張仲景治“黃”三證探析

★ 朱月玲

（浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053）

張仲景，東漢末年著名醫(yī)學(xué)家。其傳世巨著《傷寒雜病論》確立了中醫(yī)辨證論治原則，創(chuàng)制了大量有效的方劑，是我國第一部從理論到實(shí)踐、確立辨證論治法則的醫(yī)學(xué)專著，為后世所推崇。仲景在《傷寒論》中詳細(xì)敘述了治“黃”三證——茵陳蒿湯證、梔子柏皮湯證、麻黃連翹赤小豆湯證的辨證、病機(jī)和治法。三證均為濕熱發(fā)黃，以身目黃如橘子色、無汗、小便不利而色黃為共同證候特征。然茵陳蒿湯證濕熱較重，兼腑氣壅滯，證見發(fā)熱甚而腹?jié)M、便秘；梔子柏皮湯證熱重濕輕；麻黃連翹赤小豆湯證是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，兼表證未解，故兼見惡寒無汗，或身癢，多見于發(fā)黃證早期。

《傷寒論》第236條曰：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之[1]。”第260條曰：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！庇梢陨?條原文可知茵陳蒿湯證的病機(jī)為里熱且實(shí)，證候特點(diǎn)為發(fā)熱、身黃、小便不利、少汗、腹?jié)M便秘、腑氣壅滯。茵陳蒿湯在此治療陽明病瘀熱在里的發(fā)黃。第236條所言陽明病有熱不化燥，熱與濕結(jié)合而成為濕熱發(fā)黃的證候。濕熱互結(jié)，濕邪郁遏，熱邪不能向外蒸發(fā)，故熱不得越；濕是有形之物，從小便排泄，濕熱凝結(jié)，小便不利，故濕不得瀉?！翱曙嬎疂{者”說明瘀熱在里。熱濕瘀結(jié)在里，不能排出體外，濕熱熏蒸，使膽汁疏泄失常，故發(fā)黃疸。治以清熱疏肝、利濕退黃之法，方用茵陳蒿湯。本方不過3味藥，然而配伍嚴(yán)謹(jǐn)、用藥精當(dāng)。方中重用茵陳至六兩為君；梔子用至十四枚為臣；佐以大黃，用至二兩。茵陳蒿是寒涼藥，能夠清熱利濕，利肝膽之邪，為治黃疸不可或缺之藥，《名醫(yī)別錄》曰：“通身發(fā)黃，小便不利，除頭痛，去伏癥[2]。”梔子一味，苦寒而輕，利三焦，利小便，清濕熱，《本草正》言其“梔子，若用佐使，治有不同：加茵陳除濕熱黃疸，加豆豉除心火煩躁，加厚樸、枳實(shí)可除煩滿，加生姜、陳皮可除嘔穢，同延胡索破熱滯瘀血腹痛”。茵陳與梔子相配，利小便，開鬼門，潔凈府，開外竅，利內(nèi)竅。濕熱膠結(jié)，故用大黃破結(jié)，蕩滌腸胃，推陳致新。全方合用，使二便通利，濕熱盡去，故取效甚捷，達(dá)“一宿腹減，黃從小便祛去也”之功。自仲景創(chuàng)茵陳蒿湯后，后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用本方治療濕熱黃疸。第260條可與第236條聯(lián)系起來看，本條述身黃如桔子色，可看出里有濕熱，且熱大于濕。濕熱蘊(yùn)郁，腑氣不利，故腹微滿。故用茵陳蒿湯清利濕熱。肝病大家王旭高《環(huán)溪草堂醫(yī)案?黃疸》多用茵陳、梔子2味藥，少用大黃。明代吳又可論茵陳蒿湯，認(rèn)為大黃為治療黃疸之主藥，他改變茵陳蒿湯的分量，用大黃15 g、山梔6 g、茵陳3 g[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)[4]：茵陳蒿湯具有保肝、利膽、退黃，抑制肝纖維化，改善肝組織脂肪變性，抗炎、鎮(zhèn)痛，降低血糖等多種藥效學(xué)作用。目前廣泛用于肝膽系統(tǒng)疾病及藥物所致的肝臟損害。茵陳蒿湯注射液已在臨床上被廣泛使用。

《傷寒論》第261條曰：“傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之?！北緱l只有發(fā)熱和黃疸，必是介于表里之間。治用清法，方用梔子柏皮湯。濕熱凝結(jié)成實(shí)，粘膩不開。濕是濁邪，非清不開。故用梔子清熱利濕，利小便，利三焦，清熱除煩。梔子一味輕，輕可祛實(shí)，取其清熱宣透之功，朱震亨曰：“梔子善瀉三焦火?！秉S柏苦寒堅(jiān)陰，清熱燥濕，善清下焦?jié)駸?，《金眨鉤玄》曰：“相火者，龍火也，不可以濕折之，從其性而伏之，惟黃柏之屬可以降之。”梔子偏于上，黃柏偏于下，甘草偏于中焦。梔子清心火，黃柏瀉相火，一個瀉心，一個瀉腎，都有燥濕、清熱利濕之功。再加甘草甘溫和中，和胃健脾，調(diào)和苦寒之性，使苦寒不至于傷人的正氣。三藥相配，清熱利濕，輕劑去實(shí)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)[5]，梔子柏皮湯對肝病、皮膚瘙癢、潮熱等病癥有很好的療效。

《傷寒論》第262條曰：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之?！眰?，指外感風(fēng)寒表邪未盡，當(dāng)見發(fā)熱，惡寒，無汗等癥。瘀熱，指熱邪抑郁阻于里，癥見：發(fā)黃，提示熱與濕合，互結(jié)于里，當(dāng)見目黃、身黃、小便黃而短少等癥。本證多見于濕熱發(fā)黃的早期，由于病邪郁表，腠理閉塞而無汗；水濕郁熱不得泄越而蓄積于內(nèi)影響三焦氣化，水道不通則小便不利，致使?jié)駸o出路，與熱相合，熏蒸肝膽而導(dǎo)致發(fā)黃。本條說明表邪郁遏不宣，傷寒表有邪，風(fēng)寒之邪客于表，郁遏不解，使內(nèi)中濕熱郁積在里，外有表寒內(nèi)有濕熱，導(dǎo)致發(fā)黃。外感表邪與內(nèi)有濕熱，兩者是相互作用的。表不解所以才形成濕熱內(nèi)凝、內(nèi)郁，濕熱內(nèi)郁也必然影響表不解。治以表里雙解，方用麻黃連翹赤小豆湯。方中麻黃宣肺解表，透疹止癢，用以宣展肺氣，發(fā)散外邪以和外，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主中風(fēng)，傷寒，頭痛，瘟瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚?！边B翹解表清熱，透邪外出。麻黃配連翹，發(fā)汗之中有解熱之功。杏仁利肺，麻黃配杏仁，使肺氣通調(diào)水道而又有利小便之功。赤小豆旨在清熱解毒。生梓白皮苦寒，清熱利濕，清熱邪。炙甘草扶中益氣；生姜、大棗內(nèi)調(diào)脾胃，外和營衛(wèi)。諸藥協(xié)同，表里宣通?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，根據(jù)異病同治的理論，靈活應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯，臨床可用來治療營衛(wèi)不暢、經(jīng)絡(luò)肌膚被阻之皮疹，還可用于治療肺氣不宣、濕熱內(nèi)停等病癥[6]。

仲景治“黃”三證的特點(diǎn)啟示我們臨證治療發(fā)黃癥時應(yīng)詳辨其表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽，方可取效。

[1]熊曼琪.傷寒學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007（2）：186-190.

[2]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007（6）：231.

[3]戴克敏.姜春華運(yùn)用茵陳蒿湯的經(jīng)驗(yàn)[J].山西中醫(yī)，2012，4（4）：4-11.

[4]張保國，劉慶芳.茵陳蒿湯近年臨床運(yùn)用[J].中成藥，2011，3（3）：502-505.

[5]關(guān)矢信康.梔子柏皮湯治療恐懼癥有效4例[J].日東醫(yī)志，2005，56（1）：97-101.

[6]強(qiáng)勝，周春祥.麻黃連翹赤小豆湯的臨床運(yùn)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，2（6）：17-19.