數(shù)字化預(yù)制鈦網(wǎng)成形修補額顳頂巨大顱骨缺損(附20例報告)

程鋼戈，周巖，張暉，黃永安，董連強，馬宏偉，張寶國

近年來隨著重型顱腦損傷﹑高血壓腦出血﹑顱內(nèi)巨大血腫﹑大面積腦梗死﹑腦腫脹等開顱術(shù)中越來越多地采用標準大骨瓣減壓術(shù)[1-2]，術(shù)后額顳頂巨大顱骨缺損明顯增多。傳統(tǒng)的顱骨修補術(shù)需在術(shù)中手工塑形鈦板，費時費力，手術(shù)時間長，美容效果差[3]?？哲娍傖t(yī)院神經(jīng)外科2006年11月以來對20例額顳頂巨大顱骨缺損患者實施數(shù)字化預(yù)制鈦網(wǎng)成形修補顱骨缺損，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 空軍總醫(yī)院神經(jīng)外科2006年11月－2012年5月對20例額顳頂巨大顱骨缺損患者施行數(shù)字化預(yù)制鈦網(wǎng)成形顱骨缺損修補術(shù)，其中男13例，女7例，年齡18～58歲，平均39歲，缺損大小7.0cm×9.0cm～11.5cm×14.0cm，平均8.5cm×12.0cm。于去骨瓣術(shù)后6個月～1年行修補手術(shù)。

1.2 鈦網(wǎng)制作 修復(fù)材料包括美國Medtronic公司生產(chǎn)的鈦板及配套螺絲﹑鈦網(wǎng)(厚0.6mm)。所有患者均行頭顱螺旋CT掃描，進行全顱骨數(shù)字化三維成像，根據(jù)對稱性原理描繪出缺損顱骨的形態(tài)和幾何尺寸，基于重建頭顱模型設(shè)計修復(fù)體，進行模擬配裝，確保修復(fù)體外形美觀，邊緣與骨缺損貼合良好，然后采用快速成型技術(shù)制作修復(fù)體的實物模型，比照實物模型采用漸進成型技術(shù)，壓制出邊緣略大于(1.0～1.5cm)缺損尺寸的鈦網(wǎng)，剪邊后得到最后的修復(fù)體，標記好額﹑顳﹑頂方向。消毒備用。

1.3 手術(shù)時機 一般于顱骨缺損后6個月～1年，顱骨缺損部位壓力已恢復(fù)至正?；蚪咏?，局部皮膚愈合良好時進行修補手術(shù)。如有腦積水，可先行腦室分流術(shù)，待顱壓下降后再行修補手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 采用全麻手術(shù)，按原切口切開頭皮直達顱骨，顯露骨窗邊緣，缺損位于顳肌部位時，以耳前部顳骨為基底，在顳肌下潛行分離顳肌與硬膜，直至暴露顱底顳骨缺損邊緣1.0～1.5cm，翻開皮瓣﹑顳肌。術(shù)中采用低輸出功率的電刀分離皮瓣﹑顳肌，既可止血又能保持術(shù)野清晰，便于分離，不易切破假性硬膜。如發(fā)生硬膜破裂應(yīng)及時嚴密縫合，勿使腦脊液外流，必要時用生物膠封堵漏口。沿骨缺損邊緣剝離骨膜，將預(yù)制的成型鈦板按事先標記好的部位與額﹑顳﹑頂部顱骨嚴密貼合。術(shù)中基本不做修剪，用2～3針將硬膜懸吊于鈦板。15～20個鈦釘固定鈦板邊緣于顱骨上，皮瓣下常規(guī)放置引流，術(shù)后48h拔除。術(shù)后常規(guī)抗感染3～5d。1.5 隨訪 所有患者均門診隨訪，隨訪時間1～6年。觀察頭顱外觀﹑切口愈合情況，有無鈦板翹起，有無癲癇發(fā)作，神經(jīng)功能狀態(tài)并復(fù)查頭顱CT。

2 結(jié) 果

20例患者術(shù)后均無感染﹑無癲癇發(fā)作，手術(shù)時間較傳統(tǒng)手工塑形縮短1～2h。術(shù)后鈦板牢固，頭皮無壓痛﹑卡壓感。與手工塑形相比，頭部正側(cè)面觀察外形美觀﹑對稱，神經(jīng)功能與術(shù)前基本相同，頭顱CT復(fù)查：顱內(nèi)無出血﹑梗死，與術(shù)前相同。隨訪結(jié)果，外形美觀對稱，無鈦板邊緣翹起，切口愈合好，無癲癇發(fā)作，神經(jīng)功能狀態(tài)無明顯變化。頭顱CT：顱內(nèi)無出血﹑梗死及新的軟化灶。

3 討 論

顱骨成型修補術(shù)是神經(jīng)外科常見的手術(shù)，近年來隨著標準大骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用，術(shù)后額顳頂巨大顱骨缺損的患者明顯增多。額顳頂部顱骨缺損造成嚴重畸形，明顯影響美觀，同時大面積顱骨缺損直接影響顱內(nèi)壓的生理平衡，患者常有頭痛﹑頭暈﹑不安﹑恐懼等癥狀[4-5]，且由于局部腦組織缺乏顱骨保護，極易造成新的腦損傷。因此及時修補巨大顱骨缺損十分必要。臨床上通常選擇去骨瓣術(shù)后3～6個月病情趨于穩(wěn)定后行顱骨修補術(shù)，本組病例均在去骨瓣術(shù)后6個月～1年內(nèi)行顱骨修補，因為我們認為6個月后患者神經(jīng)功能恢復(fù)已趨穩(wěn)定，此時手術(shù)對患者顱內(nèi)情況影響較小。對合并腦積水者，均先行腦室腹腔分流術(shù)，2～3周后再行修補術(shù)。本組有4例合并腦積水，分流后癥狀進一步改善，修補術(shù)中由于腦組織塌陷，分離皮瓣時不易出現(xiàn)假性硬膜的破損。

臨床實踐表明，鈦合金網(wǎng)是一種較為理想的顱骨修補材料，具有良好的生物相容性[6]，但其硬度較高，既往傳統(tǒng)的顱骨修補多采用術(shù)中手工反復(fù)修剪﹑塑形鈦板的方法，費時費力，且難以達到解剖塑形的美容效果，難以符合生理要求[7]。利用螺旋CT采集顱骨缺損的數(shù)據(jù)，通過計算機軟件完成全顱骨數(shù)字化三維成像，基于重建模型設(shè)計修復(fù)體，采用快速成型技術(shù)制作修復(fù)體的實物模型，比照實物模型采用漸進成型技術(shù)壓制鈦板，剪邊后得到最后的符合解剖塑形的修復(fù)鈦板[8-9]。本研究利用此項技術(shù)制作鈦板行顱骨修補術(shù)，術(shù)中鈦板與顱骨缺損外緣能達到嚴密對合，避免了手工塑形鈦板邊緣翹起而具有張力的缺陷，克服了術(shù)中手工塑形費時費力﹑外形不美觀﹑影響生物力學(xué)性能等缺點，使顱骨修補達到生理解剖形態(tài)上的成形，特別是使前額﹑眶上緣﹑顳窩處顱骨缺損達到滿意的整形效果，最大限度保證了修補后外形的美觀[10]。此外，由于采用的是鈦板修復(fù)，對術(shù)后的CT﹑MRI檢查無明顯影響。因而，數(shù)字化成形技術(shù)與傳統(tǒng)手工成形相比具有極大的優(yōu)勢[11]。

數(shù)字化成形鈦板的應(yīng)用避免了術(shù)中手工鈦板成形，使手術(shù)時間明顯縮短[12]，術(shù)中分離額顳部的皮瓣和顳肌時應(yīng)采用低輸出功率的電刀，其優(yōu)點是既可即刻止血保持術(shù)野清晰，又便于分離，可避免切破假性硬膜導(dǎo)致腦脊液漏，也不會使皮瓣過薄。由于絕大多數(shù)去骨瓣減壓患者硬膜并未縫合，在部分區(qū)域腦表面直接與顳肌或頭皮粘連，在額部可沿帽狀腱膜下分離以免傷及腦表面，在顳肌覆蓋區(qū)域用低輸出功率電刀分離直至顯露顳骨邊緣1.0～1.5cm，且殘留薄層于腦表面，若術(shù)中不慎切破硬膜應(yīng)予以嚴密縫合，縫針不要過深，以免傷及腦表面皮質(zhì)動脈，造成嚴重的顱內(nèi)出血，必要時用生物膠封堵以防腦脊液漏，鈦板放置固定后，將游離的顳肌縫合于鈦板上，硬膜懸吊于鈦板上，鈦板下放置引流，術(shù)后2～3d拔除，這樣既可減少鈦板下空間，使殘存的血和腦脊液易排出，又有利于硬膜與皮瓣的貼合生長。本組術(shù)后無腦脊液漏發(fā)生，無癲癇發(fā)作，復(fù)查CT均示腦膜與鈦板貼合良好。

綜上所述，數(shù)字化鈦網(wǎng)修補額顳頂巨大顱骨缺損明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)中手工塑形修補，具有手術(shù)時間短，美容效果好，符合生理要求，明顯提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)點，值得臨床進一步推廣[13-14]。

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