雙臀及會陰脫套傷行負壓密閉引流并俯臥位通氣病人護理(附1例報告)

,,,

(青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院黃島院區(qū)ICU，山東 青島 266500)

2011年6月20日，我科收治了1例會陰及雙臀部皮膚脫套傷、左髂骨骨折、失血性休克的病人，急癥下行會陰及雙臀部大面積皮膚撕脫傷清創(chuàng)加植皮術加乙狀結腸造瘺加剖腹探查術，術后持續(xù)負壓密閉引流并俯臥位通氣，護理效果較好?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

病人，男，48歲，因車禍致會陰及雙臀部撕脫、流血5 h,于2011年6月20日22:00入院。診斷為會陰及雙臀部皮膚脫套傷，左髂骨骨折，失血性休克，急癥下行“臀部、會陰部大面積皮膚撕脫傷清創(chuàng)、負壓密閉引流術加乙狀結腸造瘺加剖腹探查術”。麻醉未醒狀態(tài),經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸，乙狀結腸造瘺口接肛袋,右下腹接滴水雙套管一根持續(xù)沖洗，會陰及雙臀部10余套負壓密閉引流管持續(xù)引流。入ICU后給予擴容，補充血漿、紅細胞、清蛋白、凝血因子；抗感染；俯臥位機械通氣；糾正水電解質(zhì)紊亂、酸中毒等。病情穩(wěn)定后病人于7月1日行會陰、臀部大面積皮膚脫套壞死清創(chuàng)植皮加負壓密閉引流術，仍持續(xù)俯臥位；7月6日行清創(chuàng)植皮加負壓密閉引流術，術后俯臥位12 h,給予間斷仰臥位2 h；7月9日拔除氣管插管，給予面罩吸氧；7月13日病人呼吸困難，血氣分析示CO2潴留，給予無創(chuàng)通氣，效果較差，再次給予氣管插管呼吸機輔助呼吸；7月14日再次行清創(chuàng)植皮加負壓密閉引流術；7月20日行氣管切開術；7月26日行清創(chuàng)植皮加負壓密閉引流術；8月10日行清創(chuàng)植皮加負壓密閉引流術；8月12日停機械通氣，于氣管切開處持續(xù)吸氧5 L/min，病人生命體征平穩(wěn)；8月25日病人轉(zhuǎn)出ICU于創(chuàng)傷外科經(jīng)數(shù)次手術后康復。

2 護理體會

2.1 負壓密閉引流的護理

負壓密閉引流技術是一種有效、操作簡單的促進創(chuàng)面愈合技術[1]。

2.1.1負壓密閉引流的優(yōu)點 負壓密閉引流可促進局部血液循環(huán)，刺激毛細血管出芽和內(nèi)皮細胞增生；減輕局部組織水腫；促進成纖維細胞及修復細胞分裂增殖，加速創(chuàng)面愈合。術后7 d內(nèi)可不換藥,減輕病人痛苦和醫(yī)務人員勞動負荷,減少敷料更換次數(shù)及細菌感染概率,降低病人經(jīng)濟負擔[2]。

2.1.2負壓密閉引流的護理要點 負壓密閉引流技術的關鍵是維持負壓的穩(wěn)定及生物膜完全封閉狀態(tài),負壓密閉引流建立后應保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，生物膜封閉完全，確保引流負壓維持在60～80 kPa[3]。負壓密閉引流有效的標志是引流通暢，吸引出血性或膿性液，敷料明顯塌陷，緊貼創(chuàng)面，創(chuàng)面干燥無液體積聚[4]。該病人在行負壓密閉引流初期為保持引流通暢，采用9 g/L氯化鈉注射液間斷沖洗，未發(fā)生引流管扭曲、打折、脫落及堵塞現(xiàn)象。引流液的顏色自淡紅色血性液逐漸變?yōu)榍辶烈海后w出入量基本平衡。各種操作嚴格無菌，未發(fā)生感染。病人大量蛋白質(zhì)丟失，應用鼻飼泵及輸液泵24 h勻速輸入腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)，定期監(jiān)測水電解質(zhì)及酸堿平衡,病人無營養(yǎng)不良及酸堿失衡。

2.2 俯臥位通氣的護理

病人創(chuàng)面位于雙臀及會陰部,10余套負壓密閉引流管均勻分于臀部外周及會陰部，如持續(xù)仰臥位易致管路扭曲且不利于創(chuàng)面敷料的觀察，大部分時間病人需保持俯臥位。

2.2.1滴水雙套管的護理 一般雙套管24 h沖洗液總量為3 000～5 000 mL(滴速50 min-1左右)，滴入過快會導致液體來不及滲出，增加腹腔內(nèi)感染的機會，而過慢會導致出血及引流不暢[5]。該病人沖洗時保持負壓在15 kPa左右，沖洗量自初期的6 000 mL/24 h，3 d后逐漸減至3 000 mL/24 h,7 d后拔除沖洗管，此治療期間引流液自淡紅色至無色清亮液，沖洗出入量差值不超過500 mL,未發(fā)生感染、出血等問題。雙套管外管一般用縫線固定于腹壁，內(nèi)管與滴水管用膠布固定在一起，并留有一定的活動度。外接的引流管固定于床邊，留有適宜的長度，防病人活動牽拉脫落。

2.2.2注意安全及體位 充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，適當約束病人，病情觀察、病人安全、導管固定等專人負責，分工明確，確保病人安全變換體位。并保持正常監(jiān)護。呼吸機模式為壓控，俯臥位嚴密監(jiān)測呼吸機參數(shù)的變化，不應發(fā)生潮氣量過低、通氣不足及CO2潴留等現(xiàn)象。

2.2.3保持各管路通暢及良好固定 ①加強人工氣道的管理，記錄插管深度，防止牽拉脫出。②病人俯臥位，腹壓增高，易引起腹部引流不暢，切口裂開及愈合不良，選擇合適的枕頭或棉墊支撐病人髂部，注意避開生殖器，減少腹部壓力，保持引流通暢[6]。③變換體位時各導管加強管理。 負壓密閉引流應專人負責。各導管隨病人體位變化平行移位，待病人體位放置平穩(wěn)后迅速順序放置妥當，檢查負壓、引流通暢后妥善固定于床邊，并留有適宜長度防牽拉脫落。

2.2.4壓瘡的預防 病人俯臥位，顏面部易水腫，將頭部墊高15°～30°，減輕水腫。病人身體前面突出部位易受壓形成壓瘡，應每小時變換頭部及肢體位置，選擇合適的支撐物并調(diào)節(jié)合適位置，以緩解壓力。該病人無壓瘡發(fā)生，乙狀結腸造瘺口黏膜及周圍皮膚完好無損。

2.3 心理護理

病人受創(chuàng)傷后，多表現(xiàn)為焦慮、恐懼，情緒波動[7]，易發(fā)脾氣、不配合醫(yī)療人員的工作。對待該病人我們發(fā)動周圍一切的支持系統(tǒng)給予病人足夠的心理支持。每一位醫(yī)護人員都給予了極大的熱情及耐心，主動與病人進行感情上的交流，最大程度地滿足病人需要，并認真解釋疾病的相關知識及預后，解除病人的顧慮。日常護理注意病人隱私的保護。俯臥位之前向病人進行耐心地解釋以取得病人的配合。并適當增加家屬的探視時間及次數(shù)，增加病人的安全感。鼓勵病人增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

[1] 李振宇,葉發(fā)剛. 負壓封閉引流技術在跟骨骨折術后感染治療中應用[J]. 青島大學醫(yī)學院學報, 2012,48(2)：167-168.

[2] 許光耀,牛志強,劉文章,等. VSD引流術在伴有嚴重軟組織損傷的開放性骨折中的應用[J]. 臨床骨科雜志,2010,13(6)：692-694.

[3] 沈敏,程長秀. VSD一次性負壓引流的護理[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報, 2010,31(11)：1845-1846.

[4] 史同煥,董淑香,張志欣,等. 負壓封閉引流技術(VSD)治療足踝部軟組織缺損的護理體會[J]. 護士進修雜志, 2010,25(12)：1143-1144.

[5] 方立公. 腹腔雙套管持續(xù)沖洗負壓引流用于腸外瘺的護理[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2012, 10(16)：344-345.

[6] 瑞霞,李玉鳳. ARDS 18例實施俯臥位通氣的護理難點及對策[J]. 中國誤診學雜志, 2011,11(26)：6504-6505.

[7] 莊美華,尹華,周豐美. 負壓封閉引流治療下肢軟組織大面積缺損21例圍術期護理[J]. 齊魯護理雜志, 2010,16(26)：37-38.