腫瘤放射治療學(xué)專業(yè)發(fā)展趨勢及設(shè)想

王雅棣

放射治療(放療)是治療惡性腫瘤的手段之一，被稱之為放射腫瘤學(xué)，它與外科腫瘤學(xué)、內(nèi)科腫瘤學(xué)組成了腫瘤的主要治療手段。自上世紀(jì)50年代制造了60鈷治療機(jī)后，放療形成了獨(dú)立的學(xué)科，尤其是近10余年，開展了三維適形(three dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)、調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)、影像引導(dǎo)的放療(IGRT)、立體定向放療技術(shù)(stereotactic radiotherapy)，使放療有了飛躍的發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，65%～75%的腫瘤患者在治療的過程中接受過放療?？梢姡暖煹膽?yīng)用范圍越來越廣，在腫瘤治療中的地位愈發(fā)突顯。現(xiàn)就國內(nèi)外放療在不同部位腫瘤治療中的作用和地位綜述如下。

1 國內(nèi)外腫瘤放療專業(yè)新進(jìn)展

1.1 頭頸部腫瘤

1.1.1 鼻咽癌:鼻咽癌98%為低分化鱗癌，惡性度高，易轉(zhuǎn)移，自然生存期不足10個(gè)月。放療是鼻咽癌唯一的治愈手段。過去常規(guī)放療的5年生存率雖達(dá)到了50%左右，但伴有明顯的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。20世紀(jì)90年代始，3DCRT尤其是IMRT技術(shù)的發(fā)展，使療效有了進(jìn)一步的提高，5年生存率為83．3%～92．4%［1］，且放療常見的如口干、皮膚纖維化、張口困難等并發(fā)癥明顯減少。近幾年，螺旋斷層及自適應(yīng)放療技術(shù)較靜態(tài)IMRT計(jì)劃進(jìn)一步提高腫瘤劑量，同時(shí)降低周圍正常組織受量。對于局部晚期鼻咽癌(Ⅲ～Ⅳ期)同步放化療優(yōu)于單純放療［2］，但同步放化療后的輔助化療并不能改善患者預(yù)后，而且增加了毒副反應(yīng)［3-4］。研究顯示，加速超分割放療同常規(guī)分割放療相比，能提高患者的5年局部控制率及總生存率，但加速超分割的急性黏膜損傷及體重下降的發(fā)生率要高于常規(guī)分割［5］。

1.1.2 口咽癌:早期口咽癌(T1～2，N0～1)可以采用手術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃，或者放療，而對于切緣陽性或淋巴結(jié)包膜外受侵的患者需要術(shù)后輔助放療(化療)。局部進(jìn)展期口咽癌(T3～4a，N0～1)的治療包括同步放化療、手術(shù)+術(shù)后放療、誘導(dǎo)化療后采用放療或放化療等治療手段。超分割或加速分割同常規(guī)分割比較，能提高患者總生存率及局部控制率，同期加量比常規(guī)分割和加速分割更能提高局部控制率［6］。

1.1.3 下咽癌:早期的I/II(T1、T2，N0)下咽癌，因放療療效與手術(shù)治療相近，且可以有效地保留喉功能，故推薦放療。對于中晚期下咽癌治療的焦點(diǎn)問題主要是喉功能的保留，在經(jīng)過選擇的T2和T3病例，如果有把握可采取部分喉手術(shù)(開放或激光)，輔以術(shù)后放療。術(shù)前對T3、T4下咽癌患者行誘導(dǎo)放療后再行手術(shù)治療，可以提高患者的喉功能保留率。同時(shí)還可以增加梨狀窩癌保留喉功能手術(shù)后的局部控制率及5年生存率。

1.1.4 喉癌:對早期喉癌 I/II(T1、T2，N0)放療能很好地保留喉功能，因此推薦首選放療。對于可手術(shù)切除的、進(jìn)展期聲門上或聲門型癌采用放療和手術(shù)聯(lián)合的方式，在喉功能保留率約50%的前提下，T3喉癌局部控制率達(dá)到65%，T4接近50%。NCCN(2013)推薦局部晚期可切除聲門癌、聲門上癌，要求全喉切除+術(shù)后同期放化療的綜合治療手段，單純根治性放療適用于不能耐受化療或拒絕化療者。RTOG的初步研究結(jié)果顯示，加速分割同常規(guī)分割相比，未提高患者的生存率［7］。

1.2 胸部腫瘤

1.2.1 食管癌:近年來三維適形和調(diào)強(qiáng)技術(shù)的應(yīng)用，使得腫瘤靶體積能夠較常規(guī)放療達(dá)到更為理想的處方劑量，食管癌的放療療效也提高到20%～30%，但放療后失敗的主要原因仍是局部復(fù)發(fā)。3DCRT或IMTR技術(shù)對Ⅱ和Ⅲ期胸段食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放療可明顯降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率［8］。食管癌術(shù)前放化療可降低局部復(fù)發(fā)率，提高5年總生存率［9-10］。術(shù)前新輔助放化療無論對于食管鱗癌還是腺癌患者均獲益［11］，而術(shù)后放療未能改善食管癌患者的預(yù)后，但能夠提高Ⅲ期或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率。加速超分割或后程加速超分割放療療效明顯優(yōu)于常規(guī)分割放療［12］。

1.2.2 肺癌:在過去的20多年里，非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的5年生存率在15%左右。絕大多數(shù)的患者需要接受包括放療在內(nèi)的綜合治療。圖像引導(dǎo)的放療技術(shù)(IGRT)結(jié)合高劑量的放療，可以明顯提高肺癌的臨床療效。立體定向放療(stereotactic body radiotherapy，SBRT)是繼手術(shù)之后的另一種根治性治療手段。對于早期可手術(shù)的NSCLC，BED≥100 Gy的SBRT療效可與手術(shù)相媲美，Ia期5年生存率可達(dá)72%，Ib期亦可達(dá)62%［13］。在臨床Ⅲ期NSCLC中，80%的病例因不能手術(shù)而需要行放療或放療+化療綜合治療。對可手術(shù)切除的Ⅲ期患者，放療仍然作為術(shù)后治療的指征，而局部晚期NSCLC患者，同步放化療療效優(yōu)于序貫放化療，薈萃分析顯示:同步放化療可提高局部晚期NSCLC患者的局部控制率及 3、5 年生存率［14］。

1.2.3 乳腺癌:隨著人們對于美容要求的提高，保乳術(shù)開展越來越多。保乳手術(shù)加術(shù)后放療的局部復(fù)發(fā)率和總生存率與改良根治術(shù)相當(dāng)，目前保乳術(shù)后加全乳腺放療已成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段［15］。近年來縮小照射范圍、縮短總療程的加速部分乳腺照射(APBI)作為保乳術(shù)后全乳腺放療的替代治療方法，得到了越來越廣泛的認(rèn)同［16］。改良根治術(shù)后輔助性放療:目前一致認(rèn)為對于腋窩淋巴結(jié)4個(gè)陽性，或1～3個(gè)腋窩淋巴結(jié)陽性但腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底者或T3期的患者，應(yīng)當(dāng)行根治術(shù)后放療，而對于腋窩淋巴結(jié)1～3個(gè)陽性、T1～2期的早期患者，是否應(yīng)當(dāng)行術(shù)后放療，尚有爭議。最近，越來越多的證據(jù)顯示早期患者改良根治術(shù)后行放療也可以獲益［17-18］。

1.3 腹部腫瘤 位于腹部的腫瘤因受毗鄰器官及呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，常規(guī)的放療技術(shù)不能對此部位的腫瘤進(jìn)行根治性的放療。近幾年隨著放射物理技術(shù)、設(shè)備的發(fā)展，尤其是IGRT影像追蹤技術(shù)的應(yīng)用，使得這一部位的腫瘤放療應(yīng)用逐漸增多。

1.3.1 胃癌:手術(shù)依然是胃癌的主要根治手段，但是，局部進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后，局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為40%～50%。對于可手術(shù)切除的胃癌，輔助放療可提高患者的5年總生存率及無病生存率，尤其是術(shù)前放療［19-20］。術(shù)前單純放療還是同步放化療，都可以提高R0切除率，達(dá)到提高局部控制率和長期生存率的療效［21］。對于伴有高危不良預(yù)后因素、胃癌術(shù)中D2淋巴結(jié)清掃不徹底或淋巴結(jié)檢出較少的情況下，進(jìn)行術(shù)后同步放化療可以提高局部和長期療效。局部進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后同期放化療同單純化療相比，可提高局部控制率及生存率［22］。

1.3.2 肝癌:近年來隨著精確放療技術(shù)的發(fā)展，可以對腫瘤給予較高的劑量，療效也有了明顯的提高，使得放療由過去的姑息治療方法成為一種可根治肝癌的療法。Seong等［23］研究提示，給予生物等效劑量為53．1 Gy可提高2年生存率。放療聯(lián)合介入治療是治療肝癌的常用方法。Meng等［24］研究顯示，肝動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞化療(TACE)聯(lián)合放療較單獨(dú)進(jìn)行TACE治療能明顯提高生存率。

1.3.3 胰腺癌:一直以來，手術(shù)被認(rèn)為是胰腺癌的唯一根治手段，但5年生存率也只有不足20%。對于不可切除的晚期胰腺癌，同步放化療效果顯著優(yōu)于單純放療和單純化療［25］。對于不能手術(shù)切除的胰腺癌患者，術(shù)前放化療可以提高局部控制率，并增加可手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，術(shù)后放化療可提高總生存率［26-27］。有研究顯示，對于同步放化療，放療總劑量為 50 Gy，同步每周 2次吉西他濱的劑量≤70 mg/m2能更好地提高無復(fù)發(fā)生存率和總生存率［28］。

1.4 盆腔腫瘤

1.4.1 宮頸癌:手術(shù)和放化療可以治愈80%的臨床Ⅰ、Ⅱ期和60%的Ⅲ期患者。NCCN(2013)宮頸癌診療指南推薦:早期宮頸癌可以選擇手術(shù)或放療，Ia、Ib1和部分IIA1期患者可以行單純手術(shù)治療，Ib2至IVa期患者應(yīng)給予同步放化療，與單獨(dú)放療相比可以降低30%～50%的風(fēng)險(xiǎn);非手術(shù)患者均可行45～50 Gy外照射加腔內(nèi)放療，總量達(dá)80～85 Gy，未切除或不能切除的陽性淋巴結(jié)再推量10～15 Gy。為了保護(hù)＜45歲宮頸鱗癌患者卵巢功能，放療前可以通過卵巢懸吊避開照射［29］。對于腫瘤直徑＜5 cm的局部晚期宮頸癌，術(shù)前同步放化療聯(lián)合根治性子宮切除術(shù)同單純放療聯(lián)合根治性子宮切除術(shù)相比，顯著提高了患者的無進(jìn)展生存率及總生存率［30］。Song等［31］研究了 Ib～ IIa期宮頸癌，術(shù)后同步放化療明顯降低了局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。螺旋斷層放療(HT)與常規(guī)IMRT相比，靶區(qū)適形度和均勻性更好［32］。但是，由于宮頸癌患者很難保證分次治療時(shí)膀胱充盈的一致性，靶區(qū)的變形往往也比較大［33］，通過圖像引導(dǎo)可以評判治療過程中的腫瘤大小、形態(tài)及位置變化，從而指導(dǎo)后續(xù)分次治療方案的設(shè)計(jì)。

1.4.2 前列腺癌:放療已成為前列腺癌的根治性治療手段之一。從局限低、中、高危到盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前列腺癌，放療均被廣泛應(yīng)用。Kuban 等［34］、Eade 等［35］研究均顯示，照射劑量加大，可提高局部控制率，降低生化或臨床失敗率。如今，螺旋旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)(TOMO)、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)(VMAT)等新型IMRT應(yīng)用于臨床，可進(jìn)一步降低直腸壁、陰莖球、膀胱等正常器官受量。Tomita等［36］應(yīng)用TOMO的短期隨訪結(jié)果顯示患者的3年無復(fù)發(fā)生存率高達(dá)99．4%，并且未發(fā)生3級或以上急性胃腸道、泌尿系損傷。Pasquier等［37］報(bào)道正常器官 VMAT與TOMO受量大致相似，TOMO靶區(qū)均勻性較好，但VMAT劑量率較高，可明顯縮短治療時(shí)間。

1.4.3 直腸癌:直腸癌術(shù)前新輔助放療可減少瘤床種植，增加保存括約肌功能的概率，降低分期，提高切除率，而且由于有較多的氧合細(xì)胞，放射敏感性較高，急性毒性反應(yīng)較少，小腸照射劑量小，可手術(shù)切除，直腸癌術(shù)前放化療可降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)，提高保肛率［38］;局部晚期(不可手術(shù)切除)直腸癌的術(shù)前放化療可降低分期，提高切除率，取得滿意的長期療效［39］。Meta分析顯示 T1、T2、T3期患者的 5年局部復(fù)發(fā)率從單純手術(shù)治療的22．2%降低到術(shù)前放療的12．5%。術(shù)后放療的優(yōu)點(diǎn)在于有準(zhǔn)確的病理分期，避免了T1～2N0M0期患者的不必要照射，術(shù)前同步放化療較術(shù)后同步放化療有更高的局部控制率。Roh等［40］研究顯示術(shù)前同步放化療明顯提高無病生存率，且有提高遠(yuǎn)期生存率的趨勢。Han等［41］報(bào)道Ⅰ期低位直腸癌低危患者可考慮行單純局部切除術(shù)，高危患者(腫瘤低分化、病變長度＞2．5 cm、切緣不凈、周徑比 ＞30%及pT2)建議首選根治術(shù)，已行局部切除術(shù)的高?；颊邞?yīng)行進(jìn)一步的放化療。

2 軍隊(duì)腫瘤放療專業(yè)的發(fā)展

近幾年來，我軍放療設(shè)備不斷更新，一批世界尖端的治療系統(tǒng)率先在國內(nèi)應(yīng)用，螺旋斷層放療系統(tǒng)，裝機(jī)總數(shù)占全國的一半以上。解放軍總醫(yī)院安裝了國內(nèi)第一臺(tái)TOMO，馬林教授等對螺旋斷層放療的劑量學(xué)特點(diǎn)及其在鼻咽癌、前列腺癌、宮頸癌、胸段食管癌等腫瘤治療中的應(yīng)用做了廣泛而深入的研究。解放軍302醫(yī)院李玉教授也在國內(nèi)首次開展了第四代Cyber knife治療系統(tǒng)的應(yīng)用與研究，尤其是在肝癌放療方面做了大量卓有成效的工作。Cyber knife治療系統(tǒng)也先后在解放軍302醫(yī)院、解放軍307醫(yī)院、海軍總醫(yī)院裝機(jī)使用。這不僅保障了我軍放療技術(shù)整體始終處于國內(nèi)領(lǐng)先水平，而且在某些方面還形成了特色。北京軍區(qū)總醫(yī)院也于2012年安裝了TOMO治療機(jī)，投入臨床治療，并結(jié)合完善的物理設(shè)備進(jìn)行前沿的臨床研究，下一步還將繼續(xù)開展動(dòng)態(tài)個(gè)體化治療計(jì)劃研究等。

3 軍隊(duì)腫瘤放療專業(yè)的發(fā)展設(shè)想

北京軍區(qū)在全軍是成立放療專業(yè)委員會(huì)最晚的單位，除北京軍區(qū)總醫(yī)院和解放軍白求恩國際和平醫(yī)院具有一定規(guī)模外，其他單位無論是放療科的設(shè)備、還是人員的數(shù)量、資質(zhì)還相對不齊全，針對此現(xiàn)狀，本專業(yè)發(fā)展應(yīng)分層次進(jìn)行:①北京軍區(qū)總醫(yī)院、解放軍白求恩國際和平醫(yī)院屬教學(xué)醫(yī)院，且設(shè)備齊全，應(yīng)進(jìn)行前沿的基礎(chǔ)和臨床研究，多學(xué)科合作，廣泛進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，開展同步放化療及一些多中心的合作研究項(xiàng)目，應(yīng)充分利用現(xiàn)有的尖端設(shè)備，開展國內(nèi)、國外領(lǐng)先的臨床研究和治療工作，力爭在3～5年內(nèi)躋身全軍乃至全國先進(jìn)行列。②在區(qū)內(nèi)組織學(xué)術(shù)會(huì)議和學(xué)習(xí)班，明確腫瘤的治療適應(yīng)證，逐步提高從業(yè)人員的專業(yè)水平。③規(guī)范伽馬刀治療。通過強(qiáng)制和組織人員培訓(xùn)，加強(qiáng)幫帶等多種渠道，使治療規(guī)范化、嚴(yán)格化。④逐步完善和更新放療設(shè)備，全方位的培訓(xùn)人員是工作的重點(diǎn)，努力使我軍的放療事業(yè)不斷發(fā)展。

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