急性高原反應(yīng)客觀輔助診斷的現(xiàn)狀及展望

李明，高旭濱，余潔，黃嵐

未經(jīng)習(xí)服人員快速進入高原地區(qū)，可能遭受急性高原反應(yīng)(acute mountain sickness，AMS)甚至更嚴重的高原肺水腫或腦水腫的困擾[1-3]。AMS是一種主要表現(xiàn)為頭痛﹑疲勞﹑惡心嘔吐﹑睡眠困難等非特異性癥狀的綜合征，其發(fā)生率因進入方式﹑到達高度而不同[4]。目前AMS的診斷主要依賴Lake Louise主觀癥狀量表，臨床醫(yī)生必須排除具有相似癥狀的其他疾病[5]。因此，客觀準確的評估對于通過預(yù)防性用藥﹑合理休息等干預(yù)措施來減少AMS的影響顯得尤為重要[6]。許多學(xué)者試圖通過監(jiān)測低氧暴露后的生理變量來尋找AMS的輔助診斷指標，其中血壓﹑心率﹑心輸出量﹑血氧飽和度﹑心率變異等參數(shù)在習(xí)服評估中的意義較為明顯。本文對生理參數(shù)與AMS評估的關(guān)系進行簡要綜述，并對目前存在的問題及發(fā)展方向進行探討。

1 心率、心輸出量與AMS

在對低氧刺激的應(yīng)答過程中，為補償降低的氧分壓及組織缺氧，機體心輸出量增加，但隨著機體對低氧的習(xí)服，心輸出量逐漸恢復(fù)到基線水平或稍低[7-9]。由于外周阻力增加﹑血容量降低，或者低氧時心肌自限機制的存在，使得每搏輸出量呈降低趨勢，以致在其他低氧適應(yīng)機制產(chǎn)生之前，心輸出量的維持主要依賴心率的提高[7]。Naeije[10]的研究中，心輸出量增加22%與提升18%的心率相一致正好解釋此觀點。在低氧適應(yīng)過程中，心率﹑心輸出量發(fā)生明顯改變，但這些改變能否用于AMS的評估仍不明確。有報道顯示，靜息時非AMS個體增加的心輸出量與降低的血氧含量精確匹配，使得運輸?shù)浇M織的氧保持不變[10]，但AMS心輸出量的改變與降低的血氧含量之間是否失衡目前未見相關(guān)報道，利用二者間的匹配關(guān)系評估AMS需要進一步的研究支持。對于心率，O'Connor等[11]及Wu等[12]的研究表明，心率加快是發(fā)生AMS的獨立危險因素，其OR值分別為1.4和1.5，AMS的嚴重程度也與心率相關(guān)。進一步研究顯示，在4300m高原暴露時，心率與Lake Louise評分的相關(guān)系數(shù)為0.3[1]，此外，Roach等[13]及Maggiorini等[14]的研究也表明加快的心率與AMS明顯相關(guān)。盡管如此，心率因易受到多種因素的干擾而存在較大范圍波動，單獨用心率評估AMS可能存在一定的局限性，相比之下，心率相對基線的增量可能更加敏感。

2 血壓與AMS

先前的研究已證實，急性低氧暴露后，由于交感張力增加，除心率加快以外，收縮壓及舒張壓也有所升高，持續(xù)10～21d后逐漸恢復(fù)到基線水平[15-18]。關(guān)于血壓與AMS關(guān)系的報道不多，加利福尼亞大學(xué)Lanfranchi等[19]的研究顯示，在4559m的高原暴露22h后，發(fā)生AMS者與適應(yīng)者的血壓無明顯差異，但AMS發(fā)生者的基線收縮壓﹑基線平均動脈壓較適應(yīng)者高，且基線平均動脈壓與Lake Louise評分相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.5，而基線舒張壓無差異。此外，2010年Koehle等[5]的研究提出發(fā)生AMS者的收縮壓及舒張壓相比適應(yīng)者均較高，且舒張壓與Lake Louise評分明顯相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.317。目前血壓對于AMS的評估證據(jù)仍較薄弱且結(jié)果不一致，亟待進一步研究證實二者的相關(guān)性。

3 血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO 2)與AMS

隨著海拔的升高，由于氧分壓下降，SaO2也隨之下降，而降低的SaO2被認為與AMS的發(fā)生及發(fā)展有關(guān)。大量模擬或真實高原暴露的前瞻性﹑回顧性研究表明，SaO2能夠作為AMS易感及轉(zhuǎn)歸的預(yù)測因子[20]，此外，吸氧能夠預(yù)防AMS的發(fā)生，甚至是AMS治療的主要手段[4]。那么，SaO2能否用于評估AMS？日本學(xué)者Minoru等[21]發(fā)現(xiàn)在5520m急性暴露時，SaO2與Lake Louise評分的相關(guān)系數(shù)為–0.74～–0.89，發(fā)生AMS者的平均SaO2為80%，此值可作為AMS癥狀的早期標志。而Koehle等[5]的研究發(fā)現(xiàn)在4380m急性暴露時，SaO2與Lake Louise評分的相關(guān)系數(shù)為–0.295，當(dāng)SaO2≥86%時，不發(fā)生AMS的可能性為92%，此時，臨床醫(yī)生應(yīng)更多考慮相似表現(xiàn)的其他診斷。此外，還有許多研究支持SaO2與AMS具有明顯的相關(guān)性[1,22-24]。然而，也有研究顯示，SaO2與AMS之間無明顯的相關(guān)性[11,13]。究其原因，O'Connor等[11]認為SaO2與AMS之間的關(guān)系可能受上升速度的影響，緩慢進入高原時，降低的SaO2才與AMS明顯相關(guān)。然而國內(nèi)的一些研究發(fā)現(xiàn)，通過空運或火車快速進入高原時，SaO2與AMS也具有明顯相關(guān)性[12,25-26]。此外，SaO2與AMS之間的關(guān)系可能受SaO2監(jiān)測時間的影響。先前的研究證實在低氧暴露的早期或在進入更高海拔前監(jiān)測，SaO2對AMS的癥狀具有一定的預(yù)測價值，然而對于AMS的輔助診斷，需要在癥狀出現(xiàn)的同時或者之后監(jiān)測SaO2，但如果SaO2的監(jiān)測在AMS癥狀出現(xiàn)后不久，機體就會通過某種適應(yīng)機制糾正先前改變的SaO2，從而掩蓋SaO2在發(fā)生AMS者與適應(yīng)者之間的差異，因此SaO2的監(jiān)測應(yīng)該在一個相對嚴格的時間窗內(nèi)進行。有報道提示在高原暴露后24h，癥狀描述的同時監(jiān)測SaO2，SaO2與AMS明顯相關(guān)[25]。然而目前關(guān)于監(jiān)測SaO2的時間窗仍無明確界定。SaO2對于AMS的評估價值及其監(jiān)測時間窗﹑臨界值的界定還需要大規(guī)模的﹑更為嚴格的調(diào)查證實。

4 心率變異性(HVR)與AMS

HRV是一種公認的無創(chuàng)性心臟自主神經(jīng)活動評估手段，可以通過能譜分析分離并進行定量描述，其中低頻(low frequency，HF)被認為與心臟交感及副交感活動有關(guān)，而高頻(high frequency，HF)代表心臟副交感活動，低頻與高頻的比值可作為評估自主神經(jīng)功能平衡的指標[5]。研究表明，快速進入高原的人群，高頻及低頻均降低，而低頻與高頻的比值升高，提示急性低氧暴露下，心臟副交感活動減弱，交感活動增強，在習(xí)服過程中存在向以交感張力占優(yōu)勢的轉(zhuǎn)變[27-28]。進一步研究發(fā)現(xiàn)，在4850m的模擬高度暴露8～12h，發(fā)生AMS者與習(xí)服良好者相比具有更高的低頻與高頻比值，表現(xiàn)為更強的心臟交感活動[22]。然而，Lanfranchi等[19]的研究卻得到相反的結(jié)論，在4559m的高原暴露22h，發(fā)生AMS者低頻與高頻的比值降低，表現(xiàn)為低下的交感活性。此外，Koehle等[5]的研究顯示，在4380m暴露超過8～12h后，低頻與高頻比值和AMS之間沒有明顯的相關(guān)性。HRV與AMS的關(guān)系存在截然不同的研究結(jié)果，是由于模擬高度與真實環(huán)境的差異所導(dǎo)致，還是由于監(jiān)測時間的不同，低氧刺激下，AMS患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)本身存在一個連續(xù)調(diào)節(jié)的過程，在低氧暴露的早期表現(xiàn)為交感張力的增加，隨后下降，目前仍不明確，亟待一個連續(xù)觀察的研究進一步闡明二者之間的關(guān)系并確定HRV對AMS評估的價值。

5 腦血流參數(shù)與AMS

平原世居人群暴露于高原時，常遭受急性高原病的中樞癥狀——頭痛的困擾，然而高原頭痛的病理生理機制仍不清楚[29]。當(dāng)急性暴露于低張性缺氧環(huán)境時，機體將啟動一些特別的適應(yīng)性改變，其中血流動力學(xué)方面，血液可部分地增加或恢復(fù)氧攝取能力，優(yōu)化分配不同組織的血氧灌注。研究發(fā)現(xiàn)，在高原暴露的最初24h，腦血流(cerebral blood flow，CBF)明顯增加[30-31]。有證據(jù)表明，血流動力學(xué)適應(yīng)性改變導(dǎo)致腦血流量在毛細血管水平增加是毛細血管過度灌注或血管源性腦水腫所致AMS或高原腦水腫的危險因素[32-33]。然而由于在高原現(xiàn)場試驗存在技術(shù)難題，只可能在大血管水平檢測CBF。研究發(fā)現(xiàn)，乙酰唑胺可使大腦中動脈流速降低11%，從而改善大腦的血流動力學(xué)，然而改善的程度卻不能解釋AMS癥狀的減少(約70%)，這似乎可以從側(cè)面證明AMS并非由大腦局部血流和氧合的調(diào)節(jié)改變所致，而更多的是由毛細血管水平的改變所致[29-30]。換言之，檢測大腦中動脈流速等大血管腦血流參數(shù)不能用于評估急性高原病。

6 結(jié)語

綜上所述，生理參數(shù)用于AMS的輔助診斷具有很好的前景，但距離實際應(yīng)用還有距離。首先，生理參數(shù)與AMS的關(guān)系尚不完全明確，存在一些矛盾的結(jié)論，究其原因，可能是模擬低氧與真實暴露的差異﹑暴露時間及高度的差異所致，或者低氧適應(yīng)過程中心血管本身存在一個連續(xù)變化的調(diào)節(jié)過程，監(jiān)測時間的差異也會導(dǎo)致結(jié)果的不同，亟待一個連續(xù)完善的研究證實二者的關(guān)系及界定評估臨界值。其次，低氧適應(yīng)過程涉及多個系統(tǒng)的同時或相繼調(diào)節(jié)且可能存在相互影響，因此，單個參數(shù)對于AMS的評估具有一定的局限性，聯(lián)合多個參數(shù)建立評估系統(tǒng)可能更敏感有效。

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