噴鼻腔，4次/d。個(gè)別患者使用利巴韋林可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，敏感體質(zhì)者可致輕度溶血性貧血。

9.4糖皮質(zhì)激素治療[23]目的：抑制過強(qiáng)的免疫病理反應(yīng)，減輕嚴(yán)重的炎癥病理損傷。指征：符合下列之一者考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：①持續(xù)高熱≥39℃，同時(shí)肺部影像學(xué)出現(xiàn)多發(fā)或大片實(shí)變和(或)陰影，短期內(nèi)進(jìn)展迅速；②有明顯呼吸窘迫，達(dá)到急性肺損傷或ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。用法：成人推薦劑量甲潑尼龍80～320mg/d，具體劑量可根據(jù)病情及個(gè)體差異調(diào)整。應(yīng)同時(shí)給予制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，并注意骨缺血性改變和繼發(fā)感染，如細(xì)菌和(或)真菌感染，結(jié)核患者須警惕原已穩(wěn)定病灶的復(fù)發(fā)和擴(kuò)散。

9.5免疫調(diào)節(jié)治療 胸腺肽、丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑可酌情使用。

9.6抗菌藥物的使用 合并細(xì)菌感染者，根據(jù)病原可使用阿奇霉素或三代頭孢菌素等抗菌藥物。

9.7中醫(yī)中藥治療 早期可使用蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑等口服中藥制劑，也可使用痰熱清、熱毒寧、清開靈等靜脈用制劑。

9.8危重型肺炎治療 少數(shù)腺病毒肺炎病例病情急劇進(jìn)展，出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，進(jìn)展至急性肺損傷或ARDS，甚至死亡。因此對(duì)重癥患者必須嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持和器官功能保護(hù)，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防和治療繼發(fā)感染，及時(shí)處理合并癥。

9.8.1病情監(jiān)測(cè) 加強(qiáng)對(duì)生命體征、出入液量、心肌酶譜、動(dòng)脈血?dú)?、凝血功能、血糖及重要臟器功能的監(jiān)測(cè)。肺部影像學(xué)2～3d復(fù)查。

9.8.2對(duì)癥支持治療 鼓勵(lì)患者進(jìn)食易消化食物。當(dāng)病情惡化不能正常進(jìn)食時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予臨床營養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合的方法，非蛋白熱量105～126kJ(25～30kcal)/(kg·d)，適當(dāng)增加脂肪比例以減輕肺的負(fù)荷。中/長鏈混合脂肪乳劑對(duì)肝功能及免疫功能的影響小。蛋白質(zhì)入量為1.0～1.5g/ (kg·d)。注意補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素。盡量保持血漿白蛋白在正常水平。酌情使用丙種球蛋白、胸腺素α等免疫增強(qiáng)劑。

9.8.3呼吸支持治療[24]對(duì)危重癥患者密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，腺病毒肺炎患者通氣功能一般尚可，換氣功能明顯障礙。若動(dòng)脈PaO2和SpO2下降，應(yīng)及時(shí)處理。

氧療：重癥腺病毒肺炎病例，即使在安靜狀態(tài)下無缺氧表現(xiàn)，也應(yīng)予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。有低氧血癥者，常需較高氧流量，應(yīng)使SpO2維持在93%或以上，如鼻導(dǎo)管吸氧不能改善時(shí)可選用面罩。應(yīng)盡量避免脫離(如上洗手間)或縮短(如醫(yī)療檢查等)氧療時(shí)間的活動(dòng)。

無創(chuàng)正壓人工通氣(NIPPV)：可改善呼吸困難，改善肺氧合功能，幫助患者度過危險(xiǎn)期，有可能減少有創(chuàng)通氣的應(yīng)用。應(yīng)用指征為：①呼吸頻率＞30次/m in；②吸氧5L/m in條件下，SpO2＜93%。禁忌證為：①有危及生命的情況，需要緊急氣管插管；②意識(shí)障礙；③嘔吐、上消化道出血；④氣道分泌物多，排痰能力障礙；⑤不能配合NIPPV治療；⑥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害。

有創(chuàng)正壓人工通氣：對(duì)危重癥腺病毒肺炎患者實(shí)施有創(chuàng)正壓人工通氣的指征為：①不能耐受NIPPV治療，或NIPPV治療情況下呼吸困難無改善，氧合功能改善不滿意，PaO2＜70mmHg，并有病情惡化趨勢(shì)；②出現(xiàn)危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭，需要緊急進(jìn)行氣管插管搶救。

9.8.4糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 對(duì)于重癥且達(dá)到急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的腺病毒肺炎病例，應(yīng)及時(shí)使用糖皮質(zhì)激素，以減輕肺滲出、損傷，并改善肺的氧合功能。成人劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80～320mg/d，具體可根據(jù)病情及個(gè)體差異調(diào)整。癥狀緩解、體溫控制且肺部病變穩(wěn)定后逐漸減量停用。

9.8.5東莨菪堿的應(yīng)用 可減少肺滲出，改善末梢循環(huán)，對(duì)肺部滲出明顯或末梢循環(huán)不佳者可酌情使用。9.8.6抑酸藥物的應(yīng)用 危重癥且使用糖皮質(zhì)激素者易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，須應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑等，一般為40mg，靜滴或莫菲氏管滴入，1次/d。

9.8.7其他治療 發(fā)生休克時(shí)應(yīng)予以抗休克治療，出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)予以相應(yīng)支持治療。

9.8.8繼發(fā)感染的預(yù)防和治療 危重癥患者尤其是使用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理繼發(fā)感染。

參與本指南制定人員：趙敏、李文剛、王福生、陳威巍、汪建新、王傳力、翟守恒、陳勇、王煒、涂波、謝楊新、聶為民、秦恩強(qiáng)、江宗群

趙敏、李文剛、王福生、陳威巍(解放軍302醫(yī)院)、汪建新(解放軍總醫(yī)院)、王傳力(解放軍252醫(yī)院)、翟守恒(解放軍264醫(yī)院)、陳勇、王煒(解放軍477醫(yī)院)、涂波、謝楊新、聶為民、秦恩強(qiáng)(解放軍302醫(yī)院)、江宗群(解放軍477醫(yī)院)

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A

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2013-03-11；

2013-05-20)

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