李則藩從脾胃論治慢性乙型肝炎的臨床經(jīng)驗

劉云松

（寶應(yīng)縣中醫(yī)院，江蘇寶應(yīng) 225800）

指導(dǎo)：李則藩

李則藩主任醫(yī)師是江蘇省名老中醫(yī)，肝膽、脾胃病專家，行醫(yī)50余載，學(xué)驗俱豐，尤其在慢性乙肝的治療方面經(jīng)驗豐富，擅長從脾胃論治乙肝，療效可靠。筆者有幸侍診李老左右，獲益良多，茲將其從脾胃論治慢性乙型肝炎的經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 脾胃虛弱是慢性肝炎的病理基礎(chǔ)

李老認(rèn)為乙肝患者素本脾胃虛弱，繼而飲食起居不慎，或思慮勞倦過度，致易感外邪濕毒，久郁化熱，脾胃受濕熱蒸熏而發(fā)病。治療后，濕熱雖化，但脾胃之氣難復(fù)，邪氣羈留難解，故轉(zhuǎn)為慢性者居多。病情進(jìn)入慢性階段以后，除少數(shù)病例尚有濕熱征象外，多數(shù)是以脾胃虛弱、納運(yùn)功能失健的證候為臨床主要表現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》云：“胃者，五臟六腑之海也”，“五臟六腑皆稟氣于胃”。仲景總結(jié)了脾胃功能在發(fā)病學(xué)上有極其重要的地位，他指出：“四季脾旺不受邪”。李東垣對脾胃的研究更為深入，他在《脾胃虛實(shí)傳變論》中說：“歷觀諸篇而參考之，則元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?，若元?dú)庵救酰诛嬍匙员?，對脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，是諸病之所由生也?！边@提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)。李老臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性肝炎的病程往往較長，且證候亦較復(fù)雜多變，然均具有脾胃虛弱、納運(yùn)功能失健的共同特點(diǎn)。

以上各家論述，都強(qiáng)調(diào)了脾胃在致病學(xué)上的重要作用。蓋脾胃是人體元?dú)庥蓙淼脑慈巧顒拥闹е?，如脾胃怯弱，健運(yùn)功能失常，則水谷精微不能正常輸布以奉養(yǎng)臟腑，氣血津液無以由生，正氣必虛，衛(wèi)外功能下降，此乃肝炎產(chǎn)生之由，也是纏綿難愈之因。

2 健脾益氣為治療大法

脾胃是后天之本，氣血生化之源，灌溉五臟六腑，故五臟六腑均有脾胃之氣。歷代醫(yī)家對顧護(hù)脾胃之氣都很重視，強(qiáng)調(diào)五臟不足所生諸疾均宜治療脾胃為主。孫思邈則認(rèn)為治胃是治療五臟不足的關(guān)鍵，他說：“五臟不足調(diào)于胃”，“調(diào)胃使氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居，故神者水谷之精氣也?！比~天士說：“上下交損，當(dāng)治其中。”以上論述不僅闡明了脾胃在生理功能上的重要性，而且揭示了治療脾胃在病理上的深刻意義。鑒于慢性肝炎是以脾胃虛弱的病機(jī)為主體，故必須遵照“必伏其所主，而先其所因”的指導(dǎo)思想，重點(diǎn)調(diào)理脾胃，促使納運(yùn)功能健旺，這對治療慢性肝炎，促肝細(xì)胞再生使肝組織重建及恢復(fù)肝功能具有一定的作用。

脾胃陽虛者固然較多，但脾胃陰虛者并不鮮見，繆仲淳曾說：“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消，世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾之法而不知甘涼滋潤亦有益于脾也。”葉天士創(chuàng)立了養(yǎng)胃陰學(xué)說，制定“益胃湯”，以甘涼滋潤為主，治療胃陰不足之證，豐富了李東垣脾胃學(xué)說的內(nèi)容。

李老根據(jù)各家論述，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，在以健脾益氣為大法的基礎(chǔ)上，對常見兼癥，擬定了以下幾種治療方法：

2.1 健脾和胃，清利濕熱 適用于胃弱脾虛兼見濕熱證候，如肝功能有明顯損害，癥見：胃納不甘，腹脹便溏，精神疲乏，舌苔膩或有罩黃，脈濡數(shù)。常用茵陳蒿湯合平胃散加減。藥用：茵陳、黃芩、山梔、虎杖、茯苓、陳皮、法夏、蒼白術(shù)、厚樸、炒苡米、神曲。

2.2 健脾益氣，和胃助運(yùn) 適用于胃弱脾虛無明顯濕熱證候，如肝功能有輕度損害，癥見：腹脹，腸鳴，便溏，舌苔白，脈細(xì)弱。常用參苓白術(shù)散加減。藥用：太子參、生黃芪、大白術(shù)、生甘草、陳皮、茯苓、雞內(nèi)金、淮山藥、炒扁豆、炒苡米、神曲、谷麥芽。（注：如無臨床癥狀，僅有肝功能輕度損害者，亦可參用本方。）

2.3 疏肝理氣，健脾和胃 適用于脾虛肝郁氣滯無明顯濕熱證候，癥見：胸脘作悶，或有咽喉阻窒，情志不悅，胃納少，腹脹腸鳴，便溏，舌苔白，脈小弦而細(xì)。常用柴胡疏肝散合異功散加減。藥用：炒當(dāng)歸、炒白芍、太子參、炒白術(shù)、茯苓、生甘草、陳皮、柴胡、香附米、川芎、枳殼、雞內(nèi)金、神曲。

2.4 健脾益氣，養(yǎng)陰生津 適用于脾胃氣陰兩虛無濕熱證候，癥見：口干咽燥氣短，胃納少，皮膚亢熱，大便干燥，精神疲乏，舌質(zhì)紅、苔薄白或光滑，脈細(xì)數(shù)。常用沙參麥冬湯合生脈散加減。藥用：太子參、生白術(shù)、黃精、生甘草、北沙參、麥冬、玉竹、烏梅、五味子、淮山藥、白扁豆、雞內(nèi)金。

2.5 健脾行氣，活血通絡(luò) 適用于脾虛氣滯血瘀無濕熱證候，癥見：納少、腹脹、便溏，脅下脹痛，精神委頓，面色晦暗無華，或面顴部見有赤絲血縷，舌質(zhì)映紫、邊有齒印、苔薄白，脈弦細(xì)。常用四君子湯合桃紅四物湯加減。藥用：黨參、生黃芪、白術(shù)、生甘草、當(dāng)歸、川芎、丹參、桃仁、赤芍、柴胡、香附米、地鱉蟲等。

李老指出：肝炎在急性期臨床表現(xiàn)多為濕熱蘊(yùn)結(jié)證候，肝功能有不同程度損害，此時應(yīng)以清熱利濕為先；濕熱既清之后，脾胃多虛，如腹脹便溏食少，對此多用健脾益氣之劑，以增強(qiáng)脾胃功能，胃強(qiáng)脾健則肝功能每隨之恢復(fù)。因此，健脾益氣之劑使用于濕熱已化之后，乃是積極杜絕急性肝炎轉(zhuǎn)為慢性肝炎的最有效措施，忽視益氣扶正這一環(huán)節(jié)則脾胃日益虛弱，肝功能亦難以恢復(fù)，導(dǎo)致病情向慢性演變。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為：慢性肝炎的病程與免疫功能失調(diào)有關(guān)，主要是細(xì)胞性免疫功能低下。實(shí)驗證明中藥健脾益氣方劑能調(diào)整機(jī)體免疫功能，使其恢復(fù)至生理平衡狀態(tài)，是以在急性肝炎恢復(fù)期當(dāng)濕熱已化之際，投予益氣健脾藥是具有深刻意義的。

脾胃陰虛之證選用藥物必需仔細(xì)推敲，溫補(bǔ)有助火劫津之弊，養(yǎng)陰又有助濕礙脾之慮，故宜補(bǔ)而不燥，滋而不膩，常以益胃湯、沙參麥冬湯、參苓白術(shù)散化裁使用。慢性肝炎如屬脾胃陰虛證型者，不可過投苦寒降酶之劑，免致陰分益加受損，對此，宜選用五味子以降谷丙轉(zhuǎn)氨酶，并重用甘草，酸甘相合，可以化陰，兩者相得益彰。

慢性肝炎多見有齒齦出血癥。蓋齒本屬腎，足陽明脈絡(luò)于齒齦，血藏于肝，受脾統(tǒng)攝，是齒齦出血應(yīng)責(zé)之肝腎陰傷、脾胃氣虛所致。常用氣陰兩補(bǔ)法，選用西洋參、黃芪、生白術(shù)、黃精、制首烏、女貞子、旱蓮草等，收效滿意。此乃迥異于實(shí)火出血癥，不可妄投苦寒降火之劑，應(yīng)慎察之。

3 醫(yī)案選錄

李某，男，52歲。2011年5月10日初診。

患者有乙肝病毒攜帶史，多次查肝功能正常，對此未予重視，由于平素嗜酒，未聽醫(yī)生告誡，以至于2010年3月發(fā)病，不思飲食，精神疲乏，雙下肢酸楚乏力，腹脹便溏，就診于外院，查谷丙轉(zhuǎn)氨酶560U/L，肝功能明顯損害，經(jīng)西藥保肝降酶治療1年余，谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至118U/L。刻診：患者飲食減少，納不甘味，食后脘腹作脹，腸鳴轆轆有聲，大便溏薄日解2～3次，精神疲乏無力，查鞏膜無黃染，舌質(zhì)淡、邊有齒印、苔薄白，脈象細(xì)濡。腹診：腹軟，肝大肋下2cm，質(zhì)中、邊銳，無移動性濁音。辨證為脾胃虛弱。治以和胃助納，健脾益氣。予以參苓白術(shù)散加減。處方：

太子參 15g，黨參 10g，黃精 10g，炒白術(shù) 15g，茯苓 10g，生甘草 10g，陳皮 5g，砂仁 4g，淮山藥 15g，炒扁豆15g，炒苡米 15g，神曲 10g，炒山楂 10g，雞內(nèi)金10g。用法：水煎服，日1劑。并囑忌酒。

2011年5月27日二診：服藥10劑后，飲食增加，納之甘味，大便日1～2次，質(zhì)軟，無腸鳴，精神有明顯改善，苔脈如前。擬守原方加生黃芪20g、丹參20g、炒當(dāng)歸10g。續(xù)服10劑。

2011年6月6日三診：飲食接近正常，大便成形，日1次，腹無不適，精神基本正常，復(fù)查肝功能已正常，頗合病機(jī)。按原方再服20劑，并加丸藥調(diào)理。

按：乙型肝炎病毒是血液或體液接觸感染，我國人群中感染率較高，多數(shù)無癥狀，稱為病毒攜帶者，一旦發(fā)現(xiàn)感染之后要正確對待，如不飲酒，不勞累，起居有常，不服有損于肝臟的藥物，肝功能多維持正常。每在正虛邪盛之際而發(fā)病。其始多無臨床癥狀，易被患者忽略，待其飲食大減，精神疲乏，往往已演變至慢性階段。由于慢性肝炎癥狀凸顯在脾胃，故而李老確定健脾益氣、和胃助納為其治療原則。方中選用黨參（人參）、太子參、黃芪、黃精等益氣之品，意在培補(bǔ)元?dú)?，元?dú)獬渥悖瑒t邪氣無以生存。《內(nèi)經(jīng)》早就指出：“正氣存內(nèi)邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”方中大白術(shù)、淮山藥、扁豆、炒苡米、雞內(nèi)金等，重在健脾和胃，其性不滯不膩，蓋胃主受納，腐熟五谷，脾主運(yùn)化水谷精微，是以和胃以促進(jìn)食欲，健脾以增強(qiáng)脾氣運(yùn)化的能力，脾胃之氣旺，則水谷精微可以奉養(yǎng)臟腑以及四肢百骸。張景岳說：“欲察病者，必須先察胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，庶可無慮?！惫蕦∑⒑臀钢蝿t，尚要貫穿治療的全過程，否則胃氣敗壞，脾氣不運(yùn)，預(yù)后堪虞。本案在二診時方中加丹參、當(dāng)歸，李老認(rèn)為慢性肝炎如肝功能持續(xù)損害，應(yīng)警惕其有向癥臌轉(zhuǎn)化的可能，為了阻斷其病情進(jìn)展，因此，無論其有無瘀血征象，都應(yīng)在辨證治療的方藥中，酌加活血化瘀之劑，因活血化瘀療法能抗肝纖維化，且丹參、當(dāng)歸有保護(hù)肝細(xì)胞及促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用，從而可以設(shè)想益氣健脾及活血化瘀之劑有助于慢性肝炎病理學(xué)的改變。

李老還指出，乙型肝炎至慢性階段，濕熱雖化，脾胃之氣已傷，其中陽氣虛者較多見，但臨床也可見陰虛者，此時滋養(yǎng)脾胃之陰乃當(dāng)務(wù)之急，切忌溫燥、苦寒、滋膩之品，蓋溫燥多助火劫津，苦寒易損胃氣，滋膩又有呆滯之嫌。葉天士“益胃湯”可作為首選，本方屬甘涼濡潤之劑，可促胃氣充沛，加淮山藥、扁豆、雞內(nèi)金等，以運(yùn)脾助化；配合山萸肉、生地，意在滋腎育陰。如患者陰虧已久，單以養(yǎng)胃運(yùn)脾之劑恐難奏效，因而又治其本源，蓋腎藏元陰元陽，補(bǔ)腎滋陰，有助于脾胃之陰恢復(fù)。