人工全膝置換伸膝裝置調(diào)整優(yōu)化髕骨軌跡處理經(jīng)驗(yàn)

暴擁軍，董紀(jì)元

1遼寧省本溪市第一人民醫(yī)院 骨科，遼寧本溪 117000；2解放軍總醫(yī)院 關(guān)節(jié)置換翻修中心，北京 100853

全膝置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)中髕骨軌跡是否適當(dāng)，關(guān)鍵在于股骨和脛骨假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)位。股骨和脛骨假體的輕度外旋，配合以髕骨必要的內(nèi)置能夠保證良好的髕骨軌跡并防止膝關(guān)節(jié)置換后髕骨脫位。約7%~20%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)，原因是雙側(cè)韌帶張力失去平衡，對(duì)線不良，伸膝裝置遭受侵犯[1]。髕骨表面置換能夠減少膝前痛，然而，初次置換手術(shù)中髕骨置換與否仍存在爭(zhēng)議。隨訪中，膝前痛成為患者不滿意的主要原因。一種情況是患者術(shù)前存在髕骨軌跡不良；另外一種情況是手術(shù)技巧不夠嫻熟，力線不夠精確，使機(jī)械軸明顯偏離了膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心。這種由伸膝裝置不平衡引發(fā)髕骨軌道不良是術(shù)后膝前痛的直接原因[2-3]。我們回顧分析了遼寧省本溪市第一人民醫(yī)院2008年3月-2012年2月169例(199膝)因不同病因行置換髕骨和不置換髕骨的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，優(yōu)化了髕骨軌跡，獲得了良好效果。報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 本組男75例(80膝)，女94例(119膝)；類風(fēng)濕僵直膝6例膝，骨性關(guān)節(jié)炎162例190膝；年齡36~83歲，平均55.2歲。單膝139例，雙膝30例。左側(cè)93膝，右側(cè)106膝。所有患者均伴有膝關(guān)節(jié)疼痛。行走疼痛加重病史，步行距離＜500 m，病程3~17年，平均6.7年。術(shù)前影像學(xué)評(píng)估：術(shù)前常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位、屈膝45 °髕骨軸位X線片及CT掃描，測(cè)量脛股角、Q角，選擇假體及確定是否行髕骨置換。置換髕骨表面依據(jù)：類風(fēng)濕患者，髕骨厚度許可。

2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者取平臥位，患肢上氣囊止血帶，壓力270~300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用膝關(guān)節(jié)前正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，顯露關(guān)節(jié)腔時(shí)，髕旁內(nèi)側(cè)支持帶縫線標(biāo)記。依據(jù)等量截骨原則，根據(jù)內(nèi)、外翻不同畸形確定脛骨平臺(tái)和股骨遠(yuǎn)端外旋截骨方法。參考槽內(nèi)、槽外的骨量，最大限度保留骨量；股外旋截骨根據(jù)具體情況參照Witeside線，股骨外上髁軸線及股骨后髁連線與脛骨截骨面平行的原則，排除內(nèi)外側(cè)軟組織干擾，精準(zhǔn)確定截骨量，防止出現(xiàn)股骨前方皮質(zhì)截除過多導(dǎo)致術(shù)后股骨假體周圍應(yīng)力骨折。確定假體型號(hào)，安置股骨遠(yuǎn)端截骨模塊并截骨，軟組織松解平衡后安置試模，測(cè)試伸屈間隙和關(guān)節(jié)軸向屈曲穩(wěn)定性。安裝脛骨和股骨試模，盡可能讓假體輕度外旋，脛骨平臺(tái)輕微外移，髕骨軌跡評(píng)估采用“無拇指試驗(yàn)”和巾鉗牽拉試驗(yàn)聯(lián)合確定。屈膝觀察髕股關(guān)節(jié)，若髕骨與股骨滑車匹配良好，內(nèi)外側(cè)髁均良好接觸，無髕骨傾斜或半脫位提示髕股關(guān)節(jié)良好，無需外側(cè)支持帶松解，反之需松解外側(cè)支持帶。本組髕骨置換40例46膝(置換組)，未置換129例153膝(未置換組)，未置換組行髕骨成形術(shù)及去神經(jīng)化。兩組術(shù)中均進(jìn)行了伸膝裝置重新調(diào)整。

3 術(shù)后處理及隨訪指標(biāo) 術(shù)后靜脈滴注抗生素24 h預(yù)防感染，14 d抗凝治療，2009年之后參照“中國骨科大手術(shù)靜脈栓塞癥預(yù)防指南”進(jìn)行抗凝治療。術(shù)后24 h拔除引流管，主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，拔管后即在支具保護(hù)下部分負(fù)重行走。術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位及髕骨軸位X線片檢查。出院后3個(gè)月、6個(gè)月、1年內(nèi)、2年攝片了解假體位置及有無松動(dòng)、感染，并進(jìn)行不同時(shí)期膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(Keen Society Score，KSS)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包行配對(duì)t檢驗(yàn)， P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組單膝手術(shù)時(shí)間45~76 min，平均55 min?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間1.5~4年，平均31個(gè)月。術(shù)后切口均Ⅰ愈合。骨性關(guān)節(jié)炎162例190膝置換后1周負(fù)重正側(cè)位X線片膝關(guān)節(jié)外翻脛股角為(5.8±0.6) °，與術(shù)前脛股角內(nèi)翻 (15.3±0.8) °比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=203.75，P=0.00)。術(shù)后髕骨置換組2例2膝(4.35%)、未置換組4例5膝(3.27%)出現(xiàn)膝前痛并發(fā)癥，兩組膝前痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其中髕骨傾斜＞5 °3例，外側(cè)半脫位2例，髕骨外側(cè)撞擊1例，髕骨低位1例。

討 論

總體力線和韌帶平衡情況對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能和假體生存率至關(guān)重要。很多膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥源于未精確截骨或韌帶不平衡所致，其中髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥較為嚴(yán)重突出[4]。本組病例術(shù)中調(diào)整伸膝裝置優(yōu)化髕骨軌道，聯(lián)合應(yīng)用無拇指實(shí)驗(yàn)和巾鉗牽拉實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)髕骨軌跡是否符合膝關(guān)節(jié)置換的標(biāo)準(zhǔn)流程，如何掌握有序的伸膝裝置重新排列是膝關(guān)節(jié)置換的重點(diǎn)和難點(diǎn)。伸膝裝置的處理是TKA術(shù)中的一個(gè)重要步驟，包括髕骨處理和髕骨軌跡恢復(fù)。匹配良好的髕股關(guān)節(jié)髕骨軌跡應(yīng)位于股骨滑車中線，可有效恢復(fù)股四頭肌伸膝力臂支點(diǎn)作用。成功的TKA能增加膝關(guān)節(jié)屈曲角度，減輕或解除膝關(guān)節(jié)疼痛，但同時(shí)增加髕股關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力。伸膝裝置處理不當(dāng)常會(huì)導(dǎo)致髕骨軌跡不良、膝前痛、髕骨半脫位等髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥。髕骨軌跡的維持需要靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩種因素，靜態(tài)因素包括髕骨位、股骨假體力線、滑車溝良好程度、軟組織平衡等；動(dòng)態(tài)因素為股四頭肌在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中提供合力的大小和方向。本組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中重視股骨假體旋轉(zhuǎn)角度的精確性。因?yàn)樾D(zhuǎn)力線不良可導(dǎo)致伸屈間隙失衡和髕骨軌跡不良，增加了扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，破壞了伸膝裝置，最終導(dǎo)致假體磨損或無菌性松動(dòng)，甚至假體周圍的骨折[5-7]。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者往往伴有Q角改變，股內(nèi)處側(cè)肌力失衡，即使TKA術(shù)中恢復(fù)正常Q角，股內(nèi)外側(cè)肌力平衡重建也需要很長(zhǎng)時(shí)間，同時(shí)TKA滑膜清理時(shí)常損傷或切除髕股內(nèi)側(cè)韌帶，其生物力學(xué)的改變是導(dǎo)致術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。本組患者通過伸膝裝置重新調(diào)整，平衡了內(nèi)外側(cè)軟組織，改善Q角，以糾正髕骨脫位趨勢(shì)，使髕骨軌道優(yōu)化[8]。最初膝關(guān)節(jié)假體未設(shè)計(jì)髕骨置換，術(shù)后超過50%的患者出現(xiàn)膝前痛，這是因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)壓力增高導(dǎo)致軟骨下骨內(nèi)壓隨之增高，還可能存在髕骨周圍軟組織受累[9-10]。Chiu等[11]認(rèn)為，髕骨的處理中若髕骨厚度增加20%，則70%的患者屈曲活動(dòng)度難以超過100 °，因此，術(shù)中對(duì)髕骨常規(guī)進(jìn)行修整，使之變成小髕骨，有利于髕骨的軌跡，減少術(shù)后髕骨痛的發(fā)生及增加術(shù)后屈膝度。但也有報(bào)道認(rèn)為髕骨過小可能導(dǎo)致伸膝力量不足，沒有很好解決膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)髕股關(guān)節(jié)適應(yīng)的問題。本組術(shù)中按上述方法常規(guī)處理髕骨使患者術(shù)后功能練習(xí)中減輕疼痛，增加膝關(guān)節(jié)的屈伸角度，療效滿意。臨床實(shí)踐證明，有序的伸膝裝置能使患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能迅速改善、并發(fā)癥少、康復(fù)快，髕骨置換并非必須[12]。

綜上所述，完美的膝關(guān)節(jié)表面置換裝置的重排保證了膝關(guān)節(jié)良好的伸屈功能和髕股軌跡，減輕了磨損，從而減少了膝前痛、失穩(wěn)等并發(fā)癥，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量和滿意度。

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