伴血氨升高的輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤誤診一例

冉向陽(yáng)，劉艷麗，李 瑋，王縛鯤

1 病例資料

男，62歲。因肢體乏力思睡1周入院。1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)思睡，食欲缺乏，后出現(xiàn)肢體無(wú)力，可行走;言語(yǔ)緩慢，反應(yīng)遲鈍;無(wú)明顯肢體癱瘓，無(wú)頭痛、頭暈、嘔吐;無(wú)飲水嗆咳、進(jìn)食困難?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治而來(lái)我院。既往冠心病、房顫病史多年，未規(guī)律用藥;2個(gè)月前因頭暈以腦梗死在外院住院時(shí)，查尿蛋白陽(yáng)性，未發(fā)現(xiàn)肝腎功能異常，普查胸片結(jié)果不詳。查體:脈搏 106/min，血壓 141/92 mmHg。嗜睡，可喚醒，查體基本合作，膚色晦暗，言語(yǔ)欠流利，反應(yīng)遲鈍，智力下降。無(wú)黃染及皮疹、出血點(diǎn)。雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音。心律呈房顫律。淺表淋巴結(jié)不大，肝、脾未觸及，顏面及四肢無(wú)水腫。顱神經(jīng)檢查陰性，肢體肌力及感覺(jué)正常，撲翼樣震顫陽(yáng)性，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陽(yáng)性。神經(jīng)內(nèi)科門診以腦血管病、冠心病收住院。醫(yī)技檢查:白細(xì)胞6．4×109/L，紅細(xì)胞 3．16 ×1012/L，血紅蛋白 116 g/L，血小板160×109/L;尿蛋白(+)，尿蛋白定量8 g/24 h;血紅細(xì)胞沉降率110 mm/h;纖維蛋白原含量3．996 g/L;血氨 115 μmol/L;CO238．2 mmol/L，鈣3．49 mmol/L，磷1．86 mmol/L，尿素14．32 mmol/L，肌酐 254 μmol/L，尿酸 907 μmol/L，丙氨酸氨轉(zhuǎn)氨酶16 U/L，堿性磷酸酶51 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶22 U/L，總蛋白61．2 g/L，白蛋白 35．9 g/L，球蛋白25．3 g/L。各型肝炎標(biāo)志物陰性;自身免疫性抗體陰性;甲胎蛋白、癌胚抗原無(wú)異常。診療經(jīng)過(guò):在我院神經(jīng)內(nèi)科給予保護(hù)腎功能、活血化瘀、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促智、促醒等治療。完善顱腦核磁共振等各項(xiàng)檢查，排除新發(fā)梗死，腰穿排除中樞神經(jīng)感染。B超檢查示雙腎皮質(zhì)區(qū)回聲增強(qiáng)，化驗(yàn)?zāi)I功能異常提示急性腎臟損害，肝功能基本正常，但血氨明顯增高，入院后多次檢查血氨，結(jié)果在100～160 μmol/L。給予低蛋白飲食、通便導(dǎo)瀉、降血氨治療，因考慮肝性腦病轉(zhuǎn)入我院肝病科，核磁共振檢查排除門體靜脈分流。經(jīng)抗肝性腦病、血液透析治療，病情有所緩解，血氨有所下降，臨床癥狀稍改善，但肌酐、尿素高，全天仍嗜睡。轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科治療，因患者身體狀況較差，未做腎臟活檢，繼續(xù)予通便導(dǎo)瀉、降氨保腎治療。進(jìn)一步完善醫(yī)技檢查，查尿本周蛋白陽(yáng)性;骨髓象示幼稚漿細(xì)胞0．24，成熟漿細(xì)胞0．15。外周血涂片成熟漿細(xì)胞0．03，考慮多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)可能性大。結(jié)合患者血紅細(xì)胞沉降率快、高鈣血癥、高尿酸血癥、腎臟損害等臨床情況，診斷為MM。轉(zhuǎn)入血液科，X線片顯示顱骨骨質(zhì)破壞符合骨髓瘤。查免疫固定電泳及血清蛋白電泳，血 IgG 7．07 g/L、IgM 0．17 g/L、IgA 0．82 g/L，κ 輕鏈3．77 g/L、λ輕鏈1．0 g/L。尿免疫固定電泳明確診斷為MM KAPPA型。給予VAD方案(注射用環(huán)磷酰胺0．6 g，注射用長(zhǎng)春新堿1 mg，鹽酸表柔比星注射液10 mg，地塞米松磷酸鈉注射液20 mg，1/d，靜脈滴注)化療，4 d為1個(gè)療程，同時(shí)給予門冬氨酸鳥氨酸降血氨，低分子肝素抗凝預(yù)防栓塞，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，血氨降至正常，意識(shí)清醒，復(fù)查骨髓象，漿細(xì)胞占0．01。VAD方案化療1個(gè)療程后，患者病情緩解，嗜睡等癥狀消失，給予表柔比星聯(lián)合地塞米松鞏固化療1個(gè)療程。院外繼續(xù)口服藥物治療。遵醫(yī)囑定期回醫(yī)院化療。

2 討論

MM是骨髓中漿細(xì)胞異常增殖，伴有異常蛋白分泌為特征的B細(xì)胞克隆性惡性腫瘤［1-2］。骨髓瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破壞，常伴有貧血、腎衰竭和骨髓瘤細(xì)胞髓外浸潤(rùn)所致的各種損害［3］。該病常起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，并發(fā)癥多，誤診率極高，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道誤診率為57．4%～78．8%［4］。

文獻(xiàn)報(bào)道，MM占所有惡性腫瘤的1%，占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%［5-6］，在我國(guó)發(fā)病率約為1/10萬(wàn)，主要發(fā)病年齡為40～70歲，＜40歲罕見(jiàn)，僅占2%，男女比例約為2∶1［7-8］。大多數(shù)表現(xiàn)為骨痛(75%為背部疼痛)或病理性骨折［9-10］。輕鏈型MM占5%～20%，腎臟損害是MM常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之一［11-12］，該病早期癥狀常不典型，起病隱匿，且并發(fā)癥多，是一種誤診率很高的疾病，誤診疾病涉及全身多個(gè)系統(tǒng)［13］。

本病例最終診斷為輕鏈型MM，特別之處在于伴有血氨異常增高，目前尚未發(fā)現(xiàn)類似病例報(bào)道。血氨來(lái)源于腸道產(chǎn)氨、腎臟泌氨、肌肉產(chǎn)氨等，機(jī)體通過(guò)合成尿素、谷氨酸、谷氨酰胺，以及經(jīng)腎臟排出、肺臟呼出清除多余的氨來(lái)保持體內(nèi)血氨含量穩(wěn)定。目前認(rèn)為最有可能導(dǎo)致血氨升高的原因是肝臟受損、肝功能不正常，肝合成尿素能力下降，或因門體側(cè)支循環(huán)，腸道產(chǎn)氨增多直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。非肝病性血氨異常實(shí)屬罕見(jiàn)。該患者既往無(wú)慢性肝病病史，肝功能基本正常，但多次檢查血氨異常增高。經(jīng)腹部核磁共振檢查未發(fā)現(xiàn)門體分流，且患者無(wú)便秘、高蛋白飲食。經(jīng)化療MM病情緩解，血氨水平也降至正常。由此推測(cè)是由原發(fā)病引起體內(nèi)代謝異常，導(dǎo)致血氨升高。血氨升高與MM是否存在必然聯(lián)系需積累更多病例做進(jìn)一步研究。

分析本例誤診原因:①本例表現(xiàn)出的臨床癥狀復(fù)雜多樣，涉及多個(gè)器官。主訴嗜睡，既往冠心病、房顫病史多年，2個(gè)月前以腦梗死在外院住院。接診醫(yī)生首先考慮腦血管病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病;血氨檢查異常增高，非肝病性血氨異常又實(shí)屬罕見(jiàn)，結(jié)合撲翼樣震顫陽(yáng)性考慮肝性腦病;B超示雙腎皮質(zhì)區(qū)回聲增強(qiáng)，結(jié)合生化檢查考慮雙腎功能受損。該患者起病初期無(wú)明顯骨骼破壞、貧血、血免疫球蛋白定量無(wú)顯著異常，影響了醫(yī)生對(duì)病情的判斷，造成診斷困難。②診斷思路尚需拓寬。患者2個(gè)月前在外院住院時(shí)查尿蛋白(+)，且否認(rèn)慢性腎病史，未引起足夠重視。臨床醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)MM的特點(diǎn)，尤其是以腎臟疾病表現(xiàn)為首發(fā)時(shí)，對(duì)于不明原因的腎功能異常、蛋白尿的中老年患者，要考慮到本病的可能［14-15］。③臨床醫(yī)生與輔助科室溝通不夠，化驗(yàn)檢查結(jié)果分析不徹底。該患者尿蛋白(+)，而尿蛋白定量為8 g/24 h;兩者蛋白水平明顯不平行且患者無(wú)明顯的低白蛋白血癥。從檢驗(yàn)原理上分析，干化學(xué)法主要測(cè)定尿中的白蛋白，對(duì)球蛋白不敏感;磺柳酸法對(duì)尿中白蛋白和球蛋白均敏感。當(dāng)尿中出現(xiàn)大量球蛋白時(shí)，可造成2種方法檢測(cè)結(jié)果明顯偏離。對(duì)于臨床出現(xiàn)與主要診斷不相符合的化驗(yàn)指標(biāo)時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向醫(yī)技科室質(zhì)疑，聽(tīng)取他們的解釋和建議，在排除實(shí)驗(yàn)室誤差的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)病情的詳盡分析，綜合判斷，提高診療水平。

通過(guò)分析本例誤診原因，一方面指出MM的臨床表現(xiàn)多樣性、隱匿性，另一方面進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)MM發(fā)病率及臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，詳盡采集、分析病史。對(duì)中老年男性患者，尤其是≥50歲，出現(xiàn)無(wú)明顯原因的消瘦、溶骨性損害和(或)骨折、血壓正常、大量蛋白尿、尿沉渣檢查基本正常、高球蛋白血癥、高鈣血癥、貧血與腎功能損害不平行，伴有腎臟大小正常、腎功能不全時(shí)應(yīng)考慮MM的可能。對(duì)可疑患者進(jìn)行尿本周蛋白檢查，血、尿免疫球蛋白定量檢測(cè)及免疫電泳，骨骼X線檢查(顱骨、胸部、骨盆、脊柱等部位)，骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查，能夠減少誤診、漏診。

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