小切口骨折塊螺釘固定在髓內(nèi)釘中的運(yùn)用

韋秀芳，陳 嘯，張曉慧 (江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷 223900)

由于髓內(nèi)釘在長(zhǎng)管狀骨折治療中的優(yōu)越性，其在股骨及脛骨骨折的治療中得到廣泛的運(yùn)用。我院于1998年始運(yùn)用髓內(nèi)釘閉合復(fù)位穿釘治療各種類型的股骨、脛骨骨折。2004年以來(lái)對(duì)股骨、脛骨骨折中有較大移位的游離大骨塊，經(jīng)閉合復(fù)位打入髓內(nèi)釘后骨塊分離間隙仍超過(guò)2 cm者，行小切口輔助螺釘固定，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者共18例，脛骨11例，男8例，女3例，年齡21～65歲，平均36.8歲，其中開(kāi)放性骨折4例，GustiloⅠ型3例，GustiloⅡ型1例。股骨骨折7例，男5例，女2例，年齡25～63歲，平均42.5歲。該組病例均為粉碎性骨折，有較大分離骨折塊。

1.2 手術(shù)方法:開(kāi)放性骨折予急診手術(shù)，首先行清創(chuàng)術(shù)，手術(shù)區(qū)域消毒肥皂水刷洗，大量生理鹽水沖洗，反復(fù)3遍，雙氧水沖洗后大量生理鹽水沖洗，再用1%洗必泰浸泡5min，碘伏消毒手術(shù)野，去除所有失活及可疑失活組織，對(duì)骨折塊盡量保留，利用原有創(chuàng)口或適當(dāng)延長(zhǎng)，清除骨折間軟組織，牽引下復(fù)位，對(duì)GustiloⅠ型3例行有限擴(kuò)髓后插入髓內(nèi)釘，GustiloⅡ型1例行不擴(kuò)髓情況下順行打入髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)近端分別行鎖釘2枚。對(duì)較大的骨折塊利用原創(chuàng)口給予解剖復(fù)位，垂直骨折線鉆孔，行皮質(zhì)骨螺釘固定。對(duì)于閉合性骨折，先行骨牽引，根據(jù)患者病情均在5 d內(nèi)行手術(shù)，進(jìn)釘點(diǎn)處三刃錐開(kāi)口，牽引閉合復(fù)位，手動(dòng)擴(kuò)髓由最小號(hào)擴(kuò)髓鉆開(kāi)始逐步遞增，至阻力較大時(shí)停止擴(kuò)髓，順行打入小一號(hào)髓內(nèi)釘。C型臂透視對(duì)移位較大的游離骨塊在打入主釘后先予閉合頂棒推頂技術(shù)復(fù)位后，骨塊間隙仍超過(guò)2 cm的行小切口，發(fā)現(xiàn)骨折塊間均有軟組織嵌入，仔細(xì)清除骨折端軟組織及血凝塊，保護(hù)骨塊附著的軟組織，復(fù)位鉗復(fù)位后垂直骨折線方向鉆孔行3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定，遠(yuǎn)近端分別鎖入鎖定2枚，放置引流后閉合各切口。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流，在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，條件允許下盡早扶雙拐下床不負(fù)重活動(dòng)，之后逐漸增加負(fù)重。出院隨訪過(guò)程中根據(jù)X線片顯示骨痂生長(zhǎng)情況指導(dǎo)其負(fù)重活動(dòng)直至骨折愈合。

2 結(jié)果

本組共18例，均獲隨訪，隨訪時(shí)間10-18個(gè)月，平均13.5個(gè)月。全部病例最終獲得骨性愈合，骨折平均愈合時(shí)間為4.5個(gè)月。脛骨延遲愈合2例，經(jīng)動(dòng)力化處理后獲骨性愈合。開(kāi)放性骨折均無(wú)感染發(fā)生。股骨或脛骨骨折術(shù)后膝、髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)優(yōu)良。

3 討論

髓內(nèi)釘治療骨折自 Küntscher和 Maatz介紹以來(lái)［1］，已在四肢骨折的治療中得到廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、中心性固定、固定穩(wěn)定、應(yīng)力遮擋小，能早期功能鍛練，符合生物學(xué)固定原則，骨折愈合率高的優(yōu)點(diǎn)。筆者在對(duì)該組粉碎性下肢骨折病例使用髓內(nèi)釘固定時(shí)總結(jié)了如下經(jīng)驗(yàn)。

掌握髓內(nèi)釘使用的適應(yīng)證，股骨髓內(nèi)釘適用于小粗隆以下、距膝關(guān)節(jié)間隙9 cm以上的各種類型骨折，脛骨髓內(nèi)釘適用于脛骨平臺(tái)下5 cm至踝關(guān)節(jié)4 cm以上的各種類型骨折。避免因適應(yīng)證選擇不當(dāng)導(dǎo)致的手術(shù)并發(fā)癥。

開(kāi)放性骨折運(yùn)用髓內(nèi)釘固定前需先評(píng)估軟組織條件、污染情況及外傷時(shí)間，在該組4例開(kāi)放性脛骨骨折為GustiloⅠ、Ⅱ，在徹底清創(chuàng)后均一期髓內(nèi)釘固定，術(shù)后未有感染發(fā)生。

靜力型固定、動(dòng)力型固定的選擇，交鎖髓內(nèi)釘在靜力固定狀態(tài)下抗骨折端短縮、旋轉(zhuǎn)，而動(dòng)力固定狀態(tài)下對(duì)骨折端可施加有效生物學(xué)應(yīng)力，促骨折愈合。動(dòng)力型固定是一種彈性固定方式，允許骨折端有微動(dòng)為骨樣組織的繼續(xù)分化和骨痂愈合過(guò)程中古組織的完全再生提供了理想的力學(xué)環(huán)境。在本組病例因粉碎性骨折斷端均為不穩(wěn)定，所以術(shù)中都于兩端分別鎖釘固定，予靜力型固定。但在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有2例脛骨骨折骨痂生長(zhǎng)緩慢，取出遠(yuǎn)端或近端鎖釘改成動(dòng)力型固定后順利愈合。

在髓內(nèi)釘?shù)牟迦胗袃煞N不同方法，即髓腔擴(kuò)大后插釘或不擴(kuò)髓直接插釘。Küntscher最初介紹的方法是必須在擴(kuò)髓后插入髓內(nèi)釘，但髓內(nèi)釘交鎖技術(shù)的出現(xiàn)，使較小直徑不擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘應(yīng)用成為可能［2］。不擴(kuò)髓對(duì)骨內(nèi)膜血運(yùn)破壞較小，但所用髓釘較細(xì)，力學(xué)強(qiáng)度差;擴(kuò)髓后可插入較大直徑釘，增大了髓內(nèi)釘與髓腔的接觸面積，骨折端穩(wěn)定性較好，但在擴(kuò)髓過(guò)程中可導(dǎo)致髓內(nèi)壓升高，進(jìn)而引起骨髓脂肪外滲，造成脂肪栓子形成、脂肪栓塞綜合征(FES)等的發(fā)生。在治療中，擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓相比，不擴(kuò)髓治療已經(jīng)顯現(xiàn)出較高的不愈合或延遲愈合率及較高的斷釘率［3］。目前，擴(kuò)髓交鎖釘仍然是治療長(zhǎng)骨骨折的首要選擇［4］。但對(duì)開(kāi)放性骨折，擴(kuò)髓有使污染擴(kuò)散的危險(xiǎn)。Wiss等報(bào)告感染率高達(dá)24%［5］，建議避免使用擴(kuò)髓技術(shù)，而以采用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘比較合適。因此，筆者在這組病例中對(duì)開(kāi)放性骨折GustiloⅡ型行不擴(kuò)髓插釘，而閉合性骨折均行手動(dòng)擴(kuò)髓后打入較大直徑髓內(nèi)釘，對(duì)粉碎性骨折的病例使用大直徑髓內(nèi)釘由為重要。

交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)方式有閉合穿釘、開(kāi)放穿釘可供選擇。閉合復(fù)位穿釘技術(shù)復(fù)雜，需要骨科手術(shù)臺(tái)、特殊手術(shù)器械及X線影像增強(qiáng)設(shè)備，但是失血少、感染率低、骨折愈合率高。開(kāi)放穿釘比閉合穿釘手術(shù)快，不需X線透視幫助，缺點(diǎn)是損害骨折端學(xué)運(yùn)、手術(shù)失血多、骨折不愈合率高、增加感染幾率。本組資料中骨折端的復(fù)位我們選擇閉合復(fù)位，在插入主釘后結(jié)合C臂機(jī)的透視，筆者發(fā)現(xiàn)粉碎性骨折的骨折塊移位較大。在骨折治療的AO原則中運(yùn)用Poller螺釘?shù)妮o助可防止和糾正出現(xiàn)髓內(nèi)針位置不佳或骨折端對(duì)位不良［6］，但對(duì)分離的骨塊無(wú)法復(fù)位。此時(shí)我們認(rèn)為有必要輔以小切口來(lái)固定分離骨折塊。

隨著髓內(nèi)釘在下肢長(zhǎng)管狀骨折中的大量使用，出現(xiàn)了骨折延遲愈合及不愈合。在影響骨折愈合的因素中，骨折端軟組織的嵌入及骨折塊的明顯分離都將危害骨折愈合。當(dāng)骨折片在嘗試性的閉合復(fù)位術(shù)中不能對(duì)合或校準(zhǔn)就應(yīng)該懷疑有軟組織的嵌入［7］。筆者在對(duì)該組患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中無(wú)法用頂棒閉合推頂復(fù)位的骨折塊在小切口顯露后均嵌插有軟組織，在清除骨折端軟組織后分離骨折塊即能輕松復(fù)位。在插入主釘后對(duì)骨折塊的固定有一定的困難，運(yùn)用鋼絲固定有滑移、破壞骨端血運(yùn)、發(fā)生電離反應(yīng)、取出困難的弊端，選用3.5 mm皮質(zhì)骨鈦釘固定骨折塊，為避免鉆頭在鉆孔時(shí)發(fā)生斷裂的風(fēng)險(xiǎn)而選用2.5 mm直徑的克氏針來(lái)鉆孔，絲錐攻絲后擰入長(zhǎng)度合適螺釘，擰緊即可避免用力過(guò)大導(dǎo)致骨塊劈裂。術(shù)中增加了骨折端的小切口復(fù)位，有破壞骨折端血運(yùn)和增加感染機(jī)率的可能。手術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作在C臂機(jī)的引導(dǎo)下行小切口，盡量減少骨折塊附著軟組織的剝離，運(yùn)用復(fù)位鉗復(fù)位，保護(hù)套筒下鉆孔擰入長(zhǎng)度合適螺釘。同時(shí)該小切口對(duì)有缺損的粉碎性骨折可行植骨處理。

總結(jié)，在髓內(nèi)釘固定下肢粉碎性骨折時(shí)，骨折塊的分離復(fù)位不全及軟組織的嵌入是導(dǎo)致骨折不愈合的重要原因，筆者運(yùn)用此方法簡(jiǎn)便易行，小切口清除了骨折端軟組織，復(fù)位固定了骨折塊，同時(shí)避免較大骨折端的血運(yùn)破壞，未增加感染幾率，有利于骨折的愈合。所以在髓內(nèi)釘治療股骨、脛骨骨折中輔以小切口螺釘固定骨折塊是切實(shí)可行的。

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