探討椎間盤(pán)鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防措施

徐艷東 (安徽省安慶市中醫(yī)醫(yī)院骨科，安徽 安慶 246000)

腰椎間盤(pán)突出癥是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾?。?］，約10% ～20%的患者需要手術(shù)治療。椎間盤(pán)鏡是目前國(guó)際上較先進(jìn)的一種脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)方式，該系統(tǒng)為患者提供了一種損傷低、療程短、安全可靠的治療方法，并可除去突出的髓核組織、肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突等神經(jīng)致壓因素，從而獲得根治的療效。本系統(tǒng)具有高度清晰的觀察性能、靈活穩(wěn)定的固定裝置和精心設(shè)計(jì)的手術(shù)器械，便于醫(yī)生順利、高效地開(kāi)展治療。我科自2008年10月以來(lái)，行椎間盤(pán)鏡手術(shù)400例，出現(xiàn)并發(fā)癥11例，發(fā)生率27.5%?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組300例，男183例，女117例，年齡17～68 歲，平均 47 歲，腰椎間盤(pán)突出部位:L3，4間隙 10 例，L4，5間隙195 例，L5～S1間隙185 例，合并 L4，5，L5～S1兩個(gè)間隙突出者10例。

1.2 方法:采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者俯臥于手術(shù)架上，使用平枕墊高胸部、髖部，懸空腹部，五號(hào)無(wú)菌針頭十字行標(biāo)記病變椎間隙旁0.5～1.0 cm，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾;用細(xì)導(dǎo)針定于“十”字號(hào)中心，在C型臂X線機(jī)透視下定位，確定病變椎間隙;定位正確后，沿定位導(dǎo)針旁做一長(zhǎng)約2～3 cm手術(shù)切口，使用剝離器在椎板下緣行軟組織剝離，依次序慣置入擴(kuò)張管，拔出導(dǎo)針后，沿最大擴(kuò)張器插入工作通道管并直達(dá)椎板，移走擴(kuò)張器后建立一直徑為1.6 cm的工作通道。將通道管與自由臂連接后再與手術(shù)臺(tái)連接，保持通道管位置固定;將內(nèi)鏡放入通道管內(nèi)并固定于適當(dāng)位置，調(diào)節(jié)監(jiān)視器上圖像的方向，放大倍數(shù)及亮度;咬除通道管內(nèi)的軟組織并有效止血，暴露椎板并剝離椎板下的黃韌帶。用槍式咬骨鉗切除部分椎板，見(jiàn)黃韌帶，使用剝離器尋找黃韌帶間隙，明確黃韌帶與硬膜囊之間間隙后，咬除術(shù)野內(nèi)黃韌帶，充分暴露硬膜囊，咬除增生內(nèi)聚小關(guān)節(jié)突;用神經(jīng)根探子及剝廓器找到神經(jīng)根后，將其拉向一側(cè)，暴露突出的椎間盤(pán)，用微型尖刀環(huán)形切開(kāi)后縱韌帶及纖維環(huán)，用髓核鉗摘除髓核及變性的椎間盤(pán)組織;探查椎管內(nèi)有無(wú)游離髓核并予以摘除，確認(rèn)神經(jīng)根壓迫充分松解后，反復(fù)沖洗創(chuàng)口并止血，拔出通道管，留置引流，切口縫合2針［2］。

2 結(jié)果

本組400例，平均手術(shù)時(shí)間60 min，術(shù)中平均出血50 ml，術(shù)后2周下床，1個(gè)月后恢復(fù)基本生活。術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，癥狀和體征完全消失374例。共出現(xiàn)并發(fā)癥11例，發(fā)生率2.75%，其中定位錯(cuò)誤2例，硬脊膜損傷3例，椎管內(nèi)靜脈叢損傷出血4例，復(fù)發(fā)2例，神經(jīng)根損傷1例。無(wú)馬尾損傷。

3 討論

3.1 術(shù)中定位錯(cuò)誤2例:追述病例，該患者術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片出現(xiàn)腰椎骶化未能發(fā)現(xiàn)以致定位錯(cuò)誤。預(yù)防:術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀腰椎X線片，了解椎板間隙及椎體間隙的對(duì)應(yīng)關(guān)系，是否有腰椎骶化或骶椎腰化等。根據(jù)體表標(biāo)志，結(jié)合X線平片，可以確定手術(shù)間隙位置置導(dǎo)針。C型臂X線機(jī)下定位是，此法最可靠的定位方法，它可以術(shù)中定時(shí)定位，觀察定位針與椎間隙的對(duì)應(yīng)關(guān)系，并可避免皮膚定位標(biāo)志因體位的不同而產(chǎn)生的相對(duì)滑移所造成的偏差。

3.2 上述病案中術(shù)中硬脊膜損傷3例:3例在摘除髓核時(shí)因合并有椎板下緣剝脫及鈣化椎間盤(pán)而損傷硬脊膜。本組硬脊膜損傷腦脊液漏3例，因傷口小未縫合。經(jīng)用棉片保護(hù)后完成手術(shù)。上述2例均發(fā)生在病程長(zhǎng)，反復(fù)保守治療病例中。預(yù)防方法:告知患者正規(guī)保守治療，避免注射膠原酶，術(shù)中椎管內(nèi)操作始終要以神經(jīng)根為中心，在牽拉硬膜囊或神經(jīng)根的過(guò)程中要輕柔，使用雙極電凝止血時(shí)，用棉片保護(hù)好神經(jīng)根及硬膜囊。

3.3 椎管內(nèi)靜脈叢損傷出血4例:其中2例有高血壓病史，1例凝血酶時(shí)間長(zhǎng)。術(shù)前充分準(zhǔn)備是必要的，如術(shù)前調(diào)整血壓，改善凝血功能。術(shù)前俯臥位時(shí)腹部要充分懸空減小腹壓，降低椎管內(nèi)靜脈壓;椎體后靜脈叢管壁菲薄，血管收縮性差，可用腦棉壓迫止血。術(shù)中探查神經(jīng)根時(shí)先處理怒張的靜脈叢，可使用雙極電凝在血管兩端燒傷后再予以切斷［3］。

3.4 術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析:2例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，行再次手術(shù)治療后疼痛癥狀解除。病例分析，2例患者髓核破出游離，可能因有殘余髓核存在導(dǎo)致。為減少?gòu)?fù)發(fā)幾率，術(shù)中應(yīng)充分探查、沖洗，術(shù)后避免患者早期下床活動(dòng)及負(fù)重?；謴?fù)期間，早期行腰背肌功能鍛煉。

腰椎間盤(pán)突出鏡手術(shù)切口小，安全性高，療效可靠，術(shù)中連接攝像系統(tǒng)，保證術(shù)野清晰，使術(shù)者能更準(zhǔn)確地辨認(rèn)和保護(hù)神經(jīng)根、硬脊膜;精確地完成椎板開(kāi)窗、神經(jīng)根粘連的分離、病變髓核組織的摘除和神經(jīng)根管的擴(kuò)大，對(duì)椎板的破壞達(dá)最小限度，不破壞突間關(guān)節(jié)、棘間;無(wú)須內(nèi)固定系統(tǒng);可早期進(jìn)行功能鍛煉;減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故此適合臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:3.

［2］ 張恭遜，楊 誠(chéng)，郭 濤，等.后路椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥和腰椎管狹窄臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2001，12(6):356.

［3］ 孟憲國(guó).應(yīng)用椎間盤(pán)鏡手術(shù)治療30例腰椎間盤(pán)突出［J］. 中國(guó)局解手術(shù)學(xué)雜志，2002，11(3):230.