黃斑水腫中西醫(yī)治療探討

鄭晨超,丁淑華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

·臨證精華·

黃斑水腫中西醫(yī)治療探討

鄭晨超,丁淑華*

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

對于黃斑水腫的治療尚無特效療法。對于糖網(wǎng)致黃斑水腫中醫(yī)常以補氣滋陰、活血化瘀、利水消腫為治療原則，方如利水活血方、桃紅四物湯加減；對于靜脈阻塞致黃斑水腫中醫(yī)常采用疏肝理氣、健脾益腎、利水化濕之法，方如黃斑消腫湯。而西醫(yī)則采用Anti-VEGF球內(nèi)注射、曲安奈德球內(nèi)球后注射、激光、手術(shù)、口服沃麗丁等治療。另有學(xué)者采用中西醫(yī)結(jié)合治療并取得一定療效。

黃斑水腫；雙氯芬酸；曲安奈德；沃麗??；激光；手術(shù)；補氣滋陰；活血化瘀；利水消腫

黃斑水腫(macularedema，ME)是視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinalveinocclusion，RVO)及糖尿病視網(wǎng)膜病變(DiabeticRetinopathy，DR)并發(fā)癥之一，是嚴重損害視力的病變。本病因尚無有效的治療方法而備受關(guān)注，研究報道頗多。

1 西醫(yī)治療

1.1 藥物治療

1.1.1 抗血管內(nèi)皮生長因子 黃斑水腫發(fā)病機制中，血管內(nèi)皮細胞生長因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)起著重要的作用?？筕EGF治療不但可以通過抑制眼部新生血管的形成使新生血管萎縮，還可通過降低血管的通透性，減少血管滲漏，減輕血管源性眼病引起的黃斑水腫和視網(wǎng)膜色素上皮脫離。CampochiaroPA等[1]對使用蘭尼單抗的17BRVO黃斑水腫患者及14例CRVO黃斑水腫患者完成2年的隨訪，這些患者在第24個月最佳矯正視力均較第3個月時提高。OzturkBT等[2]對29例糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫患者先后采用貝伐單抗和蘭尼單抗，貝伐單抗和蘭尼單抗治療之間的間隔時間平均為(9.54±2.64)個月，觀察患者最佳矯正視力和中央黃斑厚度(CSMT)改善情況，均有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.1.2 局部使用非甾體抗炎藥SoheilianM等[3]對包括5例糖尿病性黃斑水腫在內(nèi)的10例不同原因致黃斑水腫患者玻璃體內(nèi)注射雙氯芬酸,觀察8周后發(fā)現(xiàn)患者取得了顯著的視力改善，但沒有黃斑厚度的顯著減少。

1.1.3 曲安奈德(triamcinoloneacetonide，TA)

1.1.3.1 曲安奈德球內(nèi)注射(intravitrealinjectionsoftriamcinoloneacetonide,IVTA) 多種病因致黃斑水腫采用IVTA能得到較好的效果。GarcíaFernándezM等[4]對16例糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫患者(22眼)球內(nèi)注射TA，分別對其1、3、6個月后的BCVA、眼壓、CSMT進行分析，認為玻璃體內(nèi)注射TA是一個很好的針對糖尿病黃斑水腫患者的治療方案。不過由于瞬態(tài)效應(yīng)和潛在的不良反應(yīng)，應(yīng)謹慎選擇。

1.1.3.2Tenon囊下注射曲安奈德(posteriorsub-tenoninjectionoftriamcinoloneacetonide，PSTA) 經(jīng)Tenon囊下注射曲安奈德可用于治療多種原因引起的黃斑水腫，操作簡單,并發(fā)癥少，患者易于接受。胡恩海等[5]將50例50眼隨機對照分組，一組玻璃體內(nèi)注射TA(IVTA)4mg，一組球后注射TA(PSBTA)20mg。2組的最佳矯正視力及黃斑中心厚度在注藥前，注藥后1、3、6個月差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。眼壓2組在注藥前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，注藥后各時間點上對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明IVTA組較PSTA組更易引起眼壓升高。

1.1.4 卵磷脂絡(luò)合碘(沃麗丁) 卵磷脂碘化物穩(wěn)定性良好，無藥物間相互作用。該藥通過消化道吸收后經(jīng)血液循環(huán)被甲狀腺攝取，合成甲狀腺激素，增強眼部細胞的代謝，進而通過促進視網(wǎng)膜下積液中的蛋白吸收發(fā)揮作用。有學(xué)者采用卵磷脂絡(luò)合碘聯(lián)合激光或中藥或TA治療黃斑水腫均取得較好療效[6-8]。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 視神經(jīng)放射狀切開術(shù)(radialopticneurotomy，RON) 視神經(jīng)放射狀切開術(shù)經(jīng)睫狀體平坦部行視盤鼻側(cè)放射狀視神經(jīng)切開，目的在于減輕篩板對視神經(jīng)的壓力。目前普遍認為，視神經(jīng)放射狀切開術(shù)可以減輕視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫，改善視力。HorioN等[9]對視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫患者行RON，觀察其視網(wǎng)膜血流量(retinalbloodflow,RBF)、OCT、造影等，發(fā)現(xiàn)6個月后RBF無明顯變化，黃斑厚度變薄,視力提高在2行或2行以上。SpaideRF等[10]通過研究發(fā)現(xiàn)，黃斑水腫患者行RON后3個月平均黃斑厚度變薄，同時發(fā)現(xiàn)此種方法減輕水腫可能還存在額外機制。

1.2.2 玻璃體切割術(shù)與動靜脈交叉鞘膜切開術(shù) 玻璃體切割聯(lián)合動靜脈交叉鞘膜切開分離交叉處動靜脈從而達到對下方靜脈減壓的目的。Lakhanpal等[11]通過臨床對照試驗發(fā)現(xiàn)，玻璃體切割聯(lián)合或不聯(lián)合動靜脈交叉處殼膜切開術(shù)和單純的后部玻璃體切割術(shù)均能改善視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫和視力，二者沒有顯著差別，并提出術(shù)后RVO部位側(cè)支循環(huán)的建立是視網(wǎng)膜循環(huán)改善和再灌注的因素之一。

1.2.3 內(nèi)結(jié)膜剝除減壓術(shù)MandelcornMS等[12]選取14名CRVO及不符合激光光凝的BRVO伴黃斑水腫的患者行內(nèi)結(jié)膜剝除術(shù)，行非隨機、非對照研究，顯示視力改善。

1.3 激光治療 如果CME3～6個月不消退，可考慮光凝治療，封閉黃斑區(qū)滲漏的血管以阻止水腫的進行。可應(yīng)用激光作黃斑區(qū)格子樣光凝。Lima-GómezV等[13]對59名糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫患者(平均年齡59.6歲)行激光治療，3周后患者黃斑容積減小有統(tǒng)計學(xué)意義。而對于靜脈阻塞所致黃斑水腫行激光治療也可取得一定療效[14-15]。如今抗-VEGF的發(fā)展，似乎使激光處于陰影之中，但ShresthaA[16]通過研究肯定激光的療效，并認為抗-VEGF這種一線治療方法在發(fā)展中國家如尼泊爾等可能不易獲取和難以負擔(dān)得起。

2 中醫(yī)辨證施治

黃斑水腫不是獨立的一種疾病，它常出現(xiàn)于許多眼病之中，如消渴目病、絡(luò)損暴盲、瞳神緊小、視瞻昏渺、視瞻有色等，其中對消渴目病、絡(luò)損暴盲黃斑水腫中醫(yī)藥治療研究較多，且能取得較好療效。

2.1 消渴目病 消渴目病是指消渴疾病引起的內(nèi)障眼病?！堆C論》指出，“血與水本不分離”“血病而不離乎水”，并謂“瘀血積既久，其水乃成”。醫(yī)圣張仲景曰：“血不利則為水?！秉S斑水腫治當健脾化濕利水，治療時亦應(yīng)注意活血養(yǎng)血?，F(xiàn)許多學(xué)者采用不同的辨證論治思路治療本病均取得較好療效。梁俊芳等[17]認為，糖尿病性黃斑水腫以局部辨證為主，當屬氣滯血瘀[18]，水濕上泛，擬利水活血方。方藥組成：赤芍15g，白芍10g，當歸12g，生地黃10g，澤瀉15g，車前子30g，豬苓15g，茯苓15g，柴胡6g。采取中藥組、光凝組與中藥光凝聯(lián)合組對照研究，觀察6個月后視力，黃斑中心1mm區(qū)域平均厚度及容積。發(fā)現(xiàn)3組患者治療后近期視力均有改善,但遠期視力療效聯(lián)合組明顯優(yōu)于單純中藥組和激光組。該作者于2008年也對該方研究，證實其療效[19]。劉光輝等[20]參照參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[21]辨證屬氣陰兩虛夾瘀，擬加味補陽還五湯:生黃芪15g，山藥15g，蒼術(shù)9g，桃仁5g，紅花5g，當歸9g，川芎6g，赤芍10g，茯苓15g，生地黃15g，玄參15g。對計20例36只眼單純中藥治療，觀察其治療前、1個月、3個月、6個月黃斑中心凹區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度，計算總治愈率達38.89%，并建議可聯(lián)合應(yīng)用其他治療方式以進一步提高療效。喻青等[22]也認為痰瘀互結(jié)、阻閉目絡(luò)是本病發(fā)生發(fā)展的主要原因，所以自擬以益氣養(yǎng)陰、化瘀逐痰、通竅明目為治療原則的糖明湯：黃芪、葛根、丹參、木賊、青葙子各20g，生地黃、山藥、茯苓、澤瀉、半夏、當歸、三七各12g，密蒙花、谷精草、車前子各15g，研究中藥聯(lián)合激光治療糖尿病黃斑水腫，取得較好療效。魏麗娟等[23]認為，本病患者多素體陰虧或久病傷陰，全身辨證以氣虛為主，采用其協(xié)定方結(jié)合全身及局部辨證，以益氣利水為治療原則。取方糖網(wǎng)激光協(xié)定方：黃芪30g，白術(shù)15g，防風(fēng)10g，枸杞子15g，茺蔚子25g，紫丹參20g，生蒲黃10g，澤蘭10g，茯苓20g，豬苓10g，車前子10g。對50例患者采用非隨機空白對照研究，將患者分為治療組25例(局限性水腫型15例，彌漫性水腫型10例)采用中藥聯(lián)合激光治療，對照組25例(局限性水腫型15例，彌漫性水腫型10例)僅進行黃斑激光光凝治療。比較治療前3d和激光治療后4周BCVA及黃斑中心1mm區(qū)域內(nèi)的中心厚度。結(jié)果顯示治療組的療效好于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。鄭艷霞等[24]認為，糖尿病患者陰津虧耗，精血不能上承于目，日久眼目失養(yǎng)，視力下降。血少則瘀滯不通，氣機不暢，津液不行，發(fā)為水腫。此時應(yīng)予活血行氣、利水滲濕之品。方用桃紅四物湯加減：當歸15g，熟地黃15g，白芍15g，川芎15g，桃仁15g，紅花15g，茯苓10g，澤瀉10g，牛膝10g，陳皮10g，黃芪15g。采用中藥聯(lián)合激光與單純激光治療比較，觀察6個月后OCT示黃斑厚度。結(jié)果中藥聯(lián)合激光組療效優(yōu)于單純激光組，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 絡(luò)損暴盲 《銀海指南·腎經(jīng)主病》提出其病因為“屬相火上浮，水不能制”的見解。傅青主認為“肝腎無邪則目決不病”。[25]《素問·金匱真言論》曰：“中央黃色入通于脾?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“中央生濕，濕生甘，甘生脾。其在天為濕，在體為肉，在臟為脾，在色為黃?！碧锸萚26]認為，黃斑區(qū)位于視網(wǎng)膜中央，屬足太陰脾經(jīng)，故視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞伴黃斑水腫即中醫(yī)的“暴盲”或“視瞻昏渺”，與肝、腎、脾三臟關(guān)系密切。雖然本病病機主要在于濕滯與血瘀，但病因不同，治療應(yīng)予以疏肝理氣、健脾益腎等藥物靈活加減，擬方黃斑消腫湯?；痉剿帲很嚽白?5g，三七粉4g(沖服)，蒼術(shù)15g，茯苓、澤蘭各12g，益母草20g，川牛膝15g，薏苡仁12g，陳皮10g。研究其聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫，取得較好療效。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，對黃斑水腫的治療有了更多的選擇，各種聯(lián)合治療方法的臨床應(yīng)用價值愈來愈突出，己成為黃斑水腫治療的新趨勢[27-28]。由于黃斑水腫的發(fā)病機制還不甚明了，對于一些頑固性的黃斑水腫的治療效果仍不理想，而且有些治療方法的有效性、安全性和遠期療效還有待于進一步有更多大樣本隨機對照試驗的證實。中醫(yī)中藥要加強這方面的研究，探尋出更有效的治療措施。

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1003-5699(2013)01-0024-04

2012-08-28)

鄭晨超(1987-),男,碩士研究生。研究方向:中醫(yī)五官科眼科。

*通信作者:丁淑華,Tel:15365127368,E-mail:zhengchenchao1987@163.com